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ANEXO 1 CARTA REPRESENTANTE LEGAL (Ciudad), (Día) de (Mes) de 201_ Señores COLCIENCIAS Avenida Calle 26 # 57-41 Torre 8 Bogotá D.C. Asunto: Presentación solicitud de Reconocimiento Centros de Ciencia Respetados señores, La presente tiene por objeto presentar la solicitud de reconocimiento como Centro de la Ciencia de (escriba el nombre del Centro de Ciencia), para el cual se solicita a COLCIENCIAS adelantar el proceso establecido. En relación a las dimensiones y componentes propuestos en la Guía de Autoevaluación, nos permitimos evidenciar lo siguiente: No 1 Componente Estrategia Dimensión Naturaleza ASCTI Gobernanza 2 Interrelaciones Vínculos con actores CTeI Desarrollo tecnológico Innovación 3 Recursos Código: M304PR04G04F01 Versión: 00 Vigente desde 2017-03-09 Recursos humanos La entidad Escriba la misión y objeto social Escriba su modelo de estructura de Capital humano. Especifique la relación de vínculos establecidos con otros actores CTeI en los últimos dos años. Especifique las actividades realizadas para la difusión de la investigación aplicada. Nota: No es obligatorio para Centros de Ciencia Especifique las actividades innovadoras que realice la Institución de acuerdo a las definiciones de la Política de caracterización y reconocimiento de actores del SNCTeI. Nota: No es obligatorio para Centros de Ciencia Especifique la relación de personal para los últimos dos años. Página 1 de 2 4 Actividades Servicios científicos tecnológicos y Escriba la tipología de Centro de Ciencia. Para instituciones con colecciones establezca y acredite el tratamiento adecuado y requerido por la Ley para sus colecciones. Declaración juramentada: Yo ______________________________________________________en mi calidad de Representante Legal del Centro arriba identificado declaro que los antecedentes e información contenida en este Informe de Autoevaluación y documentos anexos que se entregan a Colciencias para los efectos de obtener el Reconocimiento como Centro, son auténticos, fidedignos, veraces y que se encuentran plenamente vigentes a la fecha de su presentación. Igualmente, para todos los efectos legales, la presentación, inscripción y registro dentro del proceso de reconocimiento, autorizo de forma inequívoca y exclusivamente para los fines de la presente, el tratamiento de los datos personales por parte del Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnología e Innovación – Colciencias. También, declaro que he recibido autorización expresa de todas las personas naturales y jurídicas vinculadas a este proceso de reconocimiento como Centro, para suministrar las informaciones a que hace referencia la ley de manejo de datos, comprometiéndome a responder ante Colciencias, por cualquier demanda, litigio presente o eventual, reclamación judicial o extrajudicial, formulada por cualquiera de las personas naturales o jurídicas vinculadas al proceso de reconocimiento del Centro. Cordialmente, Firma Nombre del representante legal CC_________________ Dirección Teléfono Código: M304PR04G04F01 Versión: 00 Vigente desde 2017-03-09 Página 2 de 2