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DIVERSE IN CULTURE; UNIFIED IN MISSION Woodburn Schools 965 North Boones Ferry Road Woodburn, Oregon 97071 Tel. 503-981-9555 Fax 503-981-8018 Autorización para la Administración de Medicamentos por el Personal de la Escuela Nombre del Alumno:______________________________________Fecha de Nacimiento:_____________ Grado:______ Maestro(a):_____________________________________ Escuela:____________________________________________ Yo doy permiso al personal de la escuela para que administre medicamentos a mi hijo(a) debido a lo siguiente: Debe completarse por el padre o el Médico: MEDICAMENTO 1 MEDICAMENTO 2 Tipo de Medicamento: Tipo de Medicamento: Sin receta Sin receta Con receta Con receta Auto medicar Auto medicar Firma del Admin:__________________________________ Firma del Admin:__________________________________ RECUERIDO RECUERIDO Información del medicamento: Información del medicamento: Medicamento:____________________________________ Medicamento:____________________________________ Dosis (cuanto): ___________________________________ Dosis (cuanto): ___________________________________ Frecuencia (cuantas veces):_________________________ Frecuencia (cuantas veces):_________________________ Forma de administración (circule uno): Forma de administración (circule uno): Oral Oído Ojo Nariz Piel Hora que debe darse en la escuela:____________________ Oral Oído Ojo Nariz Piel Hora que debe darse en la escuela:____________________ Duración: Fecha/Inicio__________ Fecha/Final_________ Duración: Fecha/Inicio__________ Fecha/Final_________ Motivo del Medicamento: Motivo del Medicamento: Yo comprendo que soy el responsable de proveer y abastecer este medicamento conforme sea necesario. Yo comprendo que soy el responsable de notificar a la escuela por escrito si existe algún cambio. Se requiere que los padres recojan todo el medicamento que no se use el último día de escuela. Todo el medicamento que se deje en la escuela será desechado Yo autorizo al Personal del Distrito Escolar de Woodburn a contactar directamente al médico que da el medicamento referente al medicamento en caso que sea necesario. Firma del Padre/Tutor:_______________________________________________________________ Fecha:____________________ Nombre del Médico:____________________________________________________________Teléfono:_______________________ Dirección:___________________________________________________________________________________________________ Woodburn School District 103 complies with provisions of the various civil rights laws, such as the Fair Employment Practices Act, the Americans with Disabilities Act, Title IX Regulations and section 504 of PL 93.112 in employment, educational programs and activities.
