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UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA
PROYECTO DE TESIS
EXCESO DE BASES COMO FACTOR PRONOSTICO DE
MORTALIDAD EN PACIENTES CON TRAUMA MODERADO Y
GRAVE. HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO
PARA OBTENER EL TITULO DE MEDICO CIRUJANO
AUTOR
:
Cerrate Gamarra Robert Francis
ASESOR
:
Dr. Othoniel Burgos Chávez
TRUJILLO – PERU
2015
1
MIEMBROS DEL JURADO
DR. CABALLERO ALVARADO JOSE
PRESIDENTE
DR. MORENO LAZARIO ALBERTO
SECRETARIO
DR. SILVA RODRIGUEZ OSWALDO
VOCAL
2
DR. OTHONIEL BURGOS CHAVEZ
ASESOR
3
DEDICATORIA
Dedico este proyecto de tesis a Dios, a mis padres y maestros.
A Dios porque ha estado conmigo a cada paso que doy,
cuidándome y dándome fortaleza para continuar en este largo
camino de la vida.
A mis padres, quienes a lo largo de mi vida han velado
por mi bienestar, educación, por su interminable apoyo, por sus
enseñanzas y consejos. Depositando su entera confianza en cada
reto, es por ellos que soy lo que soy ahora. Los amo con mi vida.
A mis maestros que en este andar por la vida, influyeron
con sus lecciones y experiencias en formarme como una persona
de bien y preparada para los retos que pone la vida, a todos y cada
uno les dedico cada una de estas páginas de mi tesis.
A mis amigos, las personas que han estado más cerca de
mí en estos años de universidad y durante el internado,
impidiendo que me sienta solo, apoyándome, regañándome
cuando era necesario y por esos momentos inolvidables llenos de
alegría y risas.
4
AGRADECIMIENTOS
El agradecimiento de mi tesis es principalmente a Dios
quien me ha guiado y me ha dado la fortaleza de seguir adelante.
A mi familia por su esfuerzo, cariño, apoyo en cada
momento de mi vida porque son mi fortaleza y la razón por ser
cada día mejor como hijo.
Un agradecimiento singular a mi asesor y co-asesor por
confiar en mí y haberme enseñado el arte de la Medicina, como
una vocación servicio a la comunidad con valores relacionados a
la sencillez, bondad, responsabilidad, disciplina de la mente y el
carácter ante hechos dramáticos para trabajar en equipo y resolver
problemas.
También expresar mi agradecimiento al personal de
Secretaria de Emergencia del Hospital Regional Docente de
Trujillo, en especial a la Sra. Sisi, Sra. Marina, al personal de
archivos y recursos humanos quienes me apoyaron
desde el
primer momento que ingrese a sus servicios.
A mis amigos por los momentos compartidos, buenos y
malos, porque sin su amistad no me habría puesto de pie cuando
numerosos obstáculos se presentaron en mi vida como “Un barco
frágil de papel parece a veces la amistad pero jamás puede con él..
la más violenta tempestad”. Siempre estarán en mi corazón.
5
INDICE
DEDICATORIA………………………………………………………….. …………….4
AGRADECIMIENTOS…………………………………………………………….……5
INDICE……………………………………………………………………………..……6
RESUMEN………………………………………………………………………..……..7
ABSTRACT………………………………………………………………….………….8
INTRODUCCIÓN………………………………………………………………………9
MATERIAL Y MÉTODOS……………………………………………………………14
RESULTADOS……………………………………………………………………...…21
DISCUSIÓN……………………………………………………………………………27
CONCLUSIONES…………………………………………………………….………..31
RECOMENDACIONES……………………………………………………………….32
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS…………………………………………………33
ANEXOS………………………………………………………………………...……..37
6
RESUMEN
OBJETIVO: Determinar si el exceso de bases a la admisión es un factor
pronóstico de mortalidad en pacientes con trauma moderado y grave en el
período comprendido entre el 01 de Enero del 2011 al 31 de Diciembre del 2014.
MATERIAL Y METODO: Se realizó un estudio observacional, analítico,
retrospectivo, de pruebas diagnósticas, que evaluó 219 pacientes con trauma
moderado y grave en el Hospital Regional Docente de Trujillo.
RESULTADOS: La edad promedio global encontrada en la muestra estudiada
fue de 33,1 ± 14,7 años, siendo el promedio en el grupo de fallecidos de 33,2 ±
15,5 y en el grupo de sobrevivientes de 33,1 ± 14,7 (p> 0.05), y con respecto al
género el 77,27% de los pacientes correspondieron al sexo masculino en el
grupo de fallecidos y en el grupo sobrevivientes de 91,42% (p< 0.01). El
mecanismo de lesión más frecuente fue el traumatismo penetrante en 71,23% y
61,37%
en el grupo de fallecidos y 73.71% en el grupo sobreviviente.
(p>0.05%). La mediana del vacío terapéutico en el grupo de fallecidos fue 2.4 ±
2.5 horas y en el grupo de sobrevivientes de 3.9 ± 5.3 (p< 0.001). El Exceso de
Bases categorizado a un punto de corte -4, el 100% de los fallecidos tuvo un
valor por debajo de < - 4 y en el grupo de pacientes que sobrevivieron el 46.3%
de los pacientes tuvo un valor por debajo de este punto de corte y con respecto al
rendimiento del Exceso de Bases (EB) como predictor de mortalidad tuvo una
sensibilidad, especificidad, VPP y VPN del 100%, 53.7%, 35.2% y 100%
respectivamente. La exactitud diagnóstica del Exceso de Bases en predecir
mortalidad fue del 94.0%.
CONCLUSIONES: El Exceso de Base mostró un rendimiento diagnóstico en
predecir mortalidad en pacientes con trauma moderado y grave del 94.0%. El
punto de corte que puede obtener buenos indicadores es EB < - 5.85 con una
sensibilidad 97.7% y especificidad 85.1%.
PALABRAS CLAVES: Exceso de Base, trauma moderado y severo, factor
pronóstico, mortalidad.
7
ABSTRACT
OBJECTIVE: To determine whether Base Excess admission is a predictor of
mortality in patients with moderate and severe trauma in the period from January
01, 2011 to December 31, 2014.
MATERIAL AND METHODS: We conducted an observational study,
analytical, retrospective and diagnostic tests; which evaluated 219 patients with
moderate and severe trauma at the Hospital Regional Docente de Trujillo.
RESULTS: The overall mean age was 33.1 ± 14.7 years, with the average in the
deceased group of 33.2 ± 15.5 and in the group of survivors of 33.1 ± 14, 7 (p>
0.05), and with respect to gender 77.27% of the patients were male in the group
of deceased and the surviving group 91.42% (p <0.01). The mechanism of injury
was the most common at 71.23%
and 61.37% in the deceased group and
73.71% in the survivor group. (P> 0.05%). The Median of Vacuum therapy was
2.4 ± 2.5 hours in the deceased group and the group of survivors of 3.9 ± 5.3 (p
<0.001). Base excess categorized to a cutoff -4; 100% of those who died had a
below value of < - 4 and in the group of patients who survived the 46.3% of the
patients had a below value this cutoff, and with respect to the performance of
Base Excess as a predictor of mortality had a sensitivity , specificity , PPV and
NPV of 100%, 53.7%, 35.2% and 100%, respectively. The diagnostic yield of
Excess Bases in predicting mortality of 94.0%.
CONCLUSIONS: Base Excess showed performance diagnosis predicts
mortality in patients with moderate and severe trauma of 94.0%). Base excess
categorized to a cutoff -5.85 can get good indicators with a sensitivity 97.7% and
specificity 85.1%.
KEYWORDS: Excess Base, moderate and severe trauma, prognostic factor,
mortality.
8
I.
INTRODUCCION
El trauma que se define como la lesión resultante de la exposición brusca del
organismo a una fuente de energía (presentarse en forma mecánica o cinética, térmica,
química, eléctrica o radiante) o la ausencia de elementos vitales para la vida, como el
oxígeno y el calor1, 2. En la actualidad cerca del 60% de todos los pacientes
politraumatizados corresponden a eventos posteriores a un accidente de tránsito, con
una alta tasa de mortalidad, por ello ha desplazado a otras patologías tales como
enfermedades infectocontagiosas, y el trauma ha pasado del noveno lugar hasta un
tercer o cuarto lugar entre las causas de muerte en la estadística global, convirtiéndose
realmente en una pandemia mundial3.
Los eventos fatales de los pacientes politraumatizados pueden tener una
distribución tri modal de la muerte por accidentes, el inmediato: en el que fallecen el
50% de los pacientes que sufren el evento en forma instantánea por lesiones muy
severas.; el precoz: en el que fallecen el 30% de todos los pacientes que sobreviven a la
etapa anterior minutos u horas posteriores al evento y el tardío: en el que fallecen el
20% de los pacientes que llegan a esta etapa luego de presentar infecciones severas,
shock séptico o disfunciones orgánicas multiples4,5. De acuerdo con la Organización
Mundial de la Salud (OMS), nuestro país por la proporción de defunciones por
accidentes que registra, se encuentra en el décimo sexto lugar con respecto a los demás
países del continente americano6, 7.
Las primeras escalas utilizaban parámetros fisiológicos para realizar un triage
prehospitalario, poco después la asociación americana del automóvil (AAAM), clasificó
los traumatismos según la gravedad de la región anatómica afectada y más
recientemente, la búsqueda de los “end points” en la resucitación inicial del paciente
traumático nos han llevado a definir una serie de parámetros bioquímicos como el Ac.
Láctico y el Exceso de Bases como índice de gravedad del paciente traumático8, 9.
Actualmente disponemos de dos parámetros bioquímicos: Niveles de Ac. Láctico y
Exceso de Bases fácilmente medibles en cualquier laboratorio de urgencias y que son
reflejo de estos estados de hipoperfusión tisular, ya que son muy sensibles como
indicadores de pérdida sanguínea10.
9
El déficit de bases (DB) se ha utilizado como medida de la acidosis tisular
global, y se define como la cantidad de base (en miliEquivalentes) requerida para
mantener un litro de sangre total con una saturación adecuada de O2 y una PaCo2 de 40
mmHg a un pH de 7.411, 12. Aunque esta medida no es directa, si muestra una estrecha
relación estequiométrica con el lactato y es así como un incremento del DB es un
indicador de gran valor para el choque. El rango normal de Exceso de Bases es de –3 a
+3, con un valor negativo indicando una acidosis relativa. Es un indicador de la
magnitud del déficit de volumen (pérdida hemática); si la resucitación es adecuada (una
mejoría del déficit de bases) y permite valorar mortalidad. Puede verse alterado aún con
pH normal13.
Las escalas anatómicas valoran la lesión anatómica asociada al traumatismo. Los
más usados son AIS (Abbreviated injury scale), ISS (Injury severity score), NISS (New
injury severity score) e ICD (International classification of diseases).El Injury Severity
Score (ISS) a pesar de sus limitaciones sigue siendo la escala de gravedad más utilizada
en pacientes traumáticos. El valor mayor a 15 continúa siendo la cifra de corte con la
que hablamos de traumatismo moderado y grave14, 15.
Pérez C et al, en el Hospital General Balbuena, México D.F, se propusieron
describir el comportamiento del exceso de base, lactato y saturación venosa en pacientes
con choque hipovolémico hemorrágico por trauma, para lo cual realizaron un estudio
retrospectivo evaluando a 38 pacientes, encontrando que el mayor porcentaje en el
grado de estado de choque fueron en el grado III (48%); en cuanto a los niveles de
lactato los valores que se encontraron entre “2.6 a 3.5” y de “3.6 a 4.5” correspondieron
a los porcentajes más altos (30 y 32% respectivamente); el Exceso de Base se encontró
al grupo de “Menor de – 6” con un 37%” y en cuanto a la saturación venosa al grupo de
“65 – 67” se encontró en un porcentaje de 32%; concluyendo que los marcadores de
perfusión tisular tienen una relación directa con la severidad del estado de choque en los
grados determinados por el Colegio Americano de Cirujanos (CAC), en especial el
lactato y el exceso de base, no tanto así la saturación venosa16.
Husain A et al, en el Hospital Militar Madigan, Washington, se propusieron
determinar el nivel de lactato y déficit de base como predictores de mortalidad y
morbilidad en pacientes admitidos en la Unidad de Cuidados Intensivos, para lo cual
realizaron un estudio retrospectivo evaluando a 137 pacientes, encontrando que el nivel
10
inicial y a las 24 horas del lactato sérico fue significativamente elevado en los no
sobrevivientes en comparación con los sobrevivientes (p < 0.001). El Déficit de base
inicial no era significativamente diferente, el déficit de base de 24 horas fue
estadísticamente significativo (P 0.02). El análisis de subgrupos de los pacientes con
trauma (n=36) y la cirugía mayor abdominal (n=101) confirmaron la correlación
significativa entre los niveles de lactato y la supervivencia. Hubo una escasa correlación
entre lactato inicial, a las 24 horas y el déficit de bases entre todos los pacientes (r 0.3 y
0.5). La mortalidad fue del 10% si el lactato era normalizado dentro de 24 horas, frente
al 24% durante 48 horas y el 67% en caso de lactato no pudo normalizarse, concluyendo
que los niveles iniciales y a las 24 horas de lactato sérico se correlacionan
significativamente con la mortalidad y parecen ser superiores a los niveles de déficit de
base.17.
Mutschler M et al, en el Hospital Cologne – Merheim, Alemania, se propusieron
determinar una clasificación para choque hipovolémico basada en el déficit de base en
pacientes derivados del registro de trauma, para lo cual realizaron un estudio evaluando
16.305 pacientes, clasificados en cuatro estratos de empeoramiento del déficit de bases
[clase I (BD ≤ 2 mmol / l), clase II (BD> 2,0 a 6,0 mmol / l) , clase III (BD> 6,0 a 10
mmol / l) y clase IV (BD> 10 mmol / l)] y evaluados por la demografía, las
características de las lesiones, la necesidad de transfusión y la reanimación con líquidos.
Esta nueva clasificación basada en el déficit de base fue validada para la actual
clasificación de shock hipovolémico del Soporte Vital Avanzado en Trauma (ATLS).
Encontrando el empeoramiento del déficit de base, incrementa la puntuación de
gravedad de la lesión (ISS) en un patrón escalonado de 19,1 (± 11,9) en la clase I, de
36,7 (± 17,6) en la clase IV, mientras que la mortalidad aumentó en paralelo de 7,4% a
51,5%. La nueva clasificación de choque hipovolémico basada en déficit de base y las
tasas de mortalidad son significativamente mejor en comparación con la clasificación
ATLS convencional de shock hipovolémico (p <0,001); concluyendo que el déficit de
base pueden ser superior a la actual clasificación de shock hipovolémico del ATLS18.
11
Justificación
Las lesiones traumáticas tienen un gran impacto en nuestra sociedad, se acompaña
de grandes costos económicos, emocionales, médicos tanto de los pacientes como de
sus familiares, así como muchas horas de trabajo perdidas durante su recuperación; de
ahí que el trauma es considerado un problema de salud pública que vulnera a los
sistemas de salud de nuestro país. La falta y escasez de estudios de investigación a nivel
local y regional, la escasa información, el antagonismo de los resultados mostrados por
las investigaciones y solo pocos estudios han examinado el papel del Exceso de Base en
los pacientes de trauma. Por lo anterior, motivaron a realizar la presente investigación.
De probar nuestra hipótesis comunicaríamos el hecho a la comunidad científica
correspondiente para que tengan en cuenta los beneficios del estudio y divulguen la
información, para establecer estrategias de tratamiento de forma temprana en nuestros
pacientes traumáticos en los centros de salud de nuestro medio y el mundo.
12
II.
PLAN DE INVESTIGACION
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA CIENTÍFICO
¿El Exceso de Bases a la admisión predice mortalidad en pacientes con trauma
moderado y grave en el Hospital Regional Docente de Trujillo durante el periodo de
Enero del 2011 a Diciembre del 2014?
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL:
a.
Determinar si el Exceso de Bases a la admisión es un factor pronóstico
de mortalidad en pacientes con trauma moderado y grave en el
Hospital Regional Docente de Trujillo.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
-
Determinar la sensibilidad y especificidad del Exceso de Bases como
factor pronóstico de mortalidad en pacientes con trauma moderado y
grave admitidos en el Hospital Regional Docente de Trujillo.
-
Determinar el valor predictivo positivo (VPP) y negativo (VPN) del
Exceso de Bases como factor pronóstico de mortalidad en pacientes con
trauma moderado y grave admitidos en el Hospital Regional Docente de
Trujillo.
-
Determinar la exactitud diagnóstica del Exceso de Bases a la admisión
en predecir la mortalidad en los pacientes con trauma moderado y grave
en el Hospital Regional Docente de Trujillo.
Hipótesis:
Hi: El Exceso de Bases es un factor pronóstico de mortalidad en pacientes con
trauma moderado y grave.
13
Ha: El Exceso de Bases no es un factor pronóstico de mortalidad en pacientes
con trauma moderado y grave.
III.
MATERIAL Y MÉTODOS
1. MATERIAL Y MÉTODOS
1.1. MATERIAL:
1.1.1. POBLACIÓN DIANA O UNIVERSO
Pacientes con trauma moderado y grave admitidos en el
Servicio de Emergencia del Hospital Regional Docente de
Trujillo en el periodo de estudio comprendido entre Enero del
2011 a Diciembre del 2014.
1.1.2. POBLACIÓN DE ESTUDIO.
Pacientes con trauma moderado y grave admitidos en el
Servicio de Emergencia del Hospital Regional Docente de
Trujillo en el periodo de estudio comprendido entre Enero del
2011 a Diciembre del 2014, que cumplieron con los siguientes
criterios:
Criterios de inclusión

Pacientes mayores a 17 años de edad

Pacientes con Escala de severidad de la lesión
(ISS) ≥ 15 puntos.

Pacientes que ingresaron con funciones vitales.

Pacientes con valores cuantificados de Exceso de
Bases a la admisión.

Historia clínicas con datos completos
14
Criterios de exclusión

Pacientes ≤ 17 años de edad.

Pacientes con traumatismo leve.

Pacientes con disturbios acido - base conocidos:
Insuficiencia
Renal
Crónica,
Cetoacidosis
Diabética.

Pacientes referidos de alguna otra institución de
atención médica.

Historias clínicas incompletas.

Pacientes
con
lesiones
por
quemaduras
y
envenenamientos.
1.1.3. Muestra:
Tipo de muestreo:
No aleatorio
Unidad de análisis
La unidad de análisis constituye cada uno de los pacientes con
trauma moderado y grave admitidos en el
Servicio de
Emergencia del Hospital Regional Docente de Trujillo durante el
periodo de Enero del 2011 a Diciembre del 2014.
Unidad de muestreo:
La unidad de análisis y la unidad de muestreo fueron
equivalentes.
Tamaño de la muestra
Para la determinación del tamaño se utilizó la formula
(Z α)2 p (1-p)
n =
(E)2
15
Dónde:
Z= desviación estándar que corresponde a un nivel de significancia o error fijado
(α) = 1,96 para α = 0.05
p = Proporción de elementos a favor de la característica de estudio = 40%
1-p = proporción de elementos no a favor de la característica = 60%
E = 5%
Reemplazando se tiene:
n = 368
Datos obtenidos del trabajo realizado por Matthew M et al, quién refirió una
tasa de mortalidad del 40%, cuando el Exceso de Bases de los no sobrevivientes
tuvieron un déficit mayor 6.1 vs 3.219.
Considerando que durante el periodo de estudio se hospitalizaron un
promedio de 545 pacientes en el Servicio de Emergencias del Hospital Regional
Docente de Trujillo con el diagnóstico de trauma moderado y grave, se aplicará
la siguiente fórmula para la corrección del tamaño muestral:
𝑛=
𝑛0
1+
n0 = 368
𝑛0
𝑁
N = 545
n= 219
2. DISEÑO DEL ESTUDIO
2.1. TIPO DE ESTUDIO:
El presente estudio corresponde a un diseño: Observacional, analítico,
retrospectivo, tipo de estudio epidemiológico de pruebas diagnósticas.
16
2.2.DISEÑO ESPECIFICO:
Según el siguiente esquema
Tiempo
EXCESO DE
BASES < -4
FALLECE
EXCESO DE
BASES ≥-4
PACIENTES CON TRAUMA
MODERADO Y GRAVE
EXCESO DE
BASES < -4
SOBREVIVIENTE
EXCESO DE
BASES ≥-4
Dirección del estudio
2.3.Descripción de variables y escalas de medición:
VARIABLE
TIPO
ESCALA DE
MEDICION
INDICADOR
INDICE
Categórica
Nominal
HC
Si/No
Cuantitativa
Continua
HC
Si/No
DEPENDIENTE
Mortalidad
INDEPENDIENTE
EXCESO DE BASES
17
INTERVINIENTES
MECANISMO DE
LESIÓN
Cualitativa
Nominal
HC
SEXO
Categórica
Nominal
HC
M/F
EDAD
Cuantitativa
De razón
HC
Años
ESCALA DE SEVERIDAD
LESIÓN (ISS)
Cuantitativa
De razón
HC
De razón
BISS
Cuantitativa
De razón
HC
N
RTS
Cuantitativa
De razón
HC
N
VACÍO TERAPÉUTICO
Cuantitativa
Intervalo
HC
Horas
HC: Historia Clínicas
2.4. DEFINICIONES OPERACIONALES:
Escala de severidad de la lesión (ISS): Es un sistema de puntuación anatómico
que evalúa cada lesión y asignando una puntuación de la Escala Abreviada de
lesión (AIS) a cada una de las seis regiones del cuerpo (cabeza, cara, pecho,
Abdomen, extremidades (incluyendo Pelvis) y piel .Utiliza sólo el puntaje más
alto de AIS en cada región del cuerpo. Se determina ISS= (peor AIS/Región 1)2
+ (peor AIS/Región 2)2 + (peor AIS/Región 3)2.Se clasifican en: Leve: 1-14
ptos. Moderado: 14-25 ptos. Severo: >25 ptos20, 21.
Exceso de bases: el Exceso de Bases se define como menor de - 4mEq/l22.
Mortalidad: Fallecimiento de pacientes adultos críticamente enfermos durante
su estancia hospitalaria en el Servicio de Emergencias.23.
Vacío terapéutico: es el tiempo transcurrido desde el momento del accidente
hasta al Servicio de Emergencia del Hospital 24.
Base Excess Injury Severity Scale (BISS). Es un modelo estadístico análogo al
Trauma Score/Injury Severity Score (TRISS), pero reemplazando las
alteraciones fisiológicas reflejadas por la Escala de Trauma Modificada (RTS)
18
por el Exceso de Bases, multiplicado por los coeficientes dependientes de la
edad y mecanismo lesional. B=b0+b1 (EB)+b2 (ISS)+b3 (índice de edad). Índice
de edad si < 54 años = 0, si > 54 años = 1.25.
Revised Trauma Score (RTS): Es una escala sencilla, de uso rápido que mide la
respuesta fisiológica del paciente. Tiene tres variables: Escala de Glasgow
(GCS), tensión arterial sistólica (TAS) y frecuencia respiratoria, se determina.
RTS: 0.9368 GCS+0.7326 PAS+ 0.2908 FR. Si RTS <4 la posibilidad de
supervivencia es del 50%.26.
3. PROCEDIMIENTOS:
1. Se solicitó el permiso correspondiente a la Dirección Ejecutiva del Hospital
Regional Docente de Trujillo para el ingreso al archivo y la utilización de
las historias clínicas del Servicio de Emergencias (ANEXO N° 1)
2. Se revisó el sistema informático de gestión hospitalaria para formar una
base de datos con todos los pacientes con diagnóstico de trauma moderado
y grave durante el periodo de Enero del 2011 a Diciembre del 2014.
3. Se clasificaron las historias clínicas que cumplieron los criterios de
selección establecidos por este estudio y se procedió a obtener los datos
pertinentes y calcular los scores de trauma respectivos.
4. Los datos obtenidos de cada historia se colocaron en la hoja de recolección
de datos previamente diseñada para tal efecto (ANEXO N° 2).
5. Se recogió la información de todas las hojas de recolección de datos con la
finalidad de elaborar una base de datos en Excel para proceder a realizar el
análisis respectivo.
4. PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN
El registro de datos que estuvieron consignados en las correspondientes hojas de
recolección de datos fueron procesados utilizando el paquete estadístico SPSS
Statistics v22.0.0.
19
4.1.Estadística descriptiva
En cuanto a las medidas de tendencia central se calculó la media, mediana y
en las medidas de dispersión, la desviación estándar, el rango. También se
obtuvieron datos de distribución de frecuencias.
4.2.Estadística inferencial
En el análisis estadístico se hizo uso de la prueba Chi-cuadrado (X2) para
variables
categóricas y
la prueba de “t” de student para variables
cuantitativas , las asociaciones fueron consideradas significantes si la
posibilidad de equivocarse fue menor al 5% (p<0.05). Dado que el estudio
evaluó predicción, se calculó la sensibilidad, especificidad, valor predictivo
positivo (VPP) y negativo (VPN), así mismo se calculó la curva ROC.
5. CONSIDERACIONES ÉTICAS:
El estudio se realizó con la aprobación del Comité de Investigación y Ética del
Hospital Regional Docente de Trujillo. La información obtenida de los pacientes a
través de las historias clínicas será tratada de forma confidencial de acuerdo a los
principios éticos vigentes. Por ser un estudio de prueba diagnóstica, no se utilizará la
Declaración de Helsinki II.
20
IV. RESULTADOS
Población de estudio: Durante el periodo comprendido entre Enero del
2011 a Diciembre del 2014, fueron admitidos 545 pacientes con trauma
moderado y grave en el Servicio de Emergencias del Hospital Regional
Docente de Trujillo, se estudiaron 219 pacientes.
La edad promedio encontrada en la muestra estudiada fue de 33,1
± 14,7 años, siendo el promedio en el grupo de fallecidos de 33,2 ± 15,5
y en el grupo de sobrevivientes de 33,1 ± 14,7 (p> 0.05) (Tabla N°1).
En lo referente al género se observó que el 77,27% de los
pacientes correspondieron al sexo masculino en el grupo de fallecidos y
en el grupo sobreviviente 91,42% (p< 0.01) (Tabla N°1).
En lo que respecta al mecanismo de lesión se observó que el
71,23% sufrió de traumatismo penetrante, estuvo presente en 61,37% en
el grupo de fallecidos y 73.71% en el grupo sobreviviente. (p>0.05%)
tabla (N° 1)
La mediana del vacío terapéutico en el grupo de fallecidos fue 2.4
± 2.5 horas y en el grupo de sobrevivientes de 3.9 ± 5.3 (p< 0.001)
(Tabla N° 1).
Con respecto al Score de Severidad de la Injuria (ISS), se tuvo
que el promedio del ISS en el grupo de fallecidos de 39,43 ± 9,54 y en el
grupo de sobrevivientes de 21,02 ± 3,92 (p< 0.001) (Tabla N° 1). El
Revised Trauma Score (RTS), se tuvo que el promedio del RTS en el
grupo de fallecidos y sobrevivientes, respectivamente fueron 5,02 ± 1,23
y 7,19 ± 0,74 (p< 0.001) (Tabla N° 1). El Base Excess Injury Severity
Scale (BISS), siendo el promedio del BISS en el grupo de fallecidos y
sobrevivientes, respectivamente fueron 0,22 ± 1,10 y 2,24 ± 0,83 (p<
0.001) (Tabla N° 1)
21
En lo que respecta al Exceso de Bases categorizado a un punto de
corte -4, el 100% de los fallecidos tuvo un valor por debajo de < - 4 y en
el grupo de pacientes que sobrevivieron el 46.3% de los pacientes tuvo
un valor por debajo de este punto de corte. (Tabla N° 2).
En relación al rendimiento del Exceso de Bases en predecir
mortalidad en pacientes con trauma moderado y grave, la sensibilidad
especificidad, valor predictivo positivo (VPP) y negativo (VPN) fueron
100%, 53.7%, 35.2% y 100% respectivamente (Tabla N° 2).
En lo referente al mecanismo de lesión y la mortalidad, se
compara el riesgo de mortalidad según el tipo de mecanismo de lesión y
se puede observar que con un mecanismo de lesión cerrado existe un
mayor porcentaje de mortalidad (27,0%) respecto al mecanismo de lesión
penetrante (17.3%) (p>0.05) (Tabla N° 3).
Finalmente al construir la curva ROC, considerando a los niveles
puntuales del Exceso de Bases y la mortalidad, se observa buenos niveles
de sensibilidad. El área bajo la curva es de 0.94, significa que un paciente
seleccionado aleatoriamente del grupo de fallecidos tendrá el 94 % de las
veces un valor del Exceso de bases < - 4 que un paciente elegido al azar
del grupo de sobrevivientes con trauma. Al evaluar simultáneamente la
sensibilidad y especificidad, aproximadamente un valor menor a EB <
5,85 puede conseguir niveles satisfactorios con una sensibilidad 97,7% y
especificidad 85.1%. (Grafico N° 1).
22
TABLA N° 1
CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS PACIENTES CON TRAUMA
MODERADO Y GRAVE. HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO.
ENERO 2011 – DICIEMBRE 2014
CARACTERISITICAS
Fallecidos
Sobrevivientes
Valor p
34/44 (77.27% )
160/175 (91.42%)
p < 0.01**
33.2 ± 15.5
33.1 ± 14.7
p > 0.05*
(18 – 75)
(18 – 85)
27/44 (61.37%)
129/175 (73.71%)
p > 0.05**
39.43 ± 9.54
21.02 ± 3.92
p < 0.01*
BISS
0.22 ± 1.10
2.24 ± 0.83
p < 0.01*
RTS
5.02 ± 1.23
7.19 ± 0.74
p < 0.01*
2.4 ± 2.5
3.9 ± 5.3
p < 0.01*
SEXO (M/T)
EDAD (AÑOS)
Rango
MECANISMO DE LESIÓN
(P/T)
ISS
VACIO TERAPÉUTICO
Fuente: Datos recolectados del Servicio de Trauma del HRDT.
* = t student, ** = x2
23
TABLA N° 2
VALOR PREDICTOR DE MORTALIDAD EN PACIENTES CON TRAUMA
MODERADO Y GRAVE DE LOS VALORES DE EXCESO DE BASES CON
UN PUNTO DE CORTE DE – 4.
Mortalidad
Exceso de bases
Fallece
Sobreviviente
Total
Nº
%
Nº
%
Nº
%
+ : si EB < -4
44
100.0
81
46.3
125
57.1
- : si EB ≥ -4
0
0.0
94
53.7
94
42.9
Total
44
100.0
175
100.0
219
100.0
Fuente: Hospital Regional de Trujillo. Archivo de historias clínicas 2011 - 2014
Sensibilidad:
Especificidad:
Valor predictivo positivo:
Valor predictivo negativo:
44
𝑥 100 = 100%
44
94
175
44
125
94
94
𝑥 100 = 53.7 %
𝑥 100 = 35.2 %
𝑥 100 = 100 %
24
TABLA N° 3
MECANISMO
DE
LESIÓN
COMO
FACTOR
PRONOSTICO
DE
MORTALIDAD EN PACIENTES CON TRAUMA MODERADO Y GRAVE
ADMITIDOS EN EL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO,
2011 – 2014.
Mortalidad
Mecanismo de
lesión
Fallece
Sobreviviente
Total
Nº
%
Nº
%
Nº
%
Penetrante
27
17.3
129
82.7
156
100.0
Cerrado
17
27.0
46
73.0
63
100.0
Total
44
20.1
175
79.9
219
100.0
2 = 2.62
p > 0.05
25
GRAFICO N° 1
CURVA ROC DEL EXCESO DE BASES CON VALOR ABSOLUTO │EB│≥
4.0 COMO FACTOR PRONOSTICO DE MORTALIDAD EN PACIENTES
CON TRAUMA MODERADO Y GRAVE ADMITIDOS EN EL HOSPITAL
REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO, 2011 – 2014.
AREA BAJO LA CURVA: 0.94
Significa que un paciente seleccionado aleatoriamente del grupo de fallecidos
tendrá en el 94 % de las veces un valor del Exceso de bases < - 4 que un paciente
elegido al azar del grupo de sobrevivientes con trauma.
Valores entre 0,5 y 0,69: exactitud baja para la prueba en estudio
Valores entre 0,7 y 0,89: Exactitud intermedia para la prueba en estudio.
Valores mayores de 0,9: Exactitud alta para la prueba en estudio.
Basado en el presente estudio el punto de corte que puede obtener buenos
indicadores es de EB < - 5.85 con S= 97.7% y E = 85.1%
26
V. DISCUSIÓN
En
el
primer
cuadro
podemos
observar
algunos
datos
representativos de la población en estudio respecto a las variables
tomadas en cuenta en la presente investigación; cabe resaltar que la
totalidad de la población estudiada como correspondía a un estudio de
pruebas diagnósticas, retrospectiva fue 219 pacientes con diagnóstico de
trauma moderado y grave; se describe el comportamiento de
las
variables intervinientes como edad, sexo y mecanismo de lesión los
cuales resultan de interés en el presente estudio en relación a la
mortalidad.
En relación a la edad, las poblaciones susceptibles al trauma
siguen siendo grupo de adultos jóvenes, Perez C16 en Michoacán de
Ocampo, México encontró que la distribución por edad muestra que la
mayor parte de los accidentes se encontraban entre los 15 y los 34 años;
Mayorga L27 en Colombia encontró que la edad promedio de los
pacientes admitidos a un Centro Hospitalario por trauma fue 34,7 años
Fabregat et al28, encontraron como promedio de 36 ± 13 años; nuestros
promedios al comparar con el de estos autores son muy similares,
verificándose que la enfermedad traumática es de población joven.
Con respecto
al
género, es
muy frecuente encontrarlo
predominantemente en el género masculino con un promedio global de
88.5%, Brito F29 en el Hospital de Barquisimeto, Venezuela encontró
que el 68.5% pacientes son del género masculino, la razón de esta
predominancia es que este trabajo se desarrolló en pacientes traumáticos
y las personas involucrados en este tipo de patología son gente asociada
a la delincuencia, generalmente jóvenes del sexo masculino.
Con respecto al mecanismo de lesión se observó que el 71.23%
del total de pacientes sufrió de traumatismo penetrante asociado a la
mortalidad presenta un riesgo bajo comparado con un mecanismo de
lesión cerrada. Según estudios de Ashis et al30, mostraron una alta
mortalidad de 68% a diferencia de nuestro estudio, esto puede explicarse
ya que en otros países el tipo de arma de fuego más utilizado son de alta
27
velocidad cuya característica es que tienden a producir mayor daño
tisular alrededor y en la vecindad de la trayectoria del proyectil, a
diferencia de nuestra ciudad que utilizan armas de fuego de baja
velocidad provocando una menor destrucción y daño anatómico.
García31 en el Hospital Belén de Trujillo, Perú, se propuso identificar las
Características Epidemiológicas, Clínicas y resultados de manejo de estos
pacientes con herida penetrante transabdominal, realizó un estudio
descriptivo, transversal, de serie de casos, en 199 pacientes con herida
penetrante abdominal, encontrando una mortalidad de 16.7% en relación
al tipo de mecanismo de lesión en estudio; nuestros resultados al
comparar con el de este autor son similares en lo que respecta al bajo
riesgo de mortalidad según el tipo de mecanismo de lesión, esto se
explica debido al tratamiento médico y quirúrgico instaurado
rápidamente y a la experiencia obtenida, ya que la mayoría de cirujanos
que hacen Emergencia de Trauma en el Hospital Regional Docente de
Trujillo tienen un entrenamiento formal, en función del paciente
gravemente lesionado, con una exposición quirúrgica rápida, control de
daños, reparación definitiva ante uno de los más letales de todos los
traumatismos.
En lo que respecta al Exceso de Bases categorizado a un punto de
corte -4, el 100% de los fallecidos tuvo un valor por debajo de este punto,
Bellorín et al32 en el Hospital Vargas de Caracas, Venezuela, se
propusieron comprobar la utilidad del Exceso de Base y su comparación
con la Escala Revisada de Trauma (RTS), realizaron un estudio
prospectivo en 100 pacientes encontrando que el total de fallecidos (6)
estuvieron incluidos en el grupo de riesgo definido por un Exceso de
Bases ≤ -4; Torres et al33 en el Hospital Universitario de Maracaibo,
Venezuela, se propusieron evaluar el Exceso de Base como indicador
pronostico en pacientes con trauma torácico, se realizó un estudio
descriptivo, longitudinal, prospectivo en 30 pacientes encontrando una
alta morbilidad en pacientes con un exceso de base < - 6; estos hallazgos
son muy similares a los encontrados en nuestro estudio en referencia al
punto de corte inicial y el nuevo valor del EB para optimizar su
28
sensibilidad y especificidad, demostrando que el Exceso de Base permite
una medición oportuna y sensible del grado de hipoperfusión secundaria
a hemorragia traumática que provoca cambios en el estado acido base, el
cual puede ser utilizado no solo para predecir severidad del trauma,
requerimientos transfusionales sino también en predecir resultados como
lo es la mortalidad, hecho que nuestro trabajo concuerda con uno de
ellos.
Con respecto al rendimiento del Exceso de Bases en predecir
mortalidad en pacientes con trauma moderado y grave, Davis J et al34, en
el Hospital General de Tampa, Estados Unidos, se propusieron evaluar el
déficit de base como marcador de lesiones graves y mortalidad,
estudiaron 2631 pacientes encontrando que entre los pacientes con un
Exceso de Base ≤ - 6, el 78% tienen un pronóstico de mortalidad
acertado y se considera como un marcador de lesión grave y mortalidad
significativa en todos los pacientes con trauma.; García et al35 en el
Hospital 12 de Octubre, Madrid, se propusieron evaluar el aclaramiento
del Exceso de Bases como marcador de severidad y predictor de
mortalidad, estudiaron 105 pacientes encontrando que los pacientes con
un EB < -6 tras 16 horas tuvieron una alta tasa de mortalidad asociado a
mayor requerimientos de hemoderivados, como se puede verificar en
estos estudios el Exceso de Bases fue un predictor de mortalidad en los
pacientes con trauma, todos coinciden en sus resultados, hecho que es
contrastado con nuestros resultados a pesar del tipo de trauma
predominante, la severidad del trauma y el tiempo en la medición de los
gases arteriales dentro de una hora de llegada, el punto está en que si los
niveles del Exceso de Bases son inferiores con respecto al valor inicial
nos esta mostrando que la resucitación fue inadecuada o en su defecto la
gravedad del trauma es tal que los esfuerzos terapéuticos no logran
revertir tal condición y la probabilidad de muerte es muy elevada;
Salazar et al36, en el Hospital Regional Docente de Trujillo, Perú, se
propusieron determinar si el Déficit de Base y el Ácido Láctico son
efectivos en predecir la severidad del trauma, estudiaron 128 pacientes,
encontrando que el Déficit de Base tiene una sensibilidad de 34.37% para
29
determinar la severidad del trauma, Chi cuadrado igual 2.16 menor a lo
esperado 3.84 para predecir trauma y sin correlación positiva con el NISS
(Pearson=-0.611) y esto difiere de nuestros resultados debido a las
muestras para gases arteriales en este estudio, fueron obtenidas en la
admisión entre 130 minutos y 6 horas, se concluye que es un marcador
que se modifica rápidamente después del trauma debido a mecanismos
compensatorios del organismo.
30
VI. CONCLUSIONES
1. La sensibilidad y especificidad del Exceso de Base en predecir mortalidad
en pacientes con trauma moderado y grave, fueron 100.0% y 53.7%
respectivamente.
2. El valor predictivo positivo (VPP) y negativo (VPN) del Exceso de Base en
predecir mortalidad en pacientes con trauma moderado y grave fueron 35.2%
y 100.0% respectivamente.
3. El rendimiento diagnóstico del Exceso de Base a la admisión en predecir la
mortalidad en los pacientes con trauma moderado y grave, fue del 94.0%.
4. Basado en el presente estudio el punto de corte que puede obtener buenos
indicadores es de EB < - 5.85 con S= 97.7% y E = 85.1%.
31
VII. RECOMENDACIONES
Dada la alta sensibilidad encontrada en nuestra estudio sobre el Exceso de Bases
como predictor de mortalidad, recomendamos utilizarla en los pacientes con trauma
moderado y grave cuando son admitidos, puesto que la gran mayoría cursa con
shock hemorrágico significativo; así mismo continuar con estos estudios de
predicción en forma prospectiva y con grandes poblaciones, lo que implica
desarrollar una línea de investigación en los hospitales; esto dada la alta incidencia
de pacientes con trauma por el incremento de violencia ciudadana.
Se aconseja la difusión del estudio para colaborar con la evaluación de pacientes
con trauma moderado y grave, así tomar una pronta decisión para la referencia a
hospitales de mayor complejidad donde cuenten con los medios necesarios para su
tratamiento.
Invitamos a las autoridades pertinentes, implementar el sistema de Trauma
Regional con atención Prehospitalaria, que permita obtener muestras sanguíneas en
el lugar del hecho o durante el transporte asistido.
32
VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
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Universidad Nacional de Trujillo. Unidad de Segunda Especialización de
Cirugía General; 2009.
36
IX. ANEXOS
ANEXO N° 1
37
ANEXO N° 2
EXCESO DE BASES COMO FACTOR PRONÓSTICO DE MORTALIDAD EN
PACIENTES CON TRAUMA MODERADO Y GRAVE
HOJA DE RECOLECCION DE DATOS
Caso N°:…………..
N° de Historia Clínica:…….……………
1. Edad: ……… años.
2. Sexo:
M
F
3. Fecha y hora de ingreso al hospital:………………………………………….
4. Tiempo transcurrido para la atención desde el accidente:…... (min) ……(horas)
5. Mecanismo del trauma:
Penetrante
Cerrado
Descripción del mecanismo de trauma:
…………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….…
…………………………………………………………………………………….
6. ISS:…………………………
7. EB:

Emergencia (primera hora de admisión)
:…………………..…
8. BISS:………………………..
9. RTS:…………………………
10. Muerte:
SI
/
NO
38