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Peak Wellness: Historial Completo de la Paciente Nombre: Fecha: ¿Tiene un medico o proveedor de salud regular? Anote cualquier alergia a medicamentos, alimentos, látex, etc. y la reacción que le causa: ❑ Sí - ¿Cuál doctor o clínica?________________________ ❑ No ¿Cuándo se hizo la última mamografía? Fecha: __________ Lugar:____________________________ ❑ Nunca ¿Fueron normales los resultados de su última mamografía? ❑ Sí ❑ No ❑ No sé ❑ No aplica ¿Se le ha dicho un doctor, enfermera, u otro profesional de la salud que USTED tiene: SI NO Colesterol alto o lípidos altos ¿Cuándo fue la última vez que un profesional de la salud le revisó los senos? Fecha: __________ Lugar:____________________________ ❑ Nunca ¿Cuándo se hizo la última prueba Papanicolao? Fecha: __________ Lugar:____________________________ ❑ Nunca ¿Fueron normales los resultados de su última Papanicolao? ❑ Sí ❑ No ❑ No sé ❑ No aplica Presión arterial alta Diabetes Diabetes de embarazo Ataque del corazón o infarto, angina, enfermedad cardíaca coronaria, o ataque apoplético Cáncer del seno ¿Alguna vez se le ha hecho una Papanicolao que no fue normal? ❑ Sí ❑ No ❑ No sé ❑ No aplica Otro cáncer - ¿Cuál?: En los ULTIMOS TRES MESES, ¿ha tenido lo siguiente? Derecho Izquierdo Ambos NO Se le ha dicho un doctor, enfermera, u otro profesional de la salud a SUS PARIENTES que ELLOS tienen: Bolita en el seno/axila SI Cambios en los pezones Dolor del seno/axila Cambios en la piel de los senos/axilas Cambios en la forma/ tamaño de los senos Otro Su historial de salud ¿Ha tenido cirugía de los senos? ¿Para qué? _________ ¿Cuándo? ______ ¿Está amamantando actualmente? ¿Tiene injertos de los senos? SI NO Medicamentos: ¿Toma alguno de los siguientes? ¿Tiene menstruaciones regularmente? SI ¿Tiene sangrado vaginal que no es normal? Medicamento para el Colesterol o los Lípidos ¿Se le ha hecho la histerectomía? Medicamentos para la Presión Si se le hizo la histerectomía, ¿se debió al cáncer? Medicamento para la Diabetes ¿Está debilitado su sistema inmune -Toma medicamentos para VIH/SIDA u otros que debilitan el sistema inmune? ¿Tomó su madre DES cuando estaba embarazada de usted? NO Padre, hermano o hijo que tuvo un ataque apoplético o infarto antes de los 55 años Madre, hermana, o hija que tuvo un infarto o ataque apoplético antes de los 65 años Padres, hermano o hermana, o hijo que tuvo la diabetes Madre, hermana, tía, o hija que tuvo cáncer de los senos o de los ovarios Padres, hermano o hermana, o un hijo que tuvo cáncer del colon NO Calcio Terapia de Reemplazo Hormonal Otro - ¿Cuál?: ¿Se ha hecho otra cirugía? Si contestó “sí,” explique____________________________________ ¿Alguna vez alguien le ha pateado, golpeado, sacudido, o lastimado? ¿Usa actualmente alguna forma de control de natalidad? Firma de la paciente: ____________________ Firma del personal médico: __________________ ¿Desea recibir HOY alguna forma de control de la natalidad? Cut patient label and place here. I:\Nursing\Forms\Peak Wellness\Clinic Chart Forms\Peak Wellness Patient History - SP (3.14).doc
