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EI - Bacterias Intestinales III - Dr. Chinchilla
Jueves 3 de Septiembre de 2015
Segunda clase – Clostridium difficile
Es un bacilo gram positivo, anaerobio y presenta esporas, las cuales son un mecanismo de resistencia. Estas
esporas pueden resistir a temperaturas muy altas, medios muy ácidos o muy básicos, y altos grados de
desecación, por lo que eliminar estas esporas es muy difícil.
Epidemiología
Los reservorios de la bacteria son los humanos, perros, gatos, caballas y ganado en general. Hay 3-8% de
adultos sanos que son portadores de clostridium, ya que es parte de su flora intestinal normal. La ventaja es
que la Clostridium es muy mala compitiendo con otras bacterias, entonces en este contexto no causa
problemas.
Los factores de riesgo clásicos para tener clostridium son si el paciente toma clindamicina, penicilina,
vancomicina, si el paciente es de edad avanzada, si tiene una enfermedad debilitante, si ha tenido una estancia
prolongada alta en el hospital, si tiene quemaduras o si tiene VIH. Por estas razones, Clostridium se manejaba
como una infección estrictamente intrahospitalaria, pero ahora se ha visto que hay otros factores de riesgo
no tradicionales. Entre los factores de riesgo no tradicionales están los niños, mujeres en periparto y uso de
antidepresivos.
En Canadá se dio un brote de Clostridium muy importante, se vio que fue porque la cepa NAP1 y la O27 no
respetaban los criterios tradicionales, porque se empezó a ver en niños cuando era en adultos mayores donde
normalmente se daba, se empezó a ver en personas que tomaban antidepresivos y en personas de la
comunidad que nunca se habían acercado a un hospital.
Patogénesis
Hay antibióticos que alteran la microbiota intestinal, lo que quiere decir que el antibiótico barre con esa flora.
Cuando hay flora, Clostridium no logra hacer infección, pero cuando ya no hay bacterias que compitan con
ella, le queda muy fácil empezar a multiplicarse. La Clostridium va a empezar a germinar, colonizar, a secretar
toxinas y a generar un ciclo esporulativo que va a liberar esporas con cada deposición del paciente.
Las toxinas A y B están involucradas con el proceso patológico porque alteran las señales de la célula y
producen apoptosis en la célula. Esas toxinas están codificadas en el locus de patogenicidad llamado PaLoc.
Cuando hay una mutación en el gen tcdC va a haber una falta de regulación de la producción de la toxina. Esto
es lo que pasa con las cepas hiperviurentas (NAP1 O27), en las cuales hubo una mutación de este gen, entonces
en lugar de ser un proceso regulado de producción de las toxinas, la producción estaba muy aumentada.
La toxina A es una enterotoxina, produce un redondeamiento de la célula y desorganización de las uniones
intercelulares, y por ende apoptosis. El redondeamiento lo logra alterando el citoesqueleto de la célula y,
como la célula pierde la forma, aumenta su permeabilidad y empieza a secretar agua.
La toxina B es más tipo citotoxina, por lo que daña a la célula por un mecanismo de tipo inflamatorio.
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Proceso de infección
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1. Cuando se da la infección intestinal, entran las bacterias y entran las esporas, las cuales llegan a la parte
del colon en el cual se adhieren.
2. Cuando se presenta un factor predisponente, este factor predisponente va a permitir que la bacteria
empiece a multiplicarse en mayor cantidad.
3. La bacteria secreta las toxinas A y B, las cuales provocan el daño a nivel de las células epiteliales del colon.
4. Ese daño va a provocar una llegada inflamatoria por parte de neutrófilos y monocitos.
5. La respuesta inflamatoria es lo que provoca la formación de zonas ulcerativas. Estas zonas ulcerativas van
a estar formadas por pseudomembranas y por restos de fibrina.
Manifestaciones clínicas
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Colitis fulminante con megacolon tóxico.
Perforación intestinal.
Fiebre.
Dolor abdominal.
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Leucocitosis de 15.000-16.000.
Diarrea acuosa con o sin mucosidad.
Aumento de la creatinina.
Diagnóstico de laboratorio
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Inmunocromatografía que detecta si la bacteria está presente. Esto se realiza por medio de la detección
de la enzima glutamato deshidrogenasa.
Inmunocromatografía que detecta si las toxinas de la bacteria están presentes.
Si la inmunocromatografía reporta que hay presencia de la bacteria pero no hay presencia de la toxina,
se hace un paso adicional que es llevarlo a PCR, porque este método tiene una mayor sensibilidad y una
mayor especificidad.
Se pueden hacer cultivos para detección de toxinas, pero esto es muy tedioso y a nivel clínico no se realiza.
Indicaciones para enviar exámenes por sospecha de Clostridium
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Paciente con 3 episodios de heces no formadas en 24 horas.
1 episodio de heces no formadas al día, nuevo o no inusual para el paciente.
Paciente con factores de riesgo asociados (antibióticoterapia, adultos mayores, inmunocomprometidos).
Confirmación de cuadro por Clostridium
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Reporte de laboratorio da positivo por toxinas.
Histopatología da positiva.
Cuadro clínico de paciente tiene un nexo epidemiológico. Lo más adecuado es que cuando se confirma
de esta forma, además se envíe a pedir un reporte de laboratorio para toxinas.
En Quebec se identificó la cepa hipervirulenta por primera vez en los años 1996 o 1997, y hasta el 2003 se
logró confirmar que se debía a una cepa que no se había descrito antes. Esa cepa cambió los paradigmas de la
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enfermedad, quitó los factores tradicionales y puso los factores que ya se comentaron. Esta cepa resistente a
las cefalosporinas y a la fluoroquinolonas es peor porque produce una mayor esporulación, o sea que hay
mayor diseminación de la bacteria. Esta cepa afecta tanto a individuos con factores de riesgo clásico como a
los que no tienen esos factores de riesgo.
Cuando se dio el brote de Clostridium en el HSJD se identificó que 45% era la misma del brote de Canadá, y un
35% era una cepa nueva que se produjo en Costa Rica y se le llamó NAPCr1. Esta NAPCr1 tiene aún mayor
poder de diseminación con respecto a la cepa de Quebec. Sin embargo, la cantidad de muertes es en el HSJD
fue solo alrededor de 30, a diferencia de las muertes en Canadá que fueron muchas más porque el brote se
les escapó de las manos. En CR se controló la infección muy bien a pesar de lo que dijeron los medios, no lean
la Extra.
En el caso del HSJD circulan diversas variantes de las cepas. Se empezó a estudiar esta nueva cepa para estudiar
su patrón, y se determinó que el antibiótico que más inducía la infección por esta cepa es la Clindamicina.
Posteriormente se determinó que la Clindamicina induce la infección por cualquier cepa de Clostridium en
general, por lo que hay que estar vigilantes a que este medicamento no se recete indiscriminadamente en los
hospitales.
Ese gráfico es parte del estudio, se ve
como hubo un pico en el 2009 con la
cantidad de casos (20) por Clostridium
difficile.
Esta otra imagen es de otro estudio en el
cual se ve que en lo que fue el año 2009
se dijo que cuando se tenía más casos de
4, se tenía que pasaba de la zona de éxito
a la zona de seguridad.
La infección siempre ha estado porque ha
habido brotes menores a 4 personas
(zona de éxito). En el 2009 se llegó a la
zona de alarma solo durante 3 semanas.
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Lo que se hizo fue regular el uso de la Clindamicina, se aisló a los pacientes y se detectó el brote a tiempo. El
problema de los canadienses fue que ellos no creyeron que tenían el brote. Un brote se define como un cambio
anormal de la cantidad de pacientes que llegan por una enfermedad. El manejo que se tuvo en Canadá no fue
lo suficientemente estricto, la alarma se dio cuando ya había muchos casos.
Tratamiento
Si el paciente está tomando algún antibiótico, lo que se recomienda es la interrupción del agente
antimicrobiano implicado (resolución de síntomas).
Se cambia el antibiótico a Metronidazol o vancomicina oral. Dar vancomicina tiene dos problemas: 1) su
absorción es deficiente, y 2) es un antibiótico contra coco gram positivos, de forma que se van a seleccionar
enterococos y estafilococos resistentes a vancomicina, y no va a haber más tratamiento que se les pueda dar.
Administración nasogástrica o colónica de suspensión fecal (trasplante fecal) para restablecer flora bacteriana.
Acciones ante la sospecha
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Medidas inmediatas de aislamiento por contacto.
Notificación mediante llenado de boleta VE-01 y llamada a la UPCIIH (comité de infecciones del hospital).
Informar a todo el personal en contacto con el paciente (médico, enfermería, aseo, entre otros).
Búsqueda activa intensificada de otros casos sospechosos en el servicio, para evitar la diseminación más
que todo por las esporas.
Acciones ante la confirmación
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Aislamiento por contacto estricto.
Valoración clínica por Infectología.
Limpieza -desinfección continua y adecuada tanto de equipos como de la unidad del paciente.
Uso de equipo exclusivo para ese paciente.
Llenado de boletas Y-95 y boleta específica para casos de Clostridium difficile.
Búsqueda activa de casos sospechosos.
Prevención y vigilancias en casos de mayor riesgo.
Diarrea por Clostridium difficile
Antes era muy localizada a nivel de hospitales, ahora se encuentran casos en la comunidad. Esto se debe a
esas cepas hipervirulentas, en CR la que se describió es la NAPCR1, y la NAP9 fue la que produjo el primer
brote a nivel mundial que también se encontró en el HSJD.
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Control de infecciones
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Aislamiento en cohorte.
Lavado de manos.
Precauciones de contacto: Batas y Guantes.
Desinfección ambiental con cloro (que es el
único que es esporicida).
Transcrito por Javier Arguedas y Kenneth Ramírez.
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Cultivos de ambiente no han dado resultados
porque el Clostridium es anaerobio y lo que
está en el suelo son las esporas.
Restringir visitas.
Rótulos informativos.