Download a rellenar por la entidad - Comarca Campo de Belchite

ANEXO I: SOLICITUD
D/Dª ___________________________________________________________
en
nombre
y
representación
de
la
Entidad
______________________________________________________________________
con
domicilio
en
C/______________________________del
municipio
de_________________________, teléfono __________________y nº de socios___________
ante V.I. comparece y, en cumplimiento de lo acordado por dicha asociación,
EXPONE:
Que de conformidad con la convocatoria de subvenciones en materia de ACCION
SOCIAL, CULTURA Y DEPORTE para el ejercicio 2015 realizada por la Comarca del
Campo de Belchite, y publicada en el BOPZ núm. ____ de fecha _____________ por la
presente, acepta y se somete a las condiciones expresadas en la convocatoria aprobada y
SOLICITA:
Una subvención por importe de ____________________________ euros, con destino a
la actuación ___________________________________________________________
_________________ que tiene un presupuesto de _______________________ euros.
Al respecto se adjuntan los siguientes documentos:

Memoria explicativa y valorada de la actuación, Anexo II

Memoria explicativa de las actuaciones realizadas por la entidad en el
año anterior.

Declaración responsable de estar al corriente en el cumplimiento de
obligaciones tributarias y de la Seguridad Social, Anexo III
Copia compulsada del CIF de la entidad sino presentó solicitud en la
convocatoria de 2014.
Copia compulsada de la resolución de inscripción de la entidad en el Registro
de entidades de la Comunidad Autónoma sino presentó solicitud en la
convocatoria de 2014
Ficha de Terceros sino presentó solicitud en la convocatoria de 2014 o si han
variado los datos, Anexo IV



En_______________________, a ________ de ______________ de 2015.
EL REPRESENTANTE LEGAL
(Sello)
Fdo. _________________________
SR. PRESIDENTE DE LA COMARCA DEL CAMPO DE BELCHITE
Ronda Zaragoza, s/n. 50130 Belchite (Zaragoza)
La presentación de este anexo implica, a los efectos previstos en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre de Protección de datos
de carácter personal, el consentimiento de los afectados para su inclusión en el fichero correspondiente de esta Comarca, siendo
tratados de forma totalmente confidencial y únicamente podrán ser tratados para el estricto cumplimiento de las funciones derivadas de
la solicitud. El Interesado podrá ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición en cualquier momento y en los
términos previstos en la legislación vigente, y siendo responsable del fichero la Comarca Campo de Belchite.
ANEXO II: MEMORIA EXPLICATIVA Y VALORA DE LA ACTIVIDAD
DENOMINACION DEL PROYECTO:
ENTIDAD PROMOTORA:
PRESUPUESTO:
SUBVENCION SOLICITADA:
INGRESOS PREVISTOS:
Nº DE BENEFICIARIOS DE LA ACTIVIDAD
DESCRIPCION DEL PROYECTO: Explicar en qué consiste, objetivos que se persiguen,
beneficiarios, calendario de actuación, plazos de ejecución, presupuesto detallado….
En,
a
de
de
2015.
El representante legal,
(Sello)
Fdo.
SR. PRESIDENTE DE LA COMARCA CAMPO DE BELCHITE.
La presentación de este anexo implica, a los efectos previstos en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre de Protección de datos
de carácter personal, el consentimiento de los afectados para su inclusión en el fichero correspondiente de esta Comarca, siendo
tratados de forma totalmente confidencial y únicamente podrán ser tratados para el estricto cumplimiento de las funciones derivadas de
la solicitud. El Interesado podrá ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición en cualquier momento y en los
términos previstos en la legislación vigente, y siendo responsable del fichero la Comarca Campo de Belchite.
ANEXO III: DECLARACION DE ESTAR AL CORRIENTE DE OBLIGACIONES
TRIBUTARIAS Y CON LA SEGURIDAD SOCIAL
D/Dª__________________________________________________________________
en su condición de representante legal de la Entidad___________________________________
________________________con N.I.F.____________________ en nombre y representación de
la misma,
DECLARA:
Que la Entidad a la que representa se encuentra al corriente en el pago de las
obligaciones tributarias y de la Seguridad Social,
En_______________________, a ________ de ______________ de 2015.
EL REPRESENTANTE LEGAL
(Sello)
Fdo. _________________________
Esta declaración tiene una validez de seis meses desde su firma.
La presentación de este anexo implica, a los efectos previstos en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre de Protección de datos
de carácter personal, el consentimiento de los afectados para su inclusión en el fichero correspondiente de esta Comarca, siendo
tratados de forma totalmente confidencial y únicamente podrán ser tratados para el estricto cumplimiento de las funciones derivadas de
la solicitud. El Interesado podrá ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición en cualquier momento y en los
términos previstos en la legislación vigente, y siendo responsable del fichero la Comarca Campo de Belchite.
ANEXO IV: FICHA DE TERCEROS
A RELLENAR POR EL INTERESADO:
asnnnnnnnnnnnnn
N.I.F. o C.I.F. (1)
Nombre o razón social (2)
Domicilio_____________________________________
N°._____Piso, Escalera, Pta_______________
Población____________________________________________________ Código Postal_____________
Provincia_____________________________________ Teléfono ________________________________
Actividad Económica ____________________________________________________________________
Los datos identificativos y bancarios que figuran en esta ficha deberán ser tenidos en cuenta a partir
de esta fecha en todo pago que deba efectuarse al que suscribe por la Comarca Campo de Belchite.
________________________, a _____ de ________________ de 20___
EL INTERESADO, (Cuando se trate de persona jurídica, debe induir sello.)
A RELLENAR POR LA ENTIDAD:
CÓDIGO DE CUENTA
Cód Iban:
Cód.
Banco . PüR
Cód.
A RELLENAR
LASucursal
ENTmAD D.C.

 
Número de Cuenta
(Firma y sello
del Banco o Caja de
Ahorros)

Certifico: Que los datos bancarios reseñados corresponden a la cuenta
que el titular de referencia tiene abierta en esta entidad.
r~ert;<rco: Que los datos banKarios n:señados corcesponden a la cuenta
Fecha ___________________
que el
{1) En caso de persona jurídica, nunca deberá hacerse refererencia al D.N.I. de su
representante legal, sino al C.I.F. de la Entidad objeto del alta.
(2) En caso de persona jurídica habrá de consignarse el nombre de la Sociedad o Entidad,
nunca el nombre comercial o nombre del Director, o Apoderado, que en todo casa se pondrá a
continuación. En caso de persona física deberán consignarse los apellidos y después nombre.
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ANEXO V: JUSTIFICACION
D/Dª
_____________________________Secretario/a
_______________________________________, domiciliada
___________________________________ (Zaragoza),
de
en
el
la
Entidad
municipio de
CERTIFICO:
En relación a la subvención concedida por la Comarca del Campo de Belchite en
materia de CULTURA, DEPORTE Y ACCION SOCIAL ejercicio 2015 por Resolución de
Presidencia
nº___
de
fecha
___________
con
destino
a
la
actuación
_______________________________________
por
importe
de
______________________________________ euros:
PRIMERO: Que ha sido ejecutada la actuación reseñada objeto de la subvención
concedida, y cumplida la finalidad que motivó el otorgamiento de la misma.
SEGUNDO: Que los gastos originados a esta Entidad por la actuación objeto de la
subvención son los siguientes que se relacionan y que ascienden a un total de
____________________________________ euros:
Proveedor
Nº Factura
Fecha
Importe
TOTAL
TERCERO: Que para la misma finalidad:

No se han obtenido otras ayudas o subvenciones concurrentes.

Se han obtenido las subvenciones o ayudas concurrentes que a
continuación se relacionan imputando a las mismas los gastos que se
indican:
Organismo
Importe subvención concedida
Y para que así conste ante la Comarca del Campo de Belchite, expido la presente con el
visto
bueno
del
Sr.
Presidente
D.______________________________
en
_____________a________de_________________de 2.015.
Vº Bº
EL PRESIDENTE,
Fdo.
EL/LA SECRETARIO/A
Fdo.
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de carácter personal, el consentimiento de los afectados para su inclusión en el fichero correspondiente de esta Comarca, siendo
tratados de forma totalmente confidencial y únicamente podrán ser tratados para el estricto cumplimiento de las funciones derivadas de
la solicitud. El Interesado podrá ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición en cualquier momento y en los
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