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DICTAMEN Nº: 22/2011 TÍTULO: Consulta 263/2010 sobre la reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por doña PCL como consecuencia de la asistencia sanitaria prestada por Osakidetza-Servicio vasco de salud. ANTECEDENTES 1. Por oficio de 22 de noviembre de 2010 del Director General de OsakidetzaServicio vasco de salud, con entrada en esta Comisión el 2 de diciembre de 2010, se somete a consulta la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada por doña IIC por los daños sufridos por su madre, PCL, a consecuencia de la asistencia médica prestada por Osakidetza- Servicio vasco de salud. 2. La indemnización solicitada asciende a sesenta y cuatro mil novecientos cincuenta y dos euros con ochenta y un céntimos (64.952,81 €): 260 días impeditivos y 39 puntos de secuelas. 3. El expediente remitido consta, además de diversas comunicaciones y justificantes de las mismas, de (i) escrito de reclamación que adjunta informe psiquiátrico e informe del Servicio de Neurología del Hospital de …, (ii) historia clínica de los hospitales relacionados con la asistencia recibida, (iii) informes de los servicios médicos implicados, (iv) informe pericial, (v) escrito de alegaciones, y (vi) propuesta de resolución desestimatoria. CONSIDERACIONES I 4. INTERVENCIÓN DE LA COMISIÓN De acuerdo con el artículo 3.1.k) de la Ley 9/2004, de 24 de noviembre, de la Comisión Jurídica Asesora de Euskadi, el presente dictamen se emite con carácter preceptivo, al tratarse de una reclamación de responsabilidad patrimonial del Ente Público de Derecho Privado Osakidetza-Servicio Vasco de Salud, siendo la cantidad reclamada superior a 6.000 euros. II RELATO DE HECHOS 5. Tomando en consideración la instrucción practicada, son relevantes para la resolución del supuesto planteado las siguientes circunstancias fácticas. 6. Con fecha de 22 de septiembre de 2007, doña PCL es ingresada en el Hospital de … por cefalea persistente y diagnosticada de Hemorragia subaracnoidea (HSA) no traumática grado II escala Hunt-Hess a la vista del análisis de líquido cefalorraquídeo (LCR). Ese mismo día se le realizó TAC craneal donde no se aprecia imagen de sangrado. 7. El 25 de septiembre se le practican dos pruebas: (i) resonancia magnética que informa de hemorragia subaracnoidea occipital bilateral y región del tenorium, y (ii) Angio-RM cerebral, donde no se visualizan lesiones aneurismáticas. 8. A la vista de dicho diagnóstico, el 26 de septiembre de 2007 es trasladada al Servicio de Neurocirugía del Hospital de … para su estudio, donde se le realiza, tras punción femoral derecha, una panarteriografía cerebral (angiografía) sin complicaciones, donde no se aprecian malformaciones vasculares. 9. El 1 de octubre es dada de alta hospitalaria, cuyo informe indica que acudirá al Servicio de Neurorradiología para realizar arteriografía (angiografía) de control. 10. El 30 de octubre de 2007, a las 12:30 horas, se practica, tras punción femoral derecha, una arteriografía cerebral sin complicaciones, pero a los 15-20 minutos de terminado el cateterismo carotídeo, tras subir bien a la planta, presenta un cuadro brusco de dificultad en el hablar y pérdida de fuerza en extremidad superior derecha y alteraciones sensitivas en hemicara derecha. Tras diversas pruebas, se le diagnostica Accidente Cerebral Vascular (ACV) en territorio de arteria cerebral izquierda, 11. El 6 de noviembre recibe el alta hospitalaria, en cuyo informe se aprecia una remisión parcial de su clínica neurológica, persistiendo cierta disartria, paresia facial derecha y una pérdida de fuerza y sin ingresos. 12. Desde entonces ha seguido control en el Servicio de Neurología del Hospital de … y, posteriormente, en el Servicio de Neurología del Hospital de …, en cuya última consulta de 15 de abril de 2008 se informa de habla silabeante con una mínima torpeza manual derecha, siendo la exploración neurológica convencional normal en otros sentidos. Dictamen 22/2011 Página 2 de 8 III APLICACIÓN DEL RÉGIMEN DE RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL A) Análisis del procedimiento: 13. Para el examen del expediente instruido ha de estarse a lo que establecen el Título X de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (en adelante, LRJPAC), y el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, que aprueba el Reglamento de los Procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas (en adelante, el Reglamento). 14. La reclamación ha sido presentada por la hija de la persona que ha recibido la asistencia sanitaria cuestionada en el expediente. No existe ningún problema para que la afectada actúe mediante representante, pero debe quedar acreditada, sin embargo, tal representación por cualquier medio válido en derecho que deje constancia fidedigna de la misma o mediante declaración en comparecencia personal del interesado, tal y como exige el artículo 32.3 LRJPAC. 15. Por lo demás, la tramitación se ha realizado de acuerdo con el procedimiento establecido. Así, consta en el expediente: (i) la reclamación inicial; (ii) historias clínicas relacionadas con el expediente; (iii) informes de la Médico Adjunto del Servicio de Neurocirugía, del Jefe del Servicio de Neurología y del Jefe de Sección de Neurorradiología del Hospital de …; (iv) informe del Inspector Médico; (v) puesta de manifiesto del expediente y trámite de audiencia a la reclamante; (vi) sus alegaciones; y (vii) la propuesta de resolución. 16. Observamos que ha transcurrido un prolongado lapso de tiempo en el que ha permanecido paralizado el procedimiento, si tenemos en cuenta que su instructora acordó el 17 de diciembre de 2008 solicitar a la Inspección Médica que elaborara informe pericial a la vista de la copia del contenido del expediente administrativo, informe que no fue emitido hasta el 16 de junio de 2010 (y se registró su entrada en Osakidetza-Servicio vasco de salud el 1 de julio). No aparece en el expediente, sin embargo, justificación de la tardanza producida. 17. Como viene declarando la Comisión en supuestos como el presente, la Administración consultante, de conformidad con lo establecido en el artículo 41 LRJPAC, debería haber actuado con mayor celeridad en orden a evitar el retraso en el ejercicio pleno de los derechos de los interesados. 18. Ello no obstante, como viene también señalando esta Comisión en sus dictámenes, procede continuar con el procedimiento, ya que tal circunstancia no exime a la Administración del deber de dictar una resolución expresa (artículo Dictamen 22/2011 Página 3 de 8 42.1 LRJPAC) y, tratándose de un silencio desestimatorio, no existe vinculación alguna al sentido del mismo (artículo 142.7 LRJPAC). B) Análisis del fondo: 19. El régimen de responsabilidad patrimonial de las administraciones públicas tiene su fundamento específico en el artículo 106.2 de la Constitución (CE) y se encuentra hoy contemplado en los artículos 139 y siguientes de la LRJPAC, resultando de aplicación a las reclamaciones que se presenten por los daños padecidos por el funcionamiento del servicio público de asistencia sanitaria (disposición adicional duodécima de la Ley 4/1999, de 13 de enero, así como en el artículo 21.3 de la Ley 8/1997, de 26 de junio, de Ordenación Sanitaria de Euskadi). 20. También para las reclamaciones que se producen en ese ámbito son requisitos exigidos para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial: el daño efectivo, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas; que sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal —es indiferente la calificación— de los servicios públicos (voz que incluye a estos efectos, toda actuación, gestión, actividad o tareas propias de la función administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad con resultado lesivo), sin intervención de elementos extraños que puedan alterar el curso causal; la inexistencia de fuerza mayor y que el perjudicado no tenga el deber jurídico de soportar el daño. 21. Como ha señalado de forma reiterada esta Comisión (por todos, DCJA 9/2007), debido a las características específicas de la actividad sanitaria, en este ámbito la imputación del daño a la Administración exige acreditar el funcionamiento anormal del servicio. 22. Por ello, la cuestión básica suele consistir en la concreción de la noción de funcionamiento normal en el ámbito de la asistencia sanitaria, para lo que la doctrina y la jurisprudencia acuden a la locución lex artis ad hoc que supone la observación detenida del concreto empleo de la ciencia y técnica médicas exigibles atendiendo a las circunstancias de cada caso —recursos disponibles, forma de empleo de dichos recursos y, por tanto, estándar razonable de funcionamiento—. 23. Así, si la actuación practicada resulta la indicada, valoración en la que cobran importancia fundamental los informes técnicos, el daño padecido será atribuible a la previa patología o estado de salud del paciente, recayendo sobre éste la obligación jurídica de soportar el perjuicio. Dictamen 22/2011 Página 4 de 8 24. Expuestas las precedentes consideraciones, procede abordar su aplicación al caso planteado, cuyo análisis se desarrolla a continuación. 25. La reclamante fundamenta su pretensión en que la segunda arteriografía que se le practicó a su madre en el Hospital de … le causó el accidente cerebro vascular, por lo que solicita que “revisen este asunto para poder alcanzar un acuerdo económico como compensación de los daños producidos”. 26. Añade en su escrito de alegaciones que el diagnóstico de la punción lumbar no es concluyente y que “sólo se habla del probable HSA… y sospecha de HSA (hemorragia subaracnoidea) con arteriografía negativa. El origen de HSA en la Sra. CL, proviene de 2 factores de riesgo, sexo y edad, además del tabaquismo y del consumo de Coca…”. 27. En resumen, la reclamante atribuye el origen de la hemorragia a concretos factores de riesgo (sexo, edad, tabaquismo y consumo de cocaína), aunque no aporta informe técnico alguno que fundamente sus afirmaciones, y parece entender que la prueba no era necesaria al no ser el diagnóstico de la hemorragia concluyente, por lo que podía haberse evitado. 28. Frente a este planteamiento, es importante resaltar que del informe de la Inspección Médica de 16 de junio de 2010 —que junto con los informes de los servicios de Neurología y de Neurorradiología del Hospital de …, son el único soporte técnico con el que cuenta esta Comisión— se desprende que, al margen de que cuál fuera la causa de la probable hemorragia subaracnoidea, la prueba diagnóstica en cuestión está correctamente indicada para la dolencia de la paciente. Dicho informe respalda la asistencia ofrecida en ambos hospitales, señalando que prestaron la asistencia necesaria y correcta para el diagnóstico y tratamiento de la HSA que la paciente padeció, y añade, en relación con la técnica de la angiografía, lo siguiente: «Distintos estudios actuales indican que la HSA en pacientes con arteriografía negativa y patrón de sangrado perimesencefálico puede ser ocasionada por un aneurisma y que la presencia de vasoespasmo puede enmascarar la existencia del mismo, por lo que estos pacientes deben ser sometidos a una segunda arteriografía transcurridas 2-3 semanas de la primera. La angiografía es un examen de diagnóstico por imagen cuya función es el estudio de los vasos circulatorios que no son visibles mediante la radiología convencional. Podemos distinguir entre arteriografía, cuando el objeto de estudio son las arterias, y flebografía cuando se refiere a las venas. Dictamen 22/2011 Página 5 de 8 La angiografía es una técnica invasiva, pues requiere la introducción de un catéter en una arteria periférica, con frecuencia se usa la arteria femoral… Las complicaciones de la angiografía cerebral por cateterismo que se han descrito incluyen complicaciones locales (hematoma, trombosis, infección, disección o perforación), complicaciones sistémicas o alérgicas (naúseas, vómitos, hipotensión pasajera, dolor precordial, arritmia, anafilaxia, colapso circulatorio, fallo renal agudo, muerte) y complicaciones neurológicas (hemiparesia, pérdida de visión, ataxia y otras). Éstas se producen entre el 1.3% y 2,60% de las angiografías realizadas, según diversos estudios, quedan déficits neurológicos permanentes en el 0,14-0,5% de los casos. Causaron muerte en 0,06% Se han estudiado los factores que pueden influir en la aparición de estas complicaciones, sin haberse podido llegar a una conclusión clara. De hecho no se ha logrado reducir la tasa de complicaciones neurológicas de la angiografía cerebral a pesar de los avances técnicos de los últimos años…. En el presente caso, la paciente fue correctamente diagnosticada de una HSA primaria de causa no filiada tras la realización de TAC craneal, punción lumbar y análisis LCR, RMN craneal, angio-RM cerebral y panarteriografía cerebral. Esta última prueba se realizó en un centro especializado como el servicio de Neurorradiología del hospital de … y el de Neurocirugía del mismo hospital… Durante esta segunda arteriografía se produjo un accidente cerebro vascular en el territorio de arteria cerebral izquierda, que es una de las complicaciones conocidas, aunque no muy frecuentes, de dicha prueba. La existencia de este riesgo le fue informado previamente a la paciente, tanto al realizarle la primera como la segunda de ellas… CONCLUSIONES En el presente caso, tanto el servicio de Neurología del Hospital de … como el servicio de Neurocirugía del hospital de … prestaron la asistencia necesaria y correcta para el diagnóstico y tratamiento de la HSA que la paciente padeció. Específicamente, se actuó correctamente al realizar una segunda arteriografía diagnóstica que, al ser en primera instancia negativa, debía repetirse al cabo de dos o tres semanas para intentar un correcto diagnóstico. Asimismo, la paciente fue informada antes de la realización de ambas arteriografías de los riesgos inherentes a su realización, por lo que no se puede imputar responsabilidad alguna por la aparición de un efecto adverso de una prueba diagnóstica previamente conocido e inevitable. Por otra parte, su no realización habría Dictamen 22/2011 Página 6 de 8 dejado sin resolver el problema de la posible existencia de un aneurisma cerebral no detectado y, por tanto, no tratado, que podría haber provocado una nueva hemorragia de consecuencias imprevisibles.» 29. En el mismo sentido, el informe del Jefe del Servicio de Neurología del Hospital de …, de 28 de octubre de 2008, considera que “la atención recibida por la paciente fue correcta y que el ictus que sufrió tras la angiografía entra dentro de los riesgos inherentes al procedimiento”. 30. Todo ello lleva a esta Comisión a considerar que las pruebas realizadas eran las indicadas para esa concreta afección y que la actuación sanitaria fue, por tanto, correcta, sin que pueda derivarse de la misma responsabilidad alguna de los servicios sanitarios. 31. La reclamante estima también que “en el consentimiento no se explicó que la HSA podría estar originada por el consumo de cocaína, sino que se le dijo que curaban completamente el 90% de los casos, y que en ningún caso se subdividió el riesgo en función del tipo de HSA o etiología de la misma”. 32. En relación con los documentos de consentimiento informado, además del documento informado que consentía la angiografía de 26 de septiembre de 2007, consta en el expediente consentimiento para la angiografía fechado el día 10 de octubre de 2007, día de la intervención, y firmado por el médico y la paciente. Este documento describe entre los riesgos típicos los siguientes: “1. Es necesario utilizar un medio de contraste intravascular. Como cualquier otra sustancia que sea introducida en el organismo podría, aunque es excepcional, desencadenar una reacción alérgica. Cuando se produce una reacción alérgica, suele ser leve e inmediata (urticaria, picor, enrojecimiento, etc). Es altamente improbable que se produzca una reacción para hacer frente a estas situaciones. A pesar de ello, podría llegar a producirse el fallecimiento del paciente. Ocurre estadísticamente en uno de cada cien mil estudios. 2. Se podría producir un coágulo (trombo) en el vaso que se estudia o en el tubo (catéter) y podría desplazarse a un vaso del cerebro (ocurre en uno de cada 300 casos). Esto podría causar una falta o reducción del riego sanguíneo transitoria o permanente (trombosis) de gravedad variable. 3. Puede producirse sangrado en el sitio de la punción (hematoma). Su incidencia es de aproximadamente un 5%. Podría llegar a producirse el fallecimiento como consecuencia de las complicaciones de la realización de esta prueba en uno de cada 2000 estudios”. Dictamen 22/2011 Página 7 de 8 33. Por otra parte, el informe del Jefe de Sección de Neurorradiología del Hospital de …, de 1 de diciembre de 2008, refiere que “tanto en la exploración efectuada el 26/09/07 como la que realiza posteriormente con fecha 30/10/07, se explica verbalmente a la paciente y a sus familiares los diversos riesgos, fundamentalmente vasculares que pueden acaecer con motivo de dicho estudio angiográfico… El cuadro clínico mencionado parece estar en clara relación con complicación del cateterismo cerebral, en relación con proceso isquémico, ya mencionado tanto verbalmente como en el documento de consentimiento informado firmado por los familiares de la paciente.” 34. La reclamante fue por tanto informada sobre los riesgos de la prueba diagnóstica, a través de un formulario específicamente realizado para la angiografía cerebral y/o muscular y en el que aparecía la trombosis —potencial causa del derrame cerebral— como uno de los posibles riesgos, por lo que nada permite pensar que la información recibida por la paciente haya sido deficiente, ni que esa carencia haya impedido a ésta decidir libre y conscientemente sobre la ejecución de la intervención. 35. De ahí que tampoco podamos compartir la existencia de una mala praxis derivada de la falta de consentimiento informado, pues entendemos que la información facilitada fue correcta, leal y veraz, de manera que la reclamante dispuso de datos suficientes como para conformar su consentimiento a la prueba. 36. En conclusión, esta Comisión considera que, a la vista del expediente y de acuerdo con los informes técnicos incorporados al procedimiento, los daños sufridos por doña PCL no fueron consecuencia de una infracción de la lex artis por parte de los servicios sanitarios implicados, sino de la materialización del riesgo al que se expuso voluntariamente al someterse a la arteriografía, lo que excluye la consideración del daño como antijurídico, requisito imprescindible para el reconocimiento de la existencia de responsabilidad patrimonial por parte de la Administración. 37. Por lo tanto, la Comisión estima que no ha quedado acreditada la tesis que sustenta la reclamación. CONCLUSIÓN No existe responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria en relación con la reclamación presentada doña IIC. Dictamen 22/2011 Página 8 de 8