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Servicio de Pediatría Hospital Regional Neuquén Dr. E. Castro Rendón Buenos Aires 450 - Tel-4490837 Fax-4490823 FORMULARIO PARA CONSULTA Y DERIVACIÓN DE PACIENTES PEDIÁTRICOS, GUARDIA E INTERNACIÓN PEDIÁTRICA. Apellido y Nombre: DNI: DNI ambos padres (para RN): Edad: Obra Social: Fecha: Hora: HOSPITAL DE ORIGEN DE LA CONSULTA / DERIVACIÓN MEDICO CONSULTOR / DERIVADOR DIAGNÓSTICO “Diagnóstico” o “Problema a resolver” DIAS DE INTERNACIÓN RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA SIGNOS VITALES ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS (LABORATORIO E IMÁGENES) MOTIVO DE DERIVACIÓN “Preguntas // Motivo de derivación” Mail y fax de contacto. (indique preferencia para respuesta) RESPUESTA / SUGERENCIAS ENCARGADO DE RESPUETA.
