Download informe de anestesia

DOCUMENTOS DE ATENCIÓN HOSPITALARIA
- Hoja clínico estadística
- Autorización de ingreso
- Informe de urgencias
- Anamnesis y exploración física
- Hoja de evolución
- Hoja de órdenes médicas
- Hoja de interconsulta
- Informe de exploraciones complementarias
- Consentimiento informado
- Informe de anestesia
- Informe de quirófano o registro de parto
- Informe de anatomía patológica
- Evolución y planificación de cuidados de enfermería
- Hoja de aplicación terapéutica de enfermería
- Gráfico de constantes
- Informe clínico de alta
HOJA CLÍNICO-ESTADÍSTICA
La hoja clínico-estadística es el
documento clínico administrativo,
interno del hospital que recoge los
datos de filiación del paciente,
contacto y episodios anteriores, en
el momento que se inicia el
proceso asistencial. Según la ley
41/2002 debe existir tanto en los
episodios de hospitalización como
de consulta externa, por lo que
será recomendable que exista un
diseño para cada uno de ellos.
El formato de hospitalización recoge los datos referidos al ingreso, así
como los traslados entre servicios si los hubiera.
El formato de consulta externa recoge los datos del facultativo y la
consulta que atiende al paciente. Según el criterio de los autores, debería
existir una hoja por cada consulta considerada de primera vez en cada
servicio y/o unidad. Además de suministrar información, sirve para
separar, dentro de la historia los distintos episodios asistenciales.
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AUTORIZACIÓN DE INGRESO
Es el documento por el cual el facultativo que ordena el ingreso comunica
al paciente y a la institución la propuesta de internamiento y donde se
especifican las características del mismo, el motivo y diagnóstico de
sospecha, así como el servicio donde se propone el ingreso.
Se cumplimenta por tanto por el facultativo ordenante en el momento del
ingreso y debe hacerse llegar al servicio de admisión.
INFORME DE URGENCIAS
Es el documento mediante el cual se
acredita con fecha y hora y se relata la
atención urgente que se realiza al paciente,
incluyendo anamnesis, motivo de consulta y
exploración, diagnóstico de presunción,
pruebas solicitadas, destino del paciente
tras la asistencia y tratamiento recibido.
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En caso de que el paciente no cause ingreso, se entregará el original al
paciente, quedando una copia para el Archivo. Si el paciente es ingresado,
el original se incluirá en la HC del paciente.
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA
Es el documento donde se hace constar la anamnesis y exploración clínica
en el primer contacto con el paciente por un problema de salud, así como
la exposición de la hipótesis y plan diagnóstico y de tratamiento.
HOJA DE EVOLUCIÓN
Es
el
documento
que
recoge
las
actuaciones,
observaciones,
modificaciones o cualquier otro dato de interés dentro del curso clínico
del enfermo durante su ingreso o su atención en consulta a medida que
se realizan, las conclusiones de las sesiones clínicas, los resultados de
investigaciones clínicas realizadas, los motivos que hacen modificar o
suprimir cualquier aspecto del plan diagnóstico y terapéutico previamente
establecido y las transferencias de responsabilidad a otro médico, Servicio
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o Unidad de Enfermería.
ÓRDENES MÉDICAS
Es el documento que recoge todos los
datos referentes a fármacos, dietas y
cuidados terapéuticos prescritos al
paciente.
Su
corresponde
al
cumplimentación
médico,
el
cual
firmará, fechará y pondrá nombre
legible en cada anotación que realice.
En las órdenes médicas referentes a
medicación
deberá
expresarse
siempre la dosis, frecuencia y vía de
administración
de
cada
principio
activo o fármaco. Se hará constar la
existencia de cualquier tipo de alergia a medicamentos.
Deben ser ratificadas diariamente haciendo mención expresa e inequívoca
tanto de las nuevas órdenes como de las suspendidas.
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HOJA DE INTERCONSULTA
Es el documento que tiene como finalidad dar soporte a la solicitud de
alguna actuación diagnóstica sobre un paciente determinado, por parte
de otro Servicio o facultativo.
El médico solicitante, responsable de su cumplimentación deberá exponer
el diagnóstico y el motivo de la interconsulta, especificando la prioridad
como urgente, preferente o normal.
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INFORMES DE EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Es el documento que recoge información específica de estudios, pruebas
técnicas, etc., realizadas por distintos servicios o unidades clínicas (TAC,
Resonancias magnéticas, Ecocardiogramas... etc.).
Es exigible que estén correctamente identificados el paciente, el médico y
servicio solicitante, así como el médico responsable del informe.
Pueden
existir
tantos
documentos
exploraciones.
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específicos
como
tipos
de
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Consentimiento Informado se entiende como la conformidad libre,
voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de
sus facultades, después de recibir la información adecuada para que tenga
lugar una actuación que afecta a su salud.
El consentimiento se prestará por escrito y contendrá la información
suficiente sobre el procedimiento de aplicación y sus riesgos:
 Intervención quirúrgica.
 Procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores.
 Aplicación de procedimientos que supongan riesgos o
inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la
salud del paciente.
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Límites del Consentimiento Informado. Sustitución en la toma de
decisiones
Cuando el paciente manifieste expresamente su deseo de no ser
informado, se respetará su voluntad haciendo constar documentalmente
su renuncia, sin perjuicio de la obtención de su consentimiento previo
para la intervención.
Los facultativos podrán llevar a cabo las intervenciones clínicas
indispensables a favor de la salud del paciente, sin necesidad del
consentimiento informado cuando exista riesgo para la salud pública a
causa de razones sanitarias establecidas por la Ley, ó cuando exista un
riesgo inmediato y grave para la integridad física o psíquica de la propia
persona.
INFORME DE ANESTESIA
El informe de anestesia recoge los datos e incidencias que se den durante
la anestesia, mediante la cumplimentación de las gráficas y epígrafes
contenidos en el documento por parte
del anestesista durante el transcurso de
la intervención.
Aunque la ley no lo recoge como
documento básico, en muchos centros
se recoge en el anverso del documento
anterior el informe de preanestesia o
preoperatorio, que aporta los datos
necesarios
para
determinar
la
adecuación del enfermo a la anestesia,
los riesgos que se puedan derivar, así
como las instrucciones previas a la
anestesia (medicación, preparación,
etc.).
Todo enfermo antes de entrar en
quirófano deberá tener este informe cumplimentado, salvo aquellos casos
en que la extrema urgencia lo impida.
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INFORME DE QUIRÓFANO O REGISTRO DE PARTO
Es el documento donde se recogen los datos referentes a una intervención
quirúrgica, tanto de quienes intervienen en la operación (cirujanos,
anestesista, enfermeras, etc.), como la descripción del acto quirúrgico,
técnica empleada, suturas, prótesis, drenajes. etc.
Deben expresarse también los hallazgos quirúrgicos, las incidencias
acaecidas durante la intervención que puedan ser de interés para el curso
postoperatorio inmediato, y el diagnóstico postoperatorio.
Su cumplimentación corresponde al primer cirujano y se recomienda que
se cumplimente inmediatamente después de la intervención quirúrgica.
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INFORME DE ANATOMÍA PATOLÓGICA
Es el documento en el que se recogen los informes escritos de la totalidad
de los estudios realizados por el Servicio de Anatomía Patológica. Recoge
la técnica empleada así como la descripción macroscópica y microscópica
del material que fue remitido y el diagnóstico anatomopatológico.
Su cumplimentación corresponde al anatomopatólogo que realiza el
estudio.
EVOLUCIÓN Y PLANIFICACIÓN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
En este documento se recogen los datos y comentarios referentes al
paciente y a la evolución de los cuidados (es
decir, las incidencias más reseñables en
aspectos físicos, psicológicos, de evolución
de
su
patología,
pruebas
diagnósticas
pendientes, etc.) en cada turno de trabajo,
añadiendo hojas a medida que se precisan,
numerándolas correlativamente por orden
cronológico.
La enfermera/o responsable de la asistencia
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es la encargada de su cumplimentación.
APLICACIÓN TERAPÉUTICA DE ENFERMERÍA
Está destinada a transcribir el tratamiento médico (tipo de medicación,
dosis administrada, vía, fecha y hora de administración) así como los
cuidados de enfermería pautados para cada paciente y la dieta
administrada.
GRÁFICO DE CONSTANTES
Se reflejan los datos objetivos, medibles y cuantificables, sobre la
situación del paciente. Debe ser cumplimentado por el personal de
enfermería diariamente y según turno. La pauta de toma de constantes
será la prescrita para cada paciente.
Además de las constantes vitales (temperatura, tensión arterial y pulso)
pueden registrarse otros parámetros como respiración, presión venosa
central, controles de glucemia o glucosuria, peso, talla y balance de
entradas y salidas en el organismo.
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INFORME CLÍNICO DE ALTA
El médico que da el alta al paciente en episodios de hospitalización o
consulta
cumplimentará
el
correspondiente informe de alta,
también en los casos en los que se
produzca por voluntariedad del
paciente, traslado, fuga o éxitus, con independencia de que el proceso
médico que motivó el ingreso esté o no concluido.
Otras situaciones que pueden motivar la realización de un informe son
cuando la situación clínica del paciente así lo requiera a juicio de su
médico encargado, o cuando el paciente por otros motivos solicite
información escrita de su proceso asistencial.
El informe clínico deberá ir mecanografiado con el original para la HS, una
copia para el paciente y opcionalmente otra copia referida al médico de
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familia o especialista encargado del seguimiento de su proceso asistencial
en el ámbito extrahospitalario.
El Informe de alta de hospitalización está regulado por la orden ministerial
de 6/9/1984 en la que figura el contenido de este documento que debe
ser el siguiente:
 Identificación del centro
 Identificación del Servicio y/o Unidad asistencial
responsable
 Identificación del paciente y nº de HS. Actualmente y, aunque no está
en la orden ministerial, en hospitales del Sistema Sanitario Público de
Andalucía, debe incluir también el NUHSA.
 Fecha de admisión
 Motivo de ingreso: resumen del cuadro clínico inmediato que provocó
el ingreso
 Resumen de la HS y exploración física del paciente al ingreso:
Antecedentes familiares y personales de interés en relación con al
episodio. Evolución anterior al ingreso de la enfermedad atendida en
este ingreso. Exploración referida al momento del ingreso.
 Resumen de la actividad asistencial prestada al paciente incluyendo,
en su caso, los resultados de las pruebas complementarias más
significativas para el seguimiento del paciente, muestras remitidas
para estudio anatomopatológico y diagnósticos postoperatorios
 Procedimientos quirúrgicos y/o obstétricos, incluyendo la fecha de
intervención, técnica practicada, hallazgos quirúrgicos, circunstancias
para el seguimiento del paciente, muestras remitidas para estudio
anatomopatológico y diagnóstico postoperatorio.
 Evolución clínica: resumen de la evolución del paciente durante su
ingreso. Expresamente debe incluir los procedimientos terapéuticos
no quirúrgicos empleados, resultados de interconsultas realizadas a
otros servicios, intervenciones realizadas por otros servicios durante el
ingreso.
 Motivo del alta.
 Diagnóstico principal (aquel que en el momento del alta se
considera que motivó el ingreso) y otros diagnósticos.
 Procedimiento quirúrgico principal y secundario
 Causa externa
 Recomendaciones terapéuticas.
 En caso de fallecimiento si se hubiera realizado necropsia se
expondrán los hallazgos significativos en la hoja informe de necropsia.
 Plan de cuidados
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DOCUMENTOS DE ATENCIÓN PRIMARIA
o Ficheros activos (los que están en tratamiento).
o Ficheros pasivos (traslados y defunciones).
CARPETA FAMILIAR
Su principal finalidad es la de servir de continente de la documentación
recogida a los distintos miembros de la familia.
Para el diseño se ha querido evitar la impresión de datos que recojan una
información variable y de vigencia limitada en el tiempo, ya que su
actualización implica tachaduras y cambios de carpeta.
1. Carpeta personal :
Contiene información sanitaria de un individuo a lo largo del tiempo.
En la portada debe figurar el número de HC, nombre, apellidos, datos de
importancia vital, etc. En su interior se guardaran los documentos de
forma ordenada. En la portada figurarán datos de identificación del
usuario, nombre del centro de salud, datos críticos, teléfono, etc. Y por
otra parte, en el reverso de la portada se indicará los hábitos,
antecedentes familiares y personales y si es mujer también se añadirán
antecedentes gineco-obstétrico.
 Lista de problemas
En ella figuran los datos de identificación y procedencia del
paciente, problemas del paciente, enfermedades, síndromes,
signos, síntomas, factores de riesgo, etc.
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En la lista de problemas se debe indicar:
o Número de orden del problema
o Fecha de introducción
o Tipo y descripción del problema
o Fecha de inicio y modificación
o Fecha de cierre
 Hoja seguimiento
En ella se anotan y se describen todos los datos e informaciones
que se producen en la atención al paciente.
Todas las anotaciones se deben realizar siguiendo la estructura
SOAP (subjetivos, objetivos, análisis y planes):
o Datos subjetivos: los referidos por el paciente.
o Datos objetivos: los observados por el médico durante la
exploración
o Análisis: interpretación, evaluación y juicio clínico.
o Planes: terapéuticos, diagnósticos, de educación y de
información.
 Hoja anamnesis y exploración
Recoge todos los datos referidos por el paciente, motivos de
consulta, antecedentes familiares y personales, relatos de la
enfermedad actual, información de diferentes aparatos y
sistemas, datos obtenidos por la exploración realizada por el
facultativo y aspectos clínicos de interés.
VACUNACIONES
Es un documento en el que el médico particular o el del centro de salud
registran las vacunas que se le aplica a un niño/a a partir de su
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nacimiento. La cartilla de vacunación contiene lo siguiente:
 Datos generales del niño o de la niña: nombre completo, fecha y
lugar de nacimiento, domicilio, fecha y lugar de registro.
 Las vacunas básicas por aplicar y la enfermedad que previene
cada una de ella
 La dosis y edad en que deben aplicarse
 Fecha de aplicación de cada una de ellas.
La cartilla de vacunación se entrega de manera gratuita a los padres en el
registro civil una vez que han registrado a sus hijos/as.
LA HISTORIA CLÍNICA DIGITAL EN ATENCION PRIMARIA
El acceso para las personas con Tarjeta Sanitaria de Andalucía debe
realizarse a través de esta página web inters@s y es imprescindible
autenticarse con certificado digital, que garantiza que solo la persona
titular de la documentación clínica y los profesionales sanitarios que
deban atenderle puedan conocer esta información.
A través de esta página la persona interesada podrá:

Consultar, imprimir o guardar los informes clínicos de los que sea
titular.

Ocultar informes clínicos que no podrán ser vistos por los
profesionales sanitarios que le asistan. Ellos podrán saber que el
paciente ha decidido proteger cierta información, aunque no
sabrán siquiera de que tipo es ésta.

Consultar los accesos que se han hecho a la información clínica.
El sistema conservará el rastro de la identidad de las personas que
accedan y de las características de la información que consulten. Este
rastro será auditado periódicamente. Al margen de los elementos de
seguridad implantados, se perseguirá legalmente a quienes accedan a
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esta información, sin contar con la autorización debida para hacerlo o
realicen un uso ilegítimo de la misma.
COMO CONSULTAR TU HC DIGITAL: CLIC SALUD
El Sistema Sanitario Público de Andalucía cuenta con un sistema de
información que recoge la historia de salud electrónica de cada una de
las personas que lo usan. Este sistema (denominado Diraya) ha sido
concebido para que toda la información necesaria para atender a los
pacientes sea accesible siempre, tanto si la asistencia se produce en un
centro de salud como si se presta en urgencias o en un hospital.
¿Qué es Clic Salud?
Clic Salud es una herramienta que permite a los ciudadanos acceder a
la información básica de su historia clínica desde Internet a través
de Inters@s la Oficina Virtual del Sistema Sanitario Público de
Andalucía.
¿Cómo acceder a Clic Salud?
Para acceder a Clic Salud en Inters@s es necesario disponer de
certificado digital o DNI electrónico con el objetivo de garantizar, en
todo momento, la confidencialidad y la seguridad de los datos.
¿Qué información se muestra en Clic Salud?
Una vez que se haya identificado, Clic Salud le mostrará información
actualizada partiendo de los datos recogidos en su historia de salud
electrónica en cualquiera de los centros y dispositivos del Servicio
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Andaluz de Salud que utilizan el sistema de historia de salud
electrónica.
Hay que resaltar que la información contenida en Clic Salud es
un resumen no la totalidad de la que consta en este momento en su
historia. Asimismo, accedes a un histórico de tus ingresos donde se
reflejan también los diagnósticos y procedimientos principales
experimentados desde 2006, así como los informes clínicos
La información disponible se actualiza en el momento en que se
producen cambios en tu historia de salud
La consulta, que se realiza en línea, muestra:
 Datos de su historia clínica.
 Citas pendientes y de los últimos 12 meses de atención primaria y
hospitalaria.
 Problemas de salud actuales.
 Alergias y contraindicaciones.
 Medicación actual.
 Informes clínicos: informes de altas de urgencias o estancias
hospitalarias.
 Ingresos. Con diagnósticos y procedimientos principales desde
2006.
 Apartado de datos personales.
Entrar en clic salud y hacer un recorrido por los distintos apartados
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