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Servicios de Salud Información Médica Nombre: ______________________________Fecha de nacimiento: ____________ Fecha: ____________ Escuela: _________________Grado:_______Maestro: __________________________________________ Padre o Tutor: _________________________________ Número de Teléfono (Casa): Número de Teléfono (Celular): ____________________Número de Teléfono (Trabajo): E-mail: __________________________________________________________________________________________ Padre o Tutor: _________________________________ Número de Teléfono (Casa): Número de Teléfono (Celular): ____________________Número de Teléfono (Trabajo): E-mail: __________________________________________________________________________________________ En caso de una emergencia o si el niño(a) está enfermo(a) y no podemos comunicarnos con los padres por teléfono, ¿Con quién podríamos comunicarnos? Nombre:_________________________________________ Número de Teléfono (Casa): ______________________ Número de Teléfono (Celular): ______________________ Número de Teléfono (Trabajo):____________________ Nombre del Doctor: _______________________________ Número de Teléfono:____________________________ Hospital de Preferencia: ____________________________ Número de Teléfono (Trabajo):____________________ Seguro: Ninguna________ Medicaid___________ Texcare ___________CHIP ________ Otra_______________ Alergias a (comida, insectos, medicamentos etc.) ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ Tipo de reacción (fiebre, dificultad para respirar): ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ Para hacer substituciones de alimento debido a alergias de alimento, la FORMA DE PETICIÓN DE DIETA ESPECIAL (encontrado en el Sitio Web de Seguridad Social o Sitio Web de Nutrición de Niño) debe ser completada y firmada por su médico especialista en alergias y devuelta al supervisor de la cafetería. Diagnóstico médico actual o discapacidad: _______________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ Lesiones anteriores/ enfermedades/ hospitalizaciones/cirugías: _______________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ Nombre del Medicamentos: _______________________ _______________________ _______________________ Propósito: Dosis: ___________________ _________________ ___________________ Horas en que se debe dar: ______________________ ______________________ ¿Existe cualquier otra información que nosotros necesitemos conocer sobre la salud de su hijo(a)?: __________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ Autorizo a la enfermera escolar a comunicarse con los médicos mencionados arriba y otorgar información a los maestros apropiados, con relación a la condición médica de mi hijo(a). Entiendo que una copia de este formulario será enviada con el EMS en caso de una emergencia. _________________________________________ Firma del Padre / Tutor BISD SP Form I A-7, 4/10 _______________________________________________ Fecha
