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Cáncer de cérvix
Capítulo 36, Novak de Ginecología. Páginas 1304-1340.
Resumen por Fernando Jiménez
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El agente causal del cáncer de cuello uterino es el VPH. Tanto del adenocarcinoma como del escamoso.
El cáncer de cérvix se estadifica clínicamente; sin embargo, son útiles otras técnicas de imagen para individualizar el
tratamiento.
En general, estadios precoces (I-IIA) pueden tratarse con cirugía radical o radioterapia. El mejor tratamiento para los
estadios avanzados (IIB-IV) es la quimioterapia.
En cuanto al cáncer de vagina, es una enfermedad rara, que puede ser tratado con radioterapia en la mayoría de los casos.
Tiene muchas similitudes con el cáncer de cérvix, como el perfil epidemiológico y los factores de riesgo.
Es la tercera neoplasia más frecuente en Estados Unidos, después del cáncer de cuerpo uterino y del ovario. Ya que se trata de una
enfermedad prevenible, es imperativo que los servicios de salud que traten a las mujeres estén familiarizados con las técnicas de
cribado.
Cáncer de cuello uterino
Epidemiología y factores de riesgo
Se considera una enfermedad prevenible por su largo estadio preinvasivo. La probabilidad a lo largo de la vida de desarrollarlo es de
1 por cada 128, en Estados Unidos. Donde el un 30% de éstas mujeres no se habrán realizado una citología con Pap. En los países en
vías de desarrollo, este porcentaje se aproxima al 60%. En Estados Unidos el cáncer de cérvix tiene una distribución bimodal, en
cuanto a la edad. Se presenta principalmente entre los 35 y 39 años; también hay otro pico de incidencia entre los 60 y los 64 años.
Los factores de riesgo, aunque muchos, los principales son: el inicio de las relaciones sexuales tempranamente (antes de los 16),
múltiples compañeros sexuales, el tabaquismo, la raza, la multiparidad, el nivel socioeconómico bajo y la inmunosupresión.
En la actualidad se ha demostrado que el agente causal del desarrollo de este cáncer es el VPH, y que el HHV y Chlamydia
trachomatis probablemente actúan como cofactores. Además el VIH también puede actuar como cofactor, por la inmunosupresión
que media. La infección por VPH se ha detectado en el 99% de las pacientes que tienen el cáncer en su variedad escamosa. Hay 14
subtipos de VPH de alto riesgo, y dos de estos, el 16 y el 18, se encuentran hasta en el 62% de los casos de cáncer.
Hoy hay disponibles dos vacunas anti-VPH aprobadas por la FDA, la bivalente (contra el 16 y el 18) y la tetravalente. Después de 3
años, se comprobó que la eficacia de la tetravalente es del 99% para prevenir la neoplasia intraepitelial cervical de grados 2 y 3
causada por los subtipos 16 y 18. Sin embargo, incluso las mujeres vacunadas deben seguir el régimen de citologías con Pap. La
razón es que hay otros subtipos de alto riesgo, además del 16 y el 18.
Estudio diagnóstico
El síntoma más frecuente en las pacientes con cáncer de cuello uterino es la hemorragia vaginal. Con frecuencia es el sangrado
poscoital, aunque también se presenta como uno irregular o posmenopáusico. Incluso a veces las pacientes pueden debutar con una
secreción maloliente, pérdida de peso o uropatía obstructiva. En el caso de las asintomáticas, se detecta mediante el cribaje (Pap).
Sin embargo, el porcentaje de falsos negativos es del 50%, así que no debe confiar en resultados negativos.
A toda mujer en la que se sospeche, debe hacerse un examen físico ginecológico, incluyendo la revisión de ganglios
supraclaviculares, axilares e inguinofemorales. También debe inspeccionarse los fondos de saco vaginales. Debe realizarse también
una exploración rectal, para determinar la extensión parametrial (si hay una ndularidad más allá del cuello) y el tamaño del cérvix si
los fondos de saco están obliterados. Ante cambios neoplásicos obvios, una biopsia será suficiente para establecer el diagnóstico. Sin
enfermedad evidente está justificado el legrado endocervical y la colposcopia con biopsias. Si esto último no establece el
diagnóstico, está justificada la conización cervical
Hallazgos colposcópicos con la invasión
Los hallazgos colposcópicos que sugieren invasión son:
1. Vasos sanguíneos anómalos. Pueden encontrarse en bucle, ramificados o reticulares. En bucle son los más frecuentes, y
surgen de los vasos punteados o en mosaico, presentes en una CIN (Neoplasia Cervical Intraepitelial). Los vasos punteados
sobresalen del epitelio punteado de forma errática produciendo patrones en bucle, espirales y en forma de J, característicos
de la invasión. En ocasiones se presentan ramificaciones anómalas, caracterizadas por ángulos obtusos en la división de los
vasos, o calibres mayores luego de la división; además de giros bruscos, dilataciones y estrecheces. En estas áreas no hay
epitelio de superficie, generando unos bordes irregulares y friables.
2. Contorno irregular con pérdida del epitelio de superficie. El epitelio de superficie se ulcera y las células pierden su cohesión
intercelular secundaria a la pérdida de los desmosomas. Debe tenerse cuidado, porque este hallazgo puede confundirse con
un crecimiento papilar benigno del cuello uterino por VPH.
3. Cambios en la coloración. El color puede cambiar como consecuencia del incremento de vascularización, necrosis epitelial
superficial, y en algunas ocasiones por la producción de queratina. Se volverá amarillento-anarajando, y no el rosáceo del
epitelio sano o el rojo del epitelio endocervical.
Además, las biopsias dirigidas permitirían el diagnóstico de invasión franca, y evitarán la conización, dando inicio al tratamiento sin
más demora. Si una muestra revela una invasión mayor a 3mm o dos focos separados por 7mm al menos, es un carcinoma cervical
invasivo, y debe dar tratamiento inmediato mediante cirugía radical o radioterapia.
En el caso de los adenocarcinomas, estos no tienen apariencia colposcópica específica.
Aspecto histológico de la lesión
Para valorar de forma correcta la profundidad y la extensión lineal de la lesión, será necesario realizar una conización cercal cuando
se sospeche una microinvasión. Que en una etapa precoz se caracteriza por la protrusión de las células malignas, desde la unión
estroma-epitelial. La lesión invasiva precoz forma unas lengüetas de un volumen imposible de medir, y que se clasifica como estadio
IA1 de FIGO (Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia).
Con el aumento de la invasión aparecerán lesiones en múltiples localizaciones y el crecimiento podrá medirse en profundidad y
extensión. La profundidad de la invasión debe medirse con un micrómetro desde a base del epitelio hasta el punto de invasión más
profundo; esto representa un elemento importante para el pronóstico importante de la aparición de metástasis en ganglios
linfáticos pélvicos y de recurrencia del tumor. De hecho, pacientes cuyas lesiones invaden entre 3-5mm tienen ganglios pélvicos
positivos por metástasis en un 3-8% de los casos.
Estadificación
El cáncer de cuello uterino es una enfermedad con estadificación clínica. El sistema de la FIGO es el que se usa en la actualidad de
forma convencional. Tratándose de una clasificación clínica, cuando haya dudas sobre el estadio que debe asignarse, debe asignarse
el más precoz. La estadificación se basa en la creencia de que el cáncer de cuello uterino es una enfermedad local hasta las fases más
tardías de su evolución. Su precisión es limitada. Cuando se haga necesaria, la exploración quirúrgica es el mejor método para
determinar la presencia de enfermedad metastásica.
Otra recomendación es que una vez establecido un estadio, no debe cambiarse durante el tratamiento, o hallazgos posteriores. La
sobre estimación del estadio de una paciente durante el tratamiento produce una percepción errónea de la mejoría. No debe
tomarse en cuenta estudios de imágenes, porque generalmente tienen menor sensibilidad y mayor índice de falsos negativos. Sin
embargo, la RM es útil para evaluar el tamaño del tumor, la metástasis a ganglios linfáticos y la extensión local. Además, se utiliza el
PET para detectar enfermedad metastásica; no obstante, pierde sensibilidad en tumores de menos de 1cm. Respecto a los hallazgos
positivos en estudios de imágenes, debe considerarse el estudio por PAAF.
Anatomía patológica
Carcinoma escamoso
Es la variedad más frecuente de cáncer de cuello uterino invasivo. Las variantes histológicas de este cáncer son el de células grandes
queratinizantes, el de células grandes no queratinizantes y el de células pequeñas. Los primeros se caracterizan por la presencia de
perlas de queratina al corte. Los no queratinizantes, muestran una queratinización individual, pero sin formar perlas. Por su parte, el
de células pequeñas incluye los carcinomas escamosos poco diferenciados y los carcinomas anaplásicos; que deben diferenciarse
siempre que se pueda. Es importante porque los anaplásicos son mucho más agresivos que los escamosos poco diferenciados. Por
otra parte, los tumores de células grandes tienen mejor pronóstico que los de células pequeñas.
Otras variantes del carcinoma escamoso, menos frecuentes, son el carcinoma verrugoso y carcinoma papilar (transicional). El
verrugoso puede confundirse con un condiloma acuminado gigante, que es invasivo y rara vez metastatiza. El papilar se parece al
carcinoma transicional de vejiga, se comporta como un escamoso tradicional, aunque recurre con más frecuencia.
Adenocarcinoma
Es una enfermedad cuyo número de casos nuevos viene en aumento. Es característico de mujeres jóvenes, sobre todo en los grupos
con menor incidencia de carcinoma escamoso. Este incremento proporcional a la disminución del escamoso responde al éxito del
cribado, un mayor uso de anticonceptivos y una mayor exposición al VPH.
Se cree que el adenocarcinoma in situ es el precursor del adenocarcinoma invasivo, de hecho no es sorprendente que coexistan.
Además, en el 30-50% también se acompaña de un carcinoma escamoso. Si coexiste, el adenocarcinoma generalmente tiene una
localización más alta en el canal endocervical. Así que puede haber adenocarcinoma puro, mixto o acompañado de variedad
escamosa. En los tumores bien diferenciados hay células cilíndricas altas que recubren las glándulas y las estructuras papilares bien
formadas, mientras que en las neoplasias poco diferenciadas las células pleomórficas tienden a formar nidos irregulares y láminas
sólidas.
En las mujeres que hayan completado su deseo reproductivo, la histerectomía es el tratamiento estándar. Si no, puede optarse por
una conización y vigilancia. El deseo de la paciente es importante, más aún cuando la mayor incidencia de este cáncer es mujeres en
edad reproductiva. En cuanto a su comportamiento, si lo comparamos con la variedad escamosa ajustada por estadios, parece que
no hay diferencias en el pronóstico de supervivencia, ni en metástasis a ganglios linfáticos. El problema es que la citología cervical no
lo detecta tan bien como al escamoso. Por lo tanto, el diagnóstico definitivo se puede establecer sólo con conización.
Los hallazgos clínicos de los adenocarcinomas en estadio clínico I han sido muy estudiados, observándose que el tamaño tumoral, la
profundidad de la invasión, el grado tumoral y la edad de la paciente se relacionan de forma significativa con la metástasis en los
ganglios linfáticos y con la supervivencia.
También existen variantes especiales, como el adenocarcinoma con mínima desviación, una forma bien diferenciada, que tiene un
patrón de ramificación glandular como el de las glándulas endocervicales. Me mención el adenocarcinoma papilar villoglandular, que
afecta sobre todo a mujeres jóvenes, algunas de las cuales están embarazadas o toman anticonceptivos orales.
Carcinoma adenoescamoso
Es una mezcla de los componentes malignos glandulares y escamosos. Tienen un peor pronóstico que las otras formas de cáncer,
aunque no está claro si es así cuando se ajusta el tamaño de la lesión. En el caso de los carcinomas adenoescamosos maduros, los
carcinomas glandulares y los escamosos se identifican con facilidad mediante histología y no plantean problemas diagnósticos.
Aunque el carcinoma adenoescamoso inmaduro sólo será distinguible por tinción de mucicarmina o PAS. Los carcinomas que dan
positivos para la secreción de mucicarmina tienen una mayor incidencia de metástasis en los ganglios linfáticos pélvicos. También
hay otras formas de carcinoma adenoescamoso, como el carcinoma vítreo que se ha descrito como una forma poco diferenciada.
Otras variantes importantes son el carcinoma basal adenoide y el carcinoma adenoide quístico.
Sarcoma
El sarcoma más importante del cérvix uterino es el rabdomiosarcoma embrionario, que forma tumoraciones en forma de racimo, y
se le conoce como sarcoma botrioide. En cuanto a los leiomiosarcomas y los tumores mesodérmicos mixtos, pueden ser primarios,
pero por lo general son secundarios.
Melanoma maligno
Anatopatológicamente simula a melanomas de otras localizaciones, y el pronóstico depende de la profundidad de la infiltración en el
estroma cervical.
Carcinoma neuroendocrino
Incluye cuatro tipos histológicos: a) de células pequeñas, b) de células grandes, c) carcinoide clásico y d) carcinoide atípico. Además
de la estadificación tradicional del cáncer de cuello uterino, en estas pacientes debe realizarse un estudio radiológico óseo, hepático
y cerebral, así como análisis de la médula ósea en busca de la posible enfermedad metastásica. Que en el caso de los de células
pequeñas, no es infrecuente al momento del diagnóstico.
Patrones de diseminación
El cáncer de cuello uterino se disemina por: a) invasión directa hacia el estroma, el cuerpo uterino, la vagina y el parametrio; b)
metástasis linfáticas; c) metástasis hamtógena e d) implantes intraperitoneales. Además se afecta por lesiones neoplásicas de otros
tejidos, generalmente se trata de cáncer de vagina o de endometrio. En la siguiente tabla se muestra la incidencia de metástasis
ganglionares pélvicas y paraaórticas.
Opciones terapéuticas
El tratamiento primario puede cirugía, radioterapia, quimioterapia y quimiorradiación. La radioterapia puede utilizarse en todos los
estadios de la enfermedad, pero la cirugía está limitada a pacientes en estadios I-IIa. En general, el tratamiento óptimo consiste en
radioterapia o cirugía, de forma aislada, para limitar el aumento de la morbilidad que aparece cuando se combinan ambas
modalidades. El índice de supervivencia a los 5 años para el cáncer de cuello uterino en estadio I es de aproximadamente un 85%.
Cirugía
La cirugía presenta grandes ventajas frente a la radioterapia, sobre todo en mujeres jóvenes en las que es más importante conservar
los ovarios. Ya que algunos estudios sugieren que la radioterapia altera la función ovárica en al menos el 50% de las pacientes. Otra
ventaja es que las lesiones postquirúrgicas son fáciles de reparar generalmente, sin complicaciones a largo plazo; al contrario de las
que son producto de la radioterapia, que se caracterización por fibrosis y pérdida de la vascularidad.
En general, la histerectomía radical se reserva para mujeres que tienen buena condición física. La edad cronológica avanzada no es
una contraindicación. Sí es contraindicación operar una lesión cuyo tamaño supere los 4cm, ya que estas pacientes requerirán
radioterapia postquirúrgica. Si se cumple con ese criterio la mortalidad posquirúrgica es menor al 1%.
Conización de cuello uterino
Sirve como diagnóstico, y como tratamiento en estadios Ia1 de mujeres que quieren conservar su fecundidad. Además, se puede
usar conización porque en los estadios Ia1 menos del 1% de las pacientes tienen metástasis a ganglios. Eso sí, si los márgenes
endocervicales o el legrado son positivos para displasia o malignidad, será necesario un tratamiento posterior.
En la siguiente tabla se proponen los tratamientos para el cáncer de cuello uterino invasivo.
Histerectomía simple
Es el tratamiento apropiado para pacientes con tumores en estadio Ia1 sin invasión del espacio linfovascular, y que no desean
preservar su fecundidad. En caso de encontrar invasión linfovascular, se puede modificar la técnica agregando linfadenectomía
pélvica, lo que constituye un tratamiento eficaz.
Traquelectomía radical
Puede ser empleada en estadios Ia2 (riesgo del 8% metástasis a ganglios) y Ib1, que desean preservar su fecundidad. De hecho,
existen reportes de caso que hablan de embarazos exitosos. Usualmente se acompaña de una linfadenectomía pélvica y de la
colocación de un cerclaje cervical. Sin embargo, aún no está claro si los resultados quirúrgicos son similares a los del tratamiento
tradicional a largo plazo. Como requisito para optar por este procedimiento es que la masa no debe superar los 2cm de diámetro, es
preferible que los ganglios estén negativos y no haya afectación del espacio linfovascular. En caso de una recurrencia, está indicado
el tratamiento quirúrgico radical o la radioterapia.
Histerectomía radical
La cirugía radical tipo III incluye la disección de los ganglios pélvicos junto con la extirpación de la mayor parte de los ligamentos
uterosacros y cardinales, y del tercio superior de la vagina. Una versión menos amplia, sólo diseca la mitad de los ligamentos
cardinales y uterosacros, se denomina histerectomía radical modificada o tipo II. En la tipo IV se extirpan el tejido periuretral, la
arteria vesical superior y hasta tres cuartos de la vagina. En la de tipo V se resecan la vejiga y parte del uréter distal. Sin embargo, las
de tipo IV y V rara vez se usan, en casos con un compromiso tan amplio es mejor emplear la radioterapia primero. Otras
consideración es que en las pacientes premenopáusicas se trataría de conservar los ovarios. Además, durante la cirugía debe
revisarse bien el peritoneo y el fondo de saco de Douglas, en busca de implantes de la enfermedad maligna. Los ganglios linfáticos
sospechosos de contener una enfermedad macroscópica deben extirparse y estudiarse en cortes congelados. Si se encuentra
enfermedad metastásica debe considerarse detener la cirugía, a favor del tratamiento con quimiorradiación primaria. Por otra parte,
en pacientes sin indicios de metástasis, igual debe realizarse un linfoadenectomía pélvica.
En aquellas pacientes con tumores voluminosos, o que tienen ganglios pélvicos macroscópicos positivos, o que se indican cortes en
congelación, en todas ellas debe realizarse un estudio de ganglios paraaórticos. Para determinar la extensión de la enfermedad, y
planear el tratamiento coadyuvante. El estudio consiste en extirpar todos los ganglios sospechosos, y realizar un estudio
intraoperatorio por congelación de estos.
Disección de la vejiga. La disección de la vejiga de la parte anterior del cuello uterino y de la vagina es un paso vital. Tanto que si el
tumor infiltra la base de la vejiga, impidiendo la movilización, la cirugía debe suspenderse. La vejiga debe separarse del tercio
superior de la vagina para extirpar el tumor con seguridad y márgenes adecuados.
Disección posterior. Se libera el recto de los ligamentos uterosacros, que son seccionados a mitad de su trayecto hacia el sacro, en la
histerectomía radical tipo III, y muy cerca del recto en la cirugía radical modificada tipo II.
Complicaciones de la histerectomía radical
Complicaciones agudas. Como la pérdida de sangre, fístulas ureterovaginales, fístulas vesicovaginales, embolias pulmonares,
obstrucción del intestino delgado, infección de la herida quirúrgica, abscesos pélvicos, flebitis y fiebre posquirúrgica (que se presenta
entre 25-50% de los casos).
Complicaciones subagudas. En general son la disfunción vesical postoperatoria y la formación de linfoquistes. En cuanto a la primera,
la sensibilidad de llenado está disminuida y la paciente es incapaz de iniciar la micción, y no está clara la causa. Mientras se presente
la disfunción es importante evitar la sobredistensión, mediante un vaciamiento regular con una sonda. Por otra parte, los
linfoquistes aparecen en menos del 5% de las pacientes, y tampoco está clara su causa. Para prevenirlos será necesario el drenaje
adecuado de la pelvis tras la histerectomía. Tras la formación de un linfoquiste puede aparecer una obstrucción ureteral, una
obstrucción venosa y hasta una trombosis.
Complicaciones crónicas. El efecto crónico más frecuente es la hipotonía vesical, o en casos extremos la atonía. Que puede ser la
consecuencia de la denervación vesical.
Histerectomía radical con preservación nerviosa
Es un intento de reducir la disfunción vesical, la disfunción sexual y los trastornos de la motilidad colorrectal, frecuentes en la técnica
tradicional. En general las técnicas descritas incluyen la identificación de los nervios autónomos en el promontorio sacro, para su
preservación. En pequeñas series han demostrado reducir la disfunción vesical posquirúrgica.
Histerectomía radical laparoscópica
Es interesante porque en pacientes con cáncer de cuello uterino causa una menor pérdida de sangre, mejores resultados estéticos,
una menor duración de la estancia hospitalaria y una recuperación más rápida. Sin embargo, sólo se utiliza en casos muy calificados.
Se trata de estadios Ia1 a IIb.
Estudio del ganglio centinela
En la actualidad, se está estudiando como herramienta diagnóstica en muchas enfermedades malignas del ser humano, incluyendo
el carcinoma de cuello uterino. Es un ganglio linfático concreto, el primero que recibe el drenaje desde un tumor. La presencia o
ausencia de enfermedad en este ganglio debería reflejar el estado general del compartimento ganglionar. Por lo tanto, un resultado
negativo permite omitir la linfadenectomía. Los ganglios centinelas pueden detectarse entre 80-100% de las pacientes de cáncer de
cérvix. De su análisis puede esperarse una sensibilidad del 65-87%. Además de un valor predictivo negativo entre el 90-97%. La
probabilidad de detectar ganglios dependerá del volumen tumoral, del tiempo entre la inyección y la resección del ganglio y del
volumen de colorante. Si bien parece funcionar, al día de hoy es sólo utilizado en investigación.
Tratamiento posquirúrgico
Variables pronósticas para el cáncer de cuello uterino en estadios precoces (Ia2-IIa)
Factores de riesgo intermedio de enfermedad recurrente:
a. Tamaño tumoral grande. Es un pronóstico independiente de supervivencia. Lesiones menores a 2cm tienen un índice de
supervivencia del 90% (aprox), aquellas con tumores mayores a 2cm tienen un índice de supervivencia de 60%. Cuando el
tumor supera los 4cm, el índice se reduce al 40%.
b.
c.
Infiltración del estroma cervical hasta la mitad o todo el primer tercio. Las pacientes en las que la profundidad de la invasión
es menor de 1cm tienen un índice de supervivencia a los 5 años de 90% (aprox). Pero sólo el 63%-78% si la invasión supera
el primer centímetro.
Invasión del espacio linfovascular. El significado de encontrar invasión del espacio linfovascular es algo controvertido. Ya
que podría ser un pronóstico de metástasis en ganglios linfáticos y no un factor independiente de supervivencia.
Factores de riesgo alto de enfermedad recurrente:
a. Márgenes positivos o cercanos.
b. Ganglios linfáticos positivos. La variable asociada de forma más dependiente a la supervivencia es el estado de los ganglios
linfáticos. Con los ganglios negativos el índice de supervivencia a los 5 años es del 85-90%. Mientras que en aquellas con
ganglios positivos oscila entre 20-74% (dependiendo del número, localización y del tamaño de la metástasis).
c. Afectación parametrial microscópica. Las pacientes con diseminación al parametrio tienen un índice de supervivencia a los
5 años del 69%, comparado con el 95% cuando el parametrios es negativo.
Las pacientes tratadas mediante histerectomía radical cuyos factores de riesgo sean intermedios o altos tienen de un 30% a un 40%
de recurrencia a los 3 años, respectivamente. Dado el alto riesgo de recurrencia en las pacientes tratadas mediante cirugía, con
cáncer de cuello uterino en estadios tempranos y factores patológicos de riesgo intermedio o elevado, debe considerarse el
tratamiento con radioterapia o quimiorradiación adyuvantes.
Tratamiento inicial con radioterapia
La radioterapia puede utilizarse para tratar todos los estadios de cáncer de cuello uterino. Tiene índices de curación del 70% en el
estadio I, 60% en el estadio II, 45% en el estadio III y 18% en el estadio IV. Los tratamientos consisten en una combinación de
radioterapia externa para tratar los ganglios linfáticos regionales y reducir el volumen tumoral, y braquiterapia con aplicadores
intracavitarios o implantes intersticiales para aportar una mayor dosis al tumor central. El tratamiento intracavitario sólo puede
utilizarse en pacientes con enfermedad precoz.
La secuencia de tratamiento depende del volumen tumoral. Las lesiones estadio Ib menos de 2cm pueden afrontarse primero con
una fuente intracavitaria. Mientras que las lesiones mayores requieren radioterapia externa primero, para disminuir el tamaño y
reducir las alteraciones anatómicas provocadas por éste.
Como se ha descrito antes, la estadificación clínica es imprecisa y no puede predecir con exactitud la afectación de los ganglios
paraaórticos. Si hay afectación, estas pacientes tendrán fracasos del tratamiento en distintas localizaciones si se utiliza la
radioterapia pélvica convencional. Por lo tanto, en estas pacientes, los planes de tratamiento deben ser individualizados, en función
de los resultados de la TC, la PET y las biopsias de los ganglios, para poder considerar la radioterapia de campo ampliado. No se
utiliza de forma profiláctica debido al aumento de morbilidad entérica asociada.
Radioterapia con intensidad modulada (IMRT)
Esta técnica utiliza algoritmos generados a través de un ordenador para distinguir con precisión el volumen diana de tratamiento del
tejido normal. La intensidad de la fuente de radiación se modula para optimizar el aporte de radiación al volumen de tratamiento
especificado. Las ventajas son claras, permite incidir con más precisión sobre el tumor y reducir la toxicidad. Es especialmente
prometedora para el tratamiento del cáncer de cuello uterino, porque está rodeado de estructuras que son sensibles a la radiación
que deben ser preservadas.
Radioterapia adyuvante
Para intentar mejorar los índices de supervivencia, se ha recomendado la radioterapia posquirúrgica en pacientes con factores de
riesgo intermedios o altos de metástasis en ganglios linfáticos pélvicos, infiltración a tejido paracervical, infiltración cervical profunda
o márgenes quirúrgicos positivos. Sin embargo, hay resistencia al empleo de radioterapia posquirúrgica, por el importante índice de
complicaciones intestinales y urinarias que aparecen tras la radiación. Además, se sabe que puede reducir la recurrencia, pero hay
dudas sobre si hay un aumento real en el índice actuarial de supervivencia a los 5 años. También, se ha pensado en sumar
quimioterapia para los casos con recurrencia a distancia.
Aparentemente, la localización tanto como el número de ganglios afectados con metástasis influye en los índices de recurrencia.
Cuando estaban afectados los ganglios ilíacos primitivos, los índices de supervivencia se redujeron al 20%. A medida que aumenta el
número de ganglios pélvicos positivos, también lo hace el porcentaje de ganglios ilíacos primarios y paraaórticos. Es importante
también señalar que se han descrito factores de riesgo específicos que indican el uso de radioterapia coadyuvante, estos son:
invasión del espacio linfático capilar, más de un tercio de infiltración estromal y masa tumoral grande. En las pacientes tratadas, con
estos factores de riesgo, presentaron una reducción estadísticamente significativa (47%) de las recurrencias.
Quimioterapia concurrente
La radioterapia no consigue un control tumoral en 20-65% de los casos con cáncer de cérvix avanzado. Por su parte, la quimioterapia
es inefectiva en el tratamiento del cáncer de cuello uterino; ahora se estudia como tratamiento neoadyuvante. El concepto de
quimiorradiación engloba los beneficios de la quimioterapia sistemática con los de la radioterapia local. Además, se ha observado
que la quimioterapia puede tener un efecto sensibilizador a la radioterapia, en las células del tumor.
De hecho un estudio intergrupal de la GOG, el Southwestern Oncology Group y el Radiation Therapy Oncology Group, mostró que en
las pacientes con ciertos factores de riesgo elevado tras la histerectomía radical, en estadios Ia2, Ib y IIa, la quimiorradiación es el
tratamiento posquirúrgico de elección. Los factores de riesgo son: ganglios linfáticos pélvicos positivos, extensión parametrial o
márgenes vaginales positivos, al finalizar la histerectomía radical. Otro estudio de la GOG mostró que la quimiorradiación es el
tratamiento de elección para la enfermedad en estadio IIb a IVa. Un estudio más de la GOG sobre la quimiorradiación, mostró que
las pacientes con cáncer de cuello voluminoso en estadios Ib y IIa tratadas con quimiorradiación concurrente tenían unos índices de
supervivencia mayores, que las tratadas sólo con radioterapia.
Estadificación quirúrgica antes de la radioterapia
Las intervenciones diseñadas para la estadificación quirúrgica en busca de ganglios linfáticos positivos ahora se conciben junto con el
uso de estudios de imagen como la PET o la TC. Que mejoran la detección de ganglios positivos, encontrando ganglios que pasan
desapercibidos por la exploración quirúrgica-patológica. Antes se utilizaba sólo la exploración transperitoneal, pero se asociaba a
una alta mortalidad por las complicaciones intestinales inducidas por la radiación. Para evitar estas complicaciones se recomienda la
disección de los ganglios paraaórticos y reducir la dosis de la radioterapia a 5000 Gy o menos. Esto reduce las complicaciones
intestinales, mejorando el índice de supervivencia de un 9-12% a un 15-26%. Eso sí, la supervivencia parece relacionarse con la
cantidad de enfermedad encontrada en los ganglios paraaórticos y con el tamaño del tumor primario. Por otra parte, las técnicas
quirúrgicas laparoscópicas han mejorado los resultados de la estadificación, mostrando beneficios de la estadificación quirúrgica con
una mejoría en la supervivencia y cambios en los planes de tratamiento en el 40% de los casos.
Tratamiento con ganglios paraaórticos macroscópicamente positivos
Es probable que estos ganglios estén más allá del alcance de la radioterapia para sanarlos. Por lo tanto se requerirán tratamientos
adicionales. La diferencia la hace si son resecables o no. Pacientes con ganglios macroscópicamente enfermos resecables o ganglios
miscroscópicamente positivos, tienen índices de supervivencia similares. En cambio, en las que tienen ganglios macroscópicamente
enfermos y no son resecables el panorama cambia, ya que su índice de supervivencia se reduce notablemente.
Radioterapia paraaórtica profiláctica
La radioterapia profiláctica de campo ampliado constituye una alternativa a la estadificación quirúrgica de la cadena ganglionar
paraaórtica en mujeres con cáncer de cuello uterino avanzado clasificado como de alto riesgo, pero sin pruebas clínicas o
radiológicas de afectación de los ganglios paraaórticos. Sin embargo, esta aplicación aún está en investigación. Los resultados son
controvertidos, pero buena parte señala que no hay diferencias significativas en el índice de supervivencia.
Biopsia de ganglios linfáticos supraclaviculares
Se ha recomendado en las pacientes que además tengan ganglios paraaórticos positivos antes de iniciar la radioterapia de campo
extendido. Ya que la incidencia de ganglios supraclaviculares en pacientes con ganglios paraaórticos positivos es del 5-30%. Si hay un
ganglio aumentado de tamaño, puede emplearse el PAAF para evitar la resección. Si hay ganglios escalenos positivos, debe
considerarse la quimioterapia coadyuvante.
Complicaciones de la radioterapia
En el momento de la inserción del tándem uterino puede haber una perforación uterina, que se produce sobre todo en pacientes
ancianas y en aquellas con una conización diagnóstica previa. Es un problema serio, porque la supervivencia puede reducirse.
También puede aparecer fiebre, cuya causa más frecuente es la infección del tumor necrótico, y aparece entre las 2-6h después de
la inserción del sistema intracavitario. La infección debe tratarse rápidamente con antibioticoterapia, inicialmente con cefalosporina.
Luego se puede pasar a un esquema de aminoglucósidos y un antibiótico específico contra bacteroides. Si aparecen signos de shock
o peritonitis, debe retirarse el sistema intracavitario y se continúa con los antibióticos. La radioterapia se reanuda 1-2 semanas
después.
Morbilidad aguda. Los efectos agudos de la radioterapia están provocados por las radiaciones ionizantes sobre el epitelio del
intestino y de la vejiga, y aparecen tras la administración de 2000-3000 Gy. Los síntomas más habituales son: diarrea, dolor
abdominal, náuseas, polaquiuria y sangrado de forma ocasional. Los síntomas pueden tratarse con espamolíticos; específicamente
para los intestinales, con antidiarreicos y una dieta baja en proteínas y lactosa.
Morbilidad crónica. Son consecuencia de la fibrosis inducida por la radiación, y son más graves que los agudos. Algunos de los cuales
son fístulas intestinales y vesicales tras la radiación por cáncer, que se presentan en el 1,4-5,3% de los casos. Otros efectos tóxicos
son: sangrado intestinal, constricciones, estenosis u obstrucciones.
Proctosigmoiditis. El sangrado producto de la proctosigmoiditis debería tratarse con una dieta baja en residuos, fármacos
antidiarreicos y enemas esteroideos.
Fístula rectovaginal. Aparece en menos del 2% de las pacientes. Se ha reportado el cierre satisfactorio de las fístulas con colgajos
bulbocavernosos o trasposición del colon sigmoide.
Complicaciones del intestino delgado. Es más probable que las pacientes con cirugía abdominal previa tengan adherencias y, por lo
tanto, presenten más complicaciones secundarias a la radioterapia en el intestino delgado. Las complicaciones en el intestino se
manifiestan generalmente por dolor abdominal cólico, crisis abdominales y distensión, características de las obstrucciones parciales.
Con frecuencia estos síntomas se acompañan de febrícula y anemia.
Vías urinarias. Estas complicaciones aparecen en el 1-5% de los casos, y dependen de la dosis de radiación en la base de la vejiga. Las
fístulas vesicovaginales son las más frecuentes y suelen requerir una derivación urinaria supravesical. Por otra parte, las
constricciones ureterales suelen ser signo de recurrencia del cáncer.
Quimioterapia
Quimioterapia coadyuvante. En la era de la quimiorradiación, no hay indicios de que la quimioterapia neoadyuvante ofrezca
resultados superiores o mejor supervivencia.
Quimioterapia en la enfermedad avanzada. El tratamiento con un solo fármaco quimioterápico ha sido el estándar para la
enfermedad avanzada o recurrente. Los fármacos activos son el cisplatino, el paclitaxel y la ifosfamida. Sin embargo, a partir del
estudio 204 del GOG, la combinación de cisplatino y paclitaxel se considera el tratamiento estándar. De hecho, parece que las pautas
combinadas ofrecen índices de respuesta mejores y supervivencias discretamente superiores; lamentablemente, también mayor
toxicidad.
Tratamiento del cáncer de cuello uterino por estadios
Estadio Ia
Lo primero es rescatar la definición aceptada por la FIGO para una lesión microinfiltrante: una lesión microinfiltrante es aquella en la
que el epitelio neoplásico infiltra el estroma, hasta una profundidad menor de 3mm por debajo de la membrana basal, y en la que
no se demuestra afectación de vasos linfáticos o sanguíneos. El propósito de la definición es identificar a un grupo de pacientes que
no tienen riesgo de metástasis a ganglios linfáticos o de recurrencia.
El diagnóstico debe determinarse a partir de la conización del cuello. Es importante que la pieza quirúrgica se describa: profundidad
de invasión, extensión de la zona infiltrante, presencia de invasión en el espacio linfovascular y estado de los márgenes. Con estas
variables se puede determinar el grado de radicalidad de la cirugía y si deben tratarse o no los ganglios linfáticos regionales.
Si se trata de un estadio Ia1 con una invasión igual o menor a 3mm, la incidencia de metástasis a ganglios es menor a 1%. Estas
pacientes podrán tratarse con histerectomía extrafascial sin resección de ganglios. La conización terapéutica parece ser un
tratamiento adecuado para aquellas que desean preservar su fecundidad. Aunque si se trata de un adenocarcinoma la decisión no es
tan sencilla, porque no hay acuerdo al respecto. Así que deben ser examinadas por un patólogo experto antes de determinar un
tratamiento. En el estadio Ia2 con invasión entre los 3-5mm del 3% al 8% tienen metástasis a ganglios pélvicos, entonces será
necesario extirparlos. Debe tratarse con una histerectomía radical modificada o con una traquelectomía radical si se desea preservar
la fecundidad. Si hay riesgo intermedio o alto en la muestra quirúrgica, se recomienda radioterapia o quimiorradiación adyuvantes,
respectivamente.
Cáncer invasivo en estadio Ib1, Ib2 y IIa1
Estas pacientes pueden tratarse con traquelectomía radical o histerectomía radical tipo III, más linfadenectomía pélvica. La
traquelectomía debe reservarse para pacientes con enfermedad de bajo riesgo y tamaño tumoral menor de 2cm. Debe estudiarse la
cadena paraaórtica sobre todo si se encuentra una enfermedad ganglionar pélvica. Se recomienda la radioterapia adyuvante cuando
antes de la cirugía se descubre factores de riesgo intermedio. Si es de alto riesgo, se utiliza quimiorradiación adyuvante. Como
alternativa está indicado el uso de quimiorradiación como tratamiento primario, con intención curativa. Entre la histerectomía y la
radiación, hay índices de supervivencia similares.
Cáncer invasivo voluminoso en estadios Ib2 y IIa2
Pueden tratarse con quimiorradiación o cirugía radical. Debido a que muchas presentan factores de riesgo, debe considerarse la
quimiorradiación como tratamiento inicial. En caso de elegir el tratamiento quirúrgico, la indicación es la histerectomía radical tipo
III con linfoadenectomía pélvica y paraaórtica, seguida de quimiorradiación adyuvante si hay factores de riesgo. La opción quirúrgica
presenta la ventaja de una estadificación quirúrgica completa y la posibilidad de preservar los ovarios.
Cáncer invasivo en estadios IIb a IIIb
La primera opción de tratamiento es la radioterapia. Sin embargo, no consigue el control de la enfermedad en 30-82% de los casos.
Así que se prefiere la quimiorradiación como primera estrategia. La afectación de los ganglios paraaórticos es el factor más
importante relacionado con la supervivencia.
Cáncer en estadios IVa y IVb
En las pacientes con extensión a la vejiga, el índice de supervivencia con radioterapia es hasta del 30%, con un índice de fístulas
urinarias de sólo el 3,8%. Eso sí, la presencia del tumor en la vejiga condiciona la efectividad de la radioterapia, así que debe
considerarse extirparla después de la radioterapia. La extensión al recto es menos frecuente, pero puede requerir la descarga fecal
antes de la quimiorradiación, para evitar los episodios sépticos de contaminación fecal.
En las pacientes en estadio IVb, se considera como candidatas a recibir quimioterapia paliativa y radioterapia pélvica. El objetivo en
estas pacientes es controlar los síntomas.
Estudios y seguimiento de las pacientes después del tratamiento
Para observar la regresión tumoral, debe esperarse hasta 3 meses tras haber finalizado la radioterapia. En la exploración pélvica se
espera, y debe constatarse, la constricción progresiva del cuello uterino y posiblemente una estenosis del orificio cervical y de la
vagina. En el tacto rectovaginal es importante palpar con cuidado los ligamentos uterosacros y cardinales, en busca de formaciones
nodulares. Las zonas sospechosas se revisan con PAAF. También deben examinarse los ganglios supraclaviculares y los inguinales.
Deben realizarse estudios cervicales y vaginales cada 3 meses por 2 años, y luego cada 6 meses por 3 años. En las pacientes con un
tumor grande se hacen legrados endocervicales. En pacientes con enfermedad avanzada se realizarán radiografías torácicas anuales
(buscando metástasis a pulmón, 1.5%). Se debe realizar una pielografía si se detecta una tumoración pélvica o síntomas urinarios. En
las pacientes en las que se realizó histerectomía radical y tienen alto riesgo de recurrencia, se les realiza una TC sistemática cada 612 meses tras la cirugía. En general, cuanto más grande sea la lesión primaria, más corta será la media de tiempo de recurrencia.
Consideraciones especiales
Cáncer de cuello uterino durante la gestación
Se presenta en 1,2 de cada 10000 embarazos. En la primera consulta prenatal se debe realizar una citología a todas las pacientes, y
biopsiar todas las lesiones sospechosas. Si los resultados de la citología son positivos para células malignas, y no puede
diagnosticarse el cáncer, será necesaria una conización diagnóstica (33% riesgo de aborto en el primer trimestre). Se realiza
únicamente en el segundo trimestre en las pacientes con hallazgos colposcópicos compatibles con cáncer.
Tras la conización, en las pacientes con cáncer en estadio Ia parece que no es perjudicial retrasar el tratamiento definitivo hasta que
se haya conseguido la madurez fetal. En estas pacientes se permitía el parto vaginal, hasta que se determinó que es el factor
pronóstico más importante para la recurrencia. Así que debe considerar la césarea como primera opción en cualquier estadio, a
pesar que no hay consenso sobre la vía de parto ideal.
Las pacientes con invasión de 3mm a 5mm y aquellas con invasión del espacio linfovascular también podrán realizar un seguimiento
hasta que estén a término, o terminar la gestación poco después de que aparezca la madurez pulmonar fetal. En ellas debe
realizarse un parto por cesárea, seguido de inmediato de una histerectomía radical modificada con linfoadenectomía pélvica. Las
pacientes con más de 5mm de invasión deben recibir tratamiento como si tuvieran un carcinoma invasivo franco. El tratamiento en
ellas, si bien depende de los deseos de la paciente y su edad gestacional, no debería retrasarse más de 4 semanas. La
recomendación es cesárea con histerectomía radical y una linfoadenectomía pélvica.
Las pacientes con cáncer en estadios II a IV deben tratarse con radioterapia. Si el feto es viable, debe nacer por cesárea y el
tratamiento se iniciará en el posparto. Si la paciente está en el primer trimestre, se inicia el tratamiento esperando un aborto
espontáneo. En el segundo trimestre puede considerarse retrasarse el tratamiento para mejorar la posibilidades del feto.
En aquellas pacientes con enfermedad avanzada, la gestación afecta de forma negativa al pronóstico. El diagnóstico de cáncer en el
posparto se asocia a un estadio clínico más avanzado, y a una reducción de la supervivencia.
Cáncer del muñón cervical
Era habitual cuando la histerectomía supracervical era común, hace muchos años. En estos casos, la intervención estándar es la
parametriectomía radical con vaginectomía y linfoadenectomía pélvica.
Tumoraciones pélvicas
Antes de iniciar el tratamiento, debe aclararse el origen de una tumoración pélvica. Para lo que puede emplearse la TC, la radiografía
de abdomen y la ecografía pélvica
Piometria y hematometria
Una cavidad uterina aumentada de tamaño y llena de líquido puede ser un piometra o un hematómetra. El hematometra puede
drenarse dilatando el canal cervical y no interferirá en el tratamiento. El piometra también se drena, pero deben agregarse
antibióticos. El drenaje consiste en una dilatación del cuello con aspiración del contenido, cada 2-3 días. Si la enfermedad está en
estadio I, puede realizarse la histerectomía radical con linfoadenectomía pélvica. Si está en un estadio avanzado, el tratamiento es la
radioterapia que no se inicia hasta que esté curado el piometra. Por último, no es inusual que las pacientes con abscesos o pus en el
útero no tengan signos de infección.
Carcinoma de cuello uterino tras la histerectomía extrafascial
Las pacientes con enfermedad microinvasiva con bajo riesgo de metástasis en los ganglios no requerirán más tratamientos. La
enfermedad invasiva puede tratarse con radioterapia o volviendo a operar con una resección de los ganglios pélvicos, una resección
radical de los tejidos parametriales, los ligamentos cardinales y el muñón vaginal.
Reintervención. Está indicada sobre todo en pacientes jóvenes que tengan una pequeña lesión y deseen preservar su función
ovárica. No está indicada en pacientes con márgenes positivos o enfermedad residual obvia. En estos casos es mejor utilizar la
quimiorradiación. Mientras que la braquiterapia puede ser beneficiosa en pacientes con márgenes positivos.
Radioterapia. La supervivencia tras la radioterapia depende del volumen de la enfermedad, del estado de los márgenes quirúrgicos y
del tiempo transcurrido entre la cirugía y la radioterapia. El retraso del tratamiento por más de 6 meses se asocia a un índice de
supervivencia del 20%.
Hemorragia aguda
Una lesión de gran tamaño puede producir una hemorragia que puede comprometer la vida. En estos casos se debe obtener una
biopsia, y aplicar un empaquetamiento vaginal. Este abordaje es el preferible en pacientes no tratadas previamente. En casos graves,
puede ser necesaria la embolización con control radiológico para evitar la laparotomía, aunque la oclusión vascular producirá una
reducción del flujo sanguíneo y la oxigenación, comprometiendo la efectividad de la radioterapia.
Obstrucción ureteral
El tratamiento de la obstrucción ureteral bilateral y de la uremia en pacientes no tratadas previamente debe planificarse de forma
individualizada. En pacientes sin indicios de metástasis a distancia, pueden colocarse catéteres transvesicales o percutáneos e iniciar
la radioterapia con intención curativa. En aquellas con enfermedad metastásica fuera del campo de radiación, las opciones son las
endoprótesis ureterales, la radioterapia paliativa y la quimioterapia.
Cuello uterino en tonel
Se denomina así a la expansión tumoral hacia el endocérvix superior y el segmento uterino inferior. Estas pacientes con tumores
mayores de 6cm de diámetro tienen un índice de fracaso central del 17,5% cuando son tratadas con radioterapia sola. Así que se ha
intentado superar el problema con implantes intersticiales. Aunque la efecitividad de esta aplicación ha sido cuestionada. Otro
abordaje posible es el de administrar radioterapia por 3 meses, y luego realizar una histerectomía radical extrafascial. Aunque no
está claro si mejora la supervivencia.
Cáncer recurrente de cuello uterino
El tratamiento del cáncer recurrente de cuello uterino depende de la modalidad de tratamiento inicial y de la localización de la
recurrencia. En pacientes inicialmente tratadas con cirugía, el abordaje inicial es la radioterapia, y viceversa. La quimioterapia es sólo
de uso paliativo.
Retratamiento con radioterapia
Se limita a pacientes que tengan un tratamiento subóptimo o incompleto. La proximidad y sensibilidad del recto y la vejiga a la
radiación, son los principales impedimentos para el retratamiento radiactivo. No obstante, en pacientes que se consideren
incurables, con lesiones metastásicas localizadas, podrá utilizarse radioterapia paliativa. Concretamente, en pacientes con
metástasis óseas dolorosas, lesiones del sistema nervioso central y las obstrucciones de la vena cava.
Tratamiento quirúrgico
El tratamiento quirúrgico de las recurrencias posradiación se limita a pacientes con enfermedad central pélvica. Un grupo
seleccionado con tumores pequeños limitados al cuello, podrán tratarse con cirugía; si bien es así, por las posibles complicaciones, la
evisceración se considera como la última oportunidad de tratamiento curativo.
Evisceración
Es imperativo buscar enfermedad metastásica antes del procedimiento, su presencia es una contraindicación absoluta. También se
considera contraindicación la extensión del tumor a las paredes laterales de la pelvis. La triada de edema unilateral de extremidades
inferiores, dolor ciático y obstrucción ureteral casi siempre evidencia una enfermedad irresecable de la pared lateral de la pelvis. Así
que la esperanza de vida es baja, y no es lógico realizar una cirugía tan traumática. También lo es en las pacientes en las que hay
enfermedad en la cavidad peritoneal. Hay tres tipos de intervención eviscerativas:
a.
b.
c.
Anteriores. Se extirpa la vejiga, la vagina, el cuello uterino y el útero. Las candidatas son las pacientes cuya enfermedad se
limita al cuello uterino y a la porción superior de la cara anterior de la vagina.
Posteriores. Se extirpa el recto, la vagina, el cuello uterino y el útero. Está indicada en pacientes con recurrencia aislada en
la cara posterior de la vagina, en las que no será necesaria la disección de los uréteres.
Completas. Se extirpa la vejiga, el recto, la vagina, el cuello uterino y el útero. Si incluyen una gran fase perineal incluirá
todo el recto, dejando a la paciente con una colostomía permanente, así como un conducto urinario. Está indicada cuando
la enfermedad se extiende a la porción inferior de la vagina.
El índice de supervivencia a 5 años en las pacientes intervenidas de evisceración anterior son del 33-60% y del 20-46% en las
evisceraciones completas. Son peores en las pacientes con enfermedad recurrente, invasión de la vejiga, ganglios linfáticos pélvicos
y con recurrencia diagnosticada durante el primer año tras la radioterapia.
Resección endopélvica extendida lateralmente
El cáncer de cuello uterino localmente recurrente en un campo irradiado de manera previa se asocia a pronóstico sombrío. De modo
reciente, se ha descrito una nueva técnica llamada resección endopélvica lateralmente extendida, que ofrece una opción en las
pacientes en las que la enfermedad recurrente afecte las paredes laterales. La extensión del plano quirúrgico permite la disección
con márgenes negativos.
Quimioterapia para el cáncer de cuello uterino recurrente
El cáncer de cuello uterino recurrente no se considera curable con la quimioterapia. La llegada del fármaco al tumor recurrente en
un campo previamente irradiado puede estar dificultada por la alteración de la vascularización provocada por la radiación.
Tratamiento paliativo
El tratamiento paliativo en pacientes con enfermedad incurable consiste en radioterapia, quimioterapia o ambas. La radioterapia
paliativa intenta aliviar los síntomas dolorosos y la hemorragia asociada a la enfermedad avanzada. Campos irradiados previamente,
no responderán bien a la quimioterapia.