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Buenos Aires,
de 2017
SEÑORES
SAEGRE
PRESENTE
De mi consideración:
El que suscribe ……………………………………………………………………..
en mi carácter de titular de la tarjeta VISA N° ……………………………………
autorizo por la presente a que el pago correspondiente a cuota societaria del año
………………………………………………………………….................................
sea debitado de mi tarjeta VISA citada precedentemente en ….. (cantidad) cuotas
iguales y consecutivas de $ ………… desde ……………hasta…………..de 2017.
Dejo especialmente establecido que podrá dar por cumplimentada la presente
autorización mediante la sola declaración fehacientemente comunicada, sin
prejuicio, por tal, de los importes que pudieran corresponderme en función de
servicios ya recibidos con anterioridad.
Asimismo faculto a la Sociedad Argentina de Endocrinología Ginecológica y Reproductiva a presentar
esta autorización en Visa a efectos de cumplimentar con la misma.
Saludo a Ustedes atentamente,
...........................................................
Firma
Aclaración de firma: …………………………….....................................................
Documento de Identidad y Nº: ………………………...............................................
Venc. de la tarjeta: …………………………..............................................................