Download Autorización Del Médico Para Suministrar Medicamento En La

Sondra R. Clark, President & CEO
AUTORIZACION DEL DOCTOR PARA
SUMINISTRAR MEDICAMENTO AL NIÑO(A) EN LA ESCUELA
Nombre/Niño(a)________________________
Fecha/Nacimiento ________
Para poder mantener este niño(a) en buena salud y mantener una administración eficiente en la
escuela, es necesario que su medicamento sea suministrado durante horas de clase.
Nombre de Medicamento ______________________
Forma de suministrar el medicamento (Oral, Inyección, etc.) _____________________
Diagnostico ___________________________
Cantidad ____________________
Recetado por cuánto tiempo ______________ Hora ______________________
El padre/guardián esta consiente de esta petición y está totalmente de acuerdo que este medicamento
sea suministrado a su niño(a) de la forma indicada arriba. Si el niño(a)
Manifiesta algún síntoma causado por el medicamento, por favor de comunicar el padre/guardián o mi
oficina.
Efectos Secundarios: _____________________________________________________
Comentarios: ___________________________________________________________
Medicamento durante días de Viajes/Excursión:
_______ Dosis puede ser omitida
_______ Cambiar la hora del medicamento
_____________________________________________________________________
(Por favor de especificar el Horario ajustado/cambiado)
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Firma del Doctor
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Teléfono
_______________________
Fecha
Este formulario es su permiso para suministrar el medicamento a mi hijo(a) de la forma
que demanda el Doctor arriba.
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Firma de Padre/Guardián
403 West Seventh Street, Plainfield, NJ 07060
_________________________
Número de Teléfono
sclark@bufhhs.org
P: 908.561.0123
__________________
Date
F: 908-561-4710 www.aafnj.org
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