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PROCESO ATENCIÓN SOCIAL
NOMBRE DEL FORMATO
FICHA ÚNICA DE DETECCIÓN Y REMISIÓN
VIGENCIA
VERSIÓN
CODIGO
PAGINA
12-Ago-16
02
AS-F-001
1 de 2
NO. RADICACIÓN ________
FECHA DE RECEPCIÓN: Día _______ Mes ______ Año ________
1. TIPOS DE VIOLENCIA
Intrafamiliar
Psicológica
Sexual
Maltrato infantil
Patrimonial
Negligencia
Física
Económica
Fecha de Ocurrencia DD MM AA
Frecuencia
2. DATOS IDENTIFICACIÓN VICTIMA
Nombres y
Sexo
Apellidos
Identidad de Género
L
G
B
T
1
2
C.C
R.C
T.I
C.E
A.S
M.S
Identificación
Número
Edad
Escolaridad
SI
NO
Contributivo
Subsidiado
Desplazado
3. DATOS IDENTIFICACIÓN PRESUNTO AGRESOR
Nombres y
Sexo
Apellidos
Identidad de Género
L
G
B
T
3
4
C.C
R.C
T.I
C.E
A.S
M.S
Identificación
Número
Escolaridad
F
M
I
Ocupación/Oficio
Dirección
Teléfono
Afiliado(a) a Régimen de
Seguridad Social en SI
NO
Salud(RSSS)
Relación Agresor Víctima Esposo (a)
Hijo (a)
Adulto sin identificación
Menor sin identificación
3
Adulto sin identificación
4
Menor sin identificación
EPS
Dirección
Discapacidad
2
I
Teléfono
Afiliado(a) a Régimen de
Seguridad Social en
Salud(RSSS)
Nombre del Padre o
acudiente
Teléfono
1
M
Ocupación/Oficio
Dirección
Edad
F
Contributivo
Subsidiado
Compañero(a)
Otro, Cuál?
Padre
EPS
Madre
PROCESO ATENCIÓN SOCIAL
NOMBRE DEL FORMATO
FICHA ÚNICA DE DETECCIÓN Y REMISIÓN
VIGENCIA
VERSIÓN
CODIGO
PAGINA
12-Ago-16
02
AS-F-001
2 de 2
4. DESCRIPCIÓN DEL CASO
Comisarías de Familia
Instituciones de Salud
5. REMISIÓN A
ICBF
Medicina Legal
Otro, Cuál?
6. INTERVENCIONES REALIZADAS PREVIAMENTE
Médicas
Legales
Psicológicas
Sociales
Otra, Cuál?
7. ACCIONES A SEGUIR
A)
B)
8. ANEXOS
9. OBSERVACIONES GENERALES
Persona que Atiende
Persona Atendida
Fiscalía
Policiales