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Demencias
Dr. Mendelewicz
Transcripción por Fernando Jiménez
La demencia es un síndrome que se caracteriza por una pérdida de las funciones mentales superiores, es un proceso
crónico, progresivo e irreversible. Además, es necesario que ese déficit afecte la vida diaria del paciente. Son
importantes porque son sumamente frecuentes, y lo serán más conforme envejezca más la población ya que es una
enfermedad cuya prevalencia está estrictamente asociada a la edad. Además es importante, porque es muy exigente
para la familia y la seguridad.
Funciones que se evalúan en el examen mental
Se evalúan a través del Mini-Mental, un método estandarizado. Siempre que se aplique, debe explicarse al paciente, que
aunque las preguntas parezcan tontas, son necesarias para una evaluación completa. Aunque no se evalúan todas en
este test, y no en la clase no se mencionaron todas. Al final de esta transcripción pueden encontrar el MMSE, y cómo
calificarlo.
Orientación. Marca cierta gravedad. Los pacientes con demencias primero se desorientan en tiempo, luego en espacio y
luego en persona, y de ello se asume la gravedad.
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Tiempo Se levanta a las 2am a desayunar. Dice que la empleada lo tiene muerto de hambre y acaba de
terminar de comer. Por otra parte, cuando se evalúa se debe tomar en cuenta el contexto; porque en lugares
poco iluminados por el sol, como la UCI, el paciente se va a desorientar.
Espacio No sabe dónde está.
Persona No sabe quién es, ni cómo se llama.
Lenguaje. Se espera que el lenguaje se coherente, lógico y fluido. Se explora espontáneamente. Si se quiere explorar el
cerebelo, se puede evaluar con frases en las que se repitan sonidos como: “rápido corren los carros del ferrocarril” o
“tres tristes tigres comen trigo en el trigal”.
Cálculo. Es importante tomar en cuenta la escolaridad. Se pregunta al paciente cosas sencillas como restar de 3 en 3. O
que con el precio del pasaje del bus o alguna cosa cotidiana, haga cálculos sencillos. Se le pregunta al familiar si el
paciente ha tenido problema con el manejo de dinero (Ej. le dan mal el vuelto), etc.
Abstracción. Preguntar por “dichos” o refranes, y es necesario que se evalúen en el mismo idioma del paciente o en su
mismo contexto (nacionalidad). Tambien se puede poner al paciente a comparar entre dos cosas (ej: ¿Qué tienen en
común un pájaro y un avión?).
Memoria. Se divide en inmediata, intermedia y remota.
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La inmediata se explora señalando al paciente 5 objetos, las cuales se tiene que aprender. No es necesario que
no estén relacionados. Es mejor usar cosas del ambiente, o que sean familiares para el paciente. Puede ser
necesario repetírselo, antes que las mencione. Se le pide al paciente que las repita inmediatamente, y luego a
los 5 minutos.
La memoria intermedia es de alrededor de varias horas a días atrás; se le puede preguntar al paciente qué
desayuno, o cómo quedo el partido del domingo.
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Al evaluar la memoria remota, se necesita tener una persona que pueda corroborar que lo que está diciendo el
paciente es verdad. Generalmente se les pregunta el nombre de sus padres, el día del matrimonio, o el lugar
dónde se casó.
Pensamiento. Se puede tener lógico, ilógico, coherente, fuga de ideas, asociación laxa de ideas, esto esta mas
relacionado con la esquizofrenia
Juicio. Se expone al paciente ante una circunstancia real y creíble, y se le pregunta qué haría él en ese caso. Es de las
primeras cosas que se pierden cuando se padece de una demencia, así que es muy sensible. Por ejemplo, se le puede
proponer al paciente que hay una carta en el piso al lado del buzón, se le pregunta qué haría.
Consciencia de enfermedad (insight). En demencia los pacientes tienen muy poco insight, y no mejora conforme pasa el
tiempo.
Diagnósticos diferenciales
Las funciones mentales superiores se alteran en la demencia de forma global. Lo más común que se afecta al inicio es el
juicio; pero lo primero que los pacientes y los familiares notan, son los problemas de la memoria, luego alteraciones en
el juicio, luego el cálculo, etc. Aunque es bueno tomar en cuenta que no todo trastorno de la memoria traduce
demencia, ya que es una función que se deteriora normalmente con el paso de los años. Finalmente, la demencia es un
síndrome, y si es posible debe definirse la causa de fondo. Así que es bueno tomar en cuenta que la más común es la
demencia de Alzheimer, seguida de la demencia vascular. Entre las dos representan más del 80% de los casos.
Podemos sospechar de una demencia de Alzheimer, cuando los trastornos cognoscitivos son de una evolución
progresiva y lenta (de años), tiene antecedentes heredofamiliares, y todos los exámenes que se sugieren están normales
(sugerencias más adelante). En todo caso, lo preferible es la detección temprana, así que es recomendable analizar a
profundidad cualquier trastorno conductual que familiares o el mismo paciente haya notado. No se deben ignorar las
alertas, incluso actitudes extrañas, como un señor más celoso de lo normal, por ejemplo. También es importantísimo,
nunca obviar el estado general del paciente diagnosticado, una evolución acelerada puede señalar infecciones.
¿Por qué es importante descartar otras patologías con exámenes de laboratorio? La mayoría de las demencias no tienen
tratamiento, como la de Alzheimer. Es por esto que se indican las “baterías” de exámenes, en la búsqueda de las
pseudodemencias. Las cuales son procesos que semejan a una demencia, pero son tratables
Aunque no relacionado, especialmente en adultos mayores, debe preguntarse por historia de trauma por caídas.
Generalmente detrás de las caídas, la causa son medicamentos que causan hipotensión o hipoglicemia. Siempre se debe
recomendar a los adultos mayores o a sus familiares, que adapten el hogar para evitar caídas.
La demencia vascular generalmente sucede en pacientes que padecen hipertensión arterial, que lo que tienen son
múltiples “mini infartos”, que se van haciendo a lo largo de mucho tiempo, que no son sintomáticos, hasta que de
pronto el cerebro ya no puede compensar. El paciente comienza a manifestar una demencia. No debe ser confundida
con los accidentes cerebro-vasculares. Las demencias vasculares van poco a poco evolucionando, hasta que se
comienzan a notar problemas con cosas que antes hacía sin ningún problema (abrocharse los botones de la camisa).
Puede haber apraxias del lenguaje, apraxias del vestido, apraxias de la marcha.
Algunos ejemplos de pseudodemencias son:
1. Demencia asociada al alcoholismo. Por el factor nutricional, y la posibilidad de trauma por caída.
2. Demencia de Parkinson. En un paciente con antecedente de Parkinson, que manifiesta una demencia como la
de Alzheimer.
3. Deficiencia de vitaminas. La deficiencia de tiamina (Wernicke-Korsakoff) o B12. También la pelagra (deficiencia
de B3), la triada de las 3 D´s: Demencia, Diarrea y Dermatitis.
4. Hipotiroidismo.
5. Encefalopatía asociada a enfermedades renales. También llamada urémica, por insuficiencia renal.
6. Encefalopatía hepática. Por hepatitis, por cirrosis hepática, etc.
7. Meningitis crónicas. Aunque es raro.
8. Encefalopatía espongiforme. Se acompaña de mioclonías (contracciones involuntarias en forma de sacudida; se
pueden evocar asustando al paciente). Es también una de las razones más importantes por las cuales siempre
debemos protegernos con guantes.
9. Epilepsia.
10. Hidrocefalia normotensiva.
11. Neoplasia. Metástasis o tumores primarios de cerebro.
12. Hematoma subdural. Pueden manifestarse como un cuadro demencial. Aunque siempre precedido de cefalea.
13. Encefalopatía límbica. Que está asociada a manifestaciones psiquiátricas.
14. Drogas.
15. Demencia por diálisis.
16. Esquizofrenia.
Exámenes de laboratorio
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Glicemia. No nos ayuda mucho, a menos que se trate de una hipoglicemia o un debut diabético. No se debe
olvidar la posibilidad de una hiperglicemia hiperosmolar.
Hemograma. Se puede encontrar una anemia, que podría ser consecuencia de un déficit de vitamina B12, que
puede provocar una demencia.
Leucograma. Importante en infecciones por VIH (pancitopenia severa) o ante la sospecha de una meningitis.
Electrolitos. Nos interesa el sodio y potasio, especialmente. Pero difícilmente están asociados a trastornos de
larga evolución. Siempre se debe descartar una enfermedad renal, o que se trata de un efecto adverso de un
medicamento.
EGO y urocultivo.
Tóxicos en orina. Se trata de personas jóvenes, usualmente. De hecho, se manifiesta más como un delirio. Se
diferencia de la demencia, por ser un cuadro agudo, fluctuante y con una alteración psicomotriz (muy agitado).
La causa más frecuente de delirio en jóvenes es el consumo de drogas, en los adultos mayores se debe descartar
una infección, principalmente de orina.
Serología por VIH. Porque se puede asociar con encefalopatía viral por el virus, que se presenta en un cuadro
agudo, cuando el paciente no sabe que está infectado.
Placa de tórax.
Pruebas de función hepática. En este caso, debe descartarse la encefalopatía hepática. La cual se puede evaluar
por trastornos del sueño, una inversión sueño vigilia, que es muy sensible. Además se puede ver asterixis.
Pruebas de función tiroidea. El hipotiroidismo puede simular una demencia.
Pruebas de función renal.
VDRL.
Punción lumbar.
TAC. Se puede encontrar una hidrocefalia normotensiva, que se puede sospechar inicialmente por la triada de
Hakim-Adams: ataxia, trastornos de esfínteres y demencia. En el TAC se encontrarían ventrículos dilatados.
Podríamos tratarlo sacando unos 20cc de LCR. También se debe buscar microinfartos (demencia vascular), y
hematomas (de larga evolución, puede similar una demencia).