Download servicio de radiodiagnostico

Dr. Pedro E. Louge
Dr. Julio N. Feierstein
Dr Daniel E. Garzón
Nombre del paciente:………………………………………………………………………
Examen solicitado:…………………………………………. FECHA: ……./……../……..
PARA SU SEGURIDAD: Se sugiere leer con cuidado y seguir las siguientes indicaciones
en caso de tener que ser sometido a la inyección de contrastes iodados por vía endovenosa.
Los medios de contraste iodados inyectados en el organismo ayudan a efectuar
ciertos diagnósticos durante la realización de la tomografía, exámenes vasculares y de las
vías urinarias.
Desgraciadamente, en un pequeño porcentaje de casos pueden ocurrir reacciones
como fibrilación ventricular, insuficiencia cardio-respiratoria u otras.
Debemos decirle que en nuestra experiencia personal nunca tuvimos estas
lamentables complicaciones y hemos inyectado estas sustancias en miles de pacientes
Si bien tales complicaciones existen, y es honesto de nuestra parte que Ud. conozca,
puedan ser prevenidos en gran parte si Ud. Sigue las siguientes indicaciones.
CONTESTE CON SEGURIDAD LAS SIGUIENTES PREGUNTAS:
Se le efectuó anteriormente estudios de pielografías, angiografías o tomografías
computadas con contraste endovenoso y durante o después del examen tuvo reacciones o
molestias?
SI
NO
Es alérgico a drogas o medicamentos?
SI
NO
Si contestó SI en algunas de estas preguntas, le sugerimos consultar a un
especialista en alergia, que decidirá si podemos efectuarle el estudio solicitado.
Si contestó NO a las dos, de acuerdo a las recomendaciones de los alergistas
modernos, y para su seguridad, trataremos de minimizar los efectos de una posible reacción
(si bien sabemos que no es efectivo en la totalidad de los casos), y le sugerimos la siguiente
medicación:
Deberá tomar un comprimido de DEXALERGIN cada 8 horas, durante 2 días
anteriores al examen, el día del examen, y el día posterior, más un comprimido de
LOREMEX dos días antes, el día del estudio y un día posterior (preferentemente durante la
mañana)
CONCURRIR CON 8 HORAS DE AYUNO, 40 MINUTOS ANTES DE SU TURNO.
Firma del paciente:……………………………… D.N.I.:……………………..
(Firma del paciente o familiar responsable, si tuviera incapacidad, que ratifica
la aceptación del estudio contrastado)
FR0120 R0
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Dr. Pedro E. Louge
Dr. Julio N. Feierstein
Dr Daniel E. Garzón
DIAGNOSTICO TESLA S.R.L.
SERVICIO DE RADIODIAGNOSTICO
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Nombre del paciente:………………………...............................................................
El abajo firmante consiente y autoriza a la
ADMINISTRACIÓN DE CONTRASTE YODADO POR VIA
INTRAVENOSA
1. EL OBJETO de esta exploración es valorar radiologicamente la estructura y
función de una parte de su organismo. Para ello es necesario utilizar la
inyección de una sustancia que contiene yodo en una vena. Tras la inyección
del contraste se realizarán exploraciones radiológicas, en función de las
necesidades de la prueba. Esto nos permite analizar las posibles patologías
que usted sufre y llegar a un diagnóstico correcto.
2. Existen otras alternativas a este procedimiento, aunque creemos que ésta es
la que nos da mayor información para su diagnóstico. Las alternativas son
generalmente la ecografía o la radiología sin contraste endovenoso.
3. El uso de CONTRASTES YODADOS puede raramente tener
COMPLICACIONES. Estas complicaciones, si se producen, generalmente
son leves (náuseas, vómitos, urticaria, dolor, edemas, bajada de tensión, etc.)
Muy raramente ocurren reacciones graves (arritmias, convulsiones, dificultad
respiratoria, insuficiencia renal, reacción anafiláctica, etc) que pueden
incluso, muy raramente ser mortales. Esto ocurre con mayor frecuencia si
usted ha tenido reacciones anteriores a los contrastes yodados, por la que
debe comunicárselo al médico antes de comenzar la prueba.
- Otros riesgos:………………………………………………………
UN MEDICO ESTARA PRESENTE TODO EL TIEMPO, E INTERVEBDRA EN
CASO DE SER NECESARIO SI SE PRESENTARAN COMPLICACIONES.
4. Se me han expuestos otras alternativas y he tenido la posibilidad de negarme
a que se me realice la prueba.
5. Asimismo autorizo a que se me realicen las exploraciones o intervenciones
necesarias que a juicio de los médicos se deban realizar, dependiendo e los
hallazgos que se encuentren durante la exploración o la intervención.
FR0120 R0
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6. Se me ha comunicado que puedo revocar el consentimiento en cualquier
momento durante la realización de la prueba.
7. certifico que he leído o me ha sido leída esta autorización y consentimiento, y
que todas mis dudas han sido aclaradas antes de firmar, y comprendo y estoy
de acuerdo con todo lo anteriormente expuesto.
Nombre y Firma del médico que informa:
FECHA:……………..
Firma del paciente o persona autorizada:
FR0120 R0
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Dr. Pedro E. Louge
Dr. Julio N. Feierstein
Dr Daniel E. Garzón
DIAGNOSTICO TESLA S.R.L.
DEPARTAMENTO DE DIAGNOSTICO POR IMÁGENES
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Nombre del Paciente: ……………………………………………………..……………….
Edad: ……………………………..H.C.: …………………..FECHA: ……………………
Diagnostico presuntivo: ………………………………………………………….…………
El abajo firmante consiente y autoriza la realización de un ESTUDIO RADIOLOGICO CON
CONTRASTE IODADO ENDOVENOSO.
Usted se va a efectuar un examen, para el cual se le deberá inyectar un líquido de contraste
denominado MEDIO DE CONTRASTE RADIOLOGICO IODADO.
Esta sustancia puede en ocasiones, producir reacciones no deseadas, que se dividen en leves,
moderadas y severas. Afortunadamente, el número de las mismas es muy escaso, pero no existe
forma de detectarlas por anticipado.
El profesional que realizará la inyección conoce los síntomas, está preparado para su tratamiento y
cuenta con todo el apoyo de nuestra Institución.
Se aclara que el examen ha sido y es corriente en la práctica médica, y de él se obtendrá
información valiosa sobre su estado de salud.
Reacciones leves:
Uno de cada diez mil pacientes – estado nauseoso, calor y urticaria.
Reacciones graves:
Hipotensión, asma bronquial, edema laríngeo. Se ha detectado decesos, alrededor de 0,0005 % (uno
de cada doscientos mil pacientes).
Declaro que:
* Se me han expuestos otras alternativas y he tenido la posibilidad de negarme a que se me realice
la prueba.
* Asimismo autorizo a que se me realicen las exploraciones o intervenciones necesarias que surjan
de las eventuales complicaciones y que a juicio de los médicos se deban realizar, dependiendo de
los hallazgos que se encuentren durante la exploración o intervención.
* Se me ha comunicado que puedo revocar el consentimiento en cualquier momento durante la
realización de la prueba.
* Certifico que he leído o me ha sido leída esta esta autorización y consentimiento, y que todas mis
dudas han sido aclaradas antes de firmar, y que comprendo y estoy de acuerdo con todo lo
anteriormente expuesto.
Observaciones:
Nombre y Firma del médico que informa:
Firma del paciente o persona autorizada:
FR0120 R0
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