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SIMPOSIO: “NUEVOS AVANCES EN LA PREVENCION DE CANCER DEL
CUELLO UTERINO”
Coordinadores: Dres. José A Ravelo Celis y Alfredo Díaz Bruzual
1.- Resumen de las presentaciones.-
A).- Introducción.- Dr. José A Ravelo Celis
Destacó la alta morbi-mortalidad del Cáncer del Cuello Uterino (CCU) como
primera causa de muerte por cáncer en la mujer venezolana desde hace
muchas décadas, las causas de su difícil pesquisa y diagnóstico precoz. Señaló
los tres acontecimientos de gran significación como esperanza de cambio: Es
una enfermedad de transmisión sexual, su origen viral por VPH (Virus Papiloma
Humano), con posibilidad de tipificación de sus cepas oncogénicas mas
frecuentes y el desarrollo de dos vacunas preventivas. Recordó al Dr. Harald
sur Hausen, Premio Nobel 2008 y Miembro Correspondiente Extranjero de
nuestra Academia Nacional de Medicina, por sus grandes aportes en esta área.
B).- Tipificación del VPH en Venezuela.- Dra. María Correnti. Instituto de
Hemato-Oncología de la Universidad Central de Venezuela.
En su exposición señaló los factores de riesgo para adquirir la infección por
VPH y su relación con el CCU, que es un rango de 20 a 100 mas alta que la
relación entre fumar y el cáncer del pulmón, infección por virus hepatitis B y
cáncer del hígado. Señala los 13 tipos de VPH de alto riesgo oncogénico y los
estudios de biología molecular que demuestran que la infección VPH es causa
necesaria -mas no suficiente- para el desarrollo de las neoplasias cervicales. En
Venezuela, mediante estas pruebas, se ha detectado y tipificado el genoma
viral en materiales de citología y biopsia proveniente de distintas regiones del
país, empleando una variedad de técnicas diagnósticas con sondas de ADN y
ARN altamente específicos para diferenciar entre un gran número de genotipos
VPH. La Captura Híbrida II, que amplifica la señal, permite detectar 13 tipos de
alto riesgo y 5 de bajo riesgo, y la prueba InnoLipa (Hibridación Reversa)
permite detectar 26 tipos de VPH. El diagnóstico molecular del VPH con técnica
altamente sensibles, es un método de gran utilidad en la pesquisa ginecológica
para detectar falsos negativos citológicos, infección latente e identificar
pacientes de riesgo con infección VPH persistente con potencial oncogénico.
Hay que destacar que la utilización de diferentes metodologías para
diagnóstico VPH puede arrojar resultados variables y de difícil comparación. La
prevalencia de la infección varía se el estudio se realiza en muestras
seleccionadas o en población general. Terminó su conferencia mencionando lo
que llamó una nueva frontera enfocada a la prevención primaria,
víainmunización contra el virus mediante las vacunas preventivas.
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C.- Vacuna candidata VLP VPH 16/18 de Glaxo Smith Kline.Dra. María del Pilar Rubio.
Comienza señalando la gravedad del cáncer cervical como problema de salud
pública mundial. En Latinoamérica 500.000 casos nuevos cada año;
incremento de más del 75%, para el año 2025 tendremos 72.000 a 126.000
nuevos casos por año y 1.000.000 de casos nuevos a nivel mundial. En todos
los países los tipos VPH 16 y 18 son causantes del 70% de los CCU. Estudios
clínicos con la vacuna GSK demuestran anticuerpos altos y sostenidos para VPH
16 y 18 durante 7,3 años; y perfil inmunológico de protección contra la
infección persistente por los mismos tipos VPH por 6 y 12 meses. Igualmente
contra las lesiones NIC 1 y NIC 2, durante, al menos, 6,4 años. En el estudio
clínico Fase III, la vacuna GSK demostró protección multivalente contra lesiones
NIC 2 asociadas a los cinco tipos oncogénicos mas frecuentes: 616, 18, 31, 32
y 45; además 70% de protección global contra lesiones NICV 2. Modelos
matemáticos han estimado que niveles altos y sostenidos de anticuerpos VPH
16 y 18 se mantendrán por lo menos durante 20 años en niñas vacunadas
entre 10 y 14 años de edad. Destaca que la vacuna GSK con su sistema
adyuvante innovador (AS=$) y las VLPs L1 de VPH 16 y 18, han demostrado su
efectividad.
La presentación se acompaña de 12 citas bibliográficas adjuntas al resumen
original.
D.- Virus Papiloma Humano (Vacuna Tetravalente).
Dra. Carmela C. Orange, Gerente de Servicios Médicos de Laboratorios
Merck Sharp & Dohme.
Señala al virus VPH como la principal causa del CCU y analiza su alta
prevalencia como grave problema mundial de saludpublica mundial. Diferencia
los de bajo y alto riesgo. Destaca que los 116 y 18 son el 70% del CCU a nivel
mundial y el 6 y 11 los causantes del 90% de las verrugas genitales. Refiere
que estudios realizados en Brasil, Colombia, Paraguay y Perú han demostrado
que el VOH 16 y VOH 18 son responsables del 65R del carcinoma cervical de
células escamosas y 84% de los adenocarcinomas. Describe los métodos
diagnósticos ya conocidos y asigna la tipificación solo en los caso de
seguimiento por persistencia, pacientes con citología que reporten ASCUS y
citología negativas en mayores de 35 años. No justifica la tipificación en
lesiones premalignas diagnosticadas por biopsia, salvo en casos de recurrencia
o por motivos de investigación. Considera la citología una estrategia exitosa en
la prevención del CCU en los últimos 50 años. Desafortunadamente en
Latinoamérica estas estrategias no han sido efectivas por poca organización y
consistencia en los programas de pesquisa y principalmente localizados en
zonas urbanas. Informa detalladamente la incidencia del CCU en Afrecha, Asia
y Latinoamérica. Haití con la tasa mas alta, 87 casos por 100.000 habitante.
Ara Venezuela 27 casos por 100.000 habitantes. Cita la cifra de 493.000 casos
de CCU mundialmente, de los cuales 83% son cáncer genital y anal,
diagnosticados cada año. Menor proporción en otros órganos como cabeza y
cuello, faringe, esófago ocasionados por el VPH16, los cuales también serían
reducidos con el uso de la vacuna profiláctica. Los ensayos clínicos de las
vacunas VPH han demostrado su eficacia y seguridad. Su composición de
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proteínas L1 tipo específicas, que ensamblan la partículas parecidas al virus
(Virus like particles VLPs), recombinantes, n o infecciosas. Las VLPs de la
vacuna tetravalente son producidas en la levadura Saccharomyces cerevisiae y
se autoensamblan y no contienen ADN viral, no causan infección. Son
absorbidas en un adyuvante: un sulfato hidroxifosfato de aluminio amorfo
(225 nanogramos por dosis). El régimen de vacunación son tres dosis
intramusculares que se colocan en un esquema de 0, 2, 6 meses, Cada dosis
de 0,5 ml contiene los tipos de VPH 6,11,16,18 con 20/40/40/20 nanogramos
de proteína L1, respectivamente. En los ensayos efectuados con la vacuna
tetravalente MSD se demostró eficacia de 89% para prevenir la infección
persistente de VPH 6,11,16 y 18 y de 100% frente a las lesiones NIC para los
genotipos incluidos en esta vacuna. Eficaz 100% en la prevención de verrugas
genitales, neoplasia vulgares y anales. En la prevención de NIC 2 NIC 3 fue 96
a 100% eficaz a los 7 años de seguimiento. La protección cruzada de las
vacunas es posible por el alto grado de homología entre las proteínas L1 de
tipos afines del VPH. Concluye que la administración profiláctica de la Vacuna
Tetravalente MSD contra el VPH en mujeres de 16 a 26 años de edad, sin
exposición al VPH, generó protección cruzada contra: 38% lesiones NIC 2/3 o
AIS causadas por 10 tipos de VPH analizados (VPH 31,35,39,45,51,52,56,58,y
59), los cuales ocasionan cerca del 20% de los canceres cervicouterinos.
Respaldó su presentación con 22 citas bibliográficas, adjuntas al resumen
original del trabajo.
2.- Preguntas y Respuestas.-
P: Si alguien quiere tipificar el VPH, Puede utilizar el servicio del Departamento
del Intitulo de Oncología de la UCV?
R: Este Instituto pertenece al Ministerio de P...P. para la Salud, recibe muestras
de instituciones públicas, de clínicas privadas y del interior del país para la
detección y el genotipaje; sin costo en este momento.
P: ¿El virus desaparece con el tiempo una vez tratado con la vacuna?
R: La vacuna es preventiva, no curativa. Si la persona ya tiene el virus, la
vacuna no le servirá como tratamiento de la infección.
P: ¿Existen datos epidemiológicos relativos a la asistencia de una determinada
población a los servicios de control sanitario?
R: Recuerden que el Instituto de Oncología solo recibe las muestras, no las
toma ni evalúa. Los estudios que realizamos en Macapo, de esas 300 mujeres
que se evaluaron, que acudieron espontáneamente después de la charlas y la
motivación, la mayoría tenía hasta tres años sin haberse hecho un
Papanicolaou.
El problema de Venezuela es que por una parte, hay poca motivación entre las
mujeres para hacerse su control ginecológico regularmente, y por la otra,
porque no tenemos suficientes servicios sanitarios debidamente equipados,
tanto de personal como de suministros, para hacer las citologías. Esto sin
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contar que un porcentaje alto de las citologías tomadas están mal procesadas
y se pierden en el transporte desde los centros rurales a los hospitales.
P: Dra. Correnti, UD refirió una frecuencia un poco baja de VPH aquí en
Venezuela. Lo que se reporta a nivel mundial son cifras mucho mas elevadas
(entre el 60% y 75%).
R: No. Yo diría que se encontró una frecuencia variada, dependiendo del
estudio. En Sucre tuvimos 80% de positividad y Zulia, por ejemplo, solo 36%.
Hay una variabilidad marcada en los números y esto puede ser debido del tipo
de muestra, cómo fue tomada, y al método empleado para el diagnóstico.
Tenemos valores entre 70, 80, 65 así como tenemos otras muestras
seleccionadas de 18, 26 y 33 por ciento.
P: La tipificación viral de la nuestra población ayuda a la evaluación de las
respuesta a las vacunas VPH?
R: La experiencia mundial revela que la tipificación viral de la población antes
de aplicar la vacuna es irrelevante en cuanto a la efectividad de la misma.
Sabemos que las cepas virales 16 y 18 son responsables del 70% de los
Canceres del Cuello Uterino, y esto es similar a nivel mundial. El VPH 35 es el
que le sigue en frecuencia y ella es variable de acuerdo a los países. En
consecuencia, si queremos efectuar un programa nacional de vacunación
preventiva, no es necesario investigar previamente qué tipo de virus es mas
frecuente entre la mujer venezolana; lo importante y de mejor
costo/efectividad es efectuar la vacunación cuanto antes. Y esto es lo que
están haciendo muchos países.
P: La historia natural de la infección por VPH presenta características
especiales: su evolución de larga latencia sin producir a veces manifestaciones
clínicas, los procesos de transformación del epitelio hacia la malignidad y la
regresión espontánea en algunos casos, ¿Se conoce bien la base inmunológica
de esos pacientes que tienen evolución favorable?.
R: Pensamos que sí, pero no sabemos cual es el mecanismo. Lo que se ha
visto es que se produce una suerte de inmuno-supresión. De hecho, una de las
características del virus es que no se produce viremia; el virus entra al tejido
epitelial por la capa basal del mismo, usando una vía de ruptura a trabes de las
capas celulares del epitelio, pero no pasa a la sangre. Por esto es por lo que
pasa inadvertido al sistema inmune y puede quedarse en la membrana basal
por años sin progresar hasta que haya inmunosupresión; esta es la base para
el mecanismo que utiliza la vacunación.
P: ¿Es indispensable el coito para la transmisión de la infección VPH?
R: Sabemos que el coito es el principal y mas frecuente factor en la transmisión
de la infección; la cual se producen por el contacto de mucosa-mucosa. No hay
transmisión de la enfermedad de sangre a sangre. De manera que cualquier
contacto de piel a piel es necesario para la infección, sin necesidad de la
penetración coital. Incluso se ha dado casos de transmisión viral por el uso de
piezas sanitarias y/o ropas interiores de vestir. Hemos visto esos casos en los
estudios que realizamos con jóvenes de liceos y universitarios.
P: Hay una serie de preguntas relativas a las vacunas: Efectividad, dolor y
otros efectos indeseables. Sabemos que hay un tipo de vacuna que produce
mas dolor que otra. Igualmente, se han reportado casos de efectos adversos en
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publicaciones en España. Existe una Comisión Internacional que estudia todos
estos casos y aparentemente no ha habido ninguna reacción importante. Debo
pasar la pregunta a las doctoras.
R: En cuanto a los efectos adversos, debemos mencionar que el dolor es
frecuente, especialmente en las jovencitas de 9,10 y 11 años; pero aquí existe
un componente psicológico. Se han descrito síncopes en el momento de
aplicar la vacuna, desmayos mas por efecto psicológico que por dolor. El dolor
local en el sitio de la inyección es el mas frecuente. En algunos casos se ha
presentado enrojecimiento en el sitio de la inyección, cefalea y fiebre. En
cuanto al caso referido en España, hay que tener en cuenta que actualmente,
como lo mencioné en mi exposición, hay mas de 10 millones de dosis
colocadas de vacuna tetravalente a nivel mundial y los casos que se han
reportado de defectos adversos sistémicos no llega siquiera a 500. Entonces
podemos decir que es una vacuna bastante segura y tolerable. En ninguno de
los pocos casos graves reportados coincidentemente con la vacuna no se ha
demostrado ninguna relación de causa/efecto con la vacunación. De esto
hemos consignado un amplio informe a las autoridades del Min. P.P. para la
Salud.
La vacuna Bivalente (GSK) provoca mas dolor en el sitio de la inyección debido
al adyuvante que contiene, un polisacárido que produce dolor local. Les
mencioné anteriormente que en los estudios clínicos y ahora que se
comercializa la vacuna no se han visto niñas de dejen de asistir para la
segunda y tercera dosis por causa del dolor que les hubiera ocasionado. Por
otra parte, no creemos que una vacuna que está compuesta por partículas
“parecida” al virus, que no contiene material genético, pueda causar
enfermedades, no hay forma de que esto pueda ocurrir.
P: ¿Las reacciones son mas frecuentes según el número de dosis?
R: El dolor puede presentarse o n o en cualquiera de las dosis, primera,
segunda o tercera; no hay ninguna relación.
P: Hay una pregunta en relación a la efectividad de la vacuna. Sabemos que la
experiencia mundial ha demostrado una alta efectividad de las vacunas VPH,
pero pregunta si hay algunas condiciones específicas del paciente que puedan
hacer variar la efectividad de la vacuna.
R: No hay diferencias en las respuestas a la vacuna, o al menos yo no tengo
conocimiento. No hay ninguna diferencia en las respuesta según las razas;
puede haber diferencia de respuesta si la paciente es inmunosuprimida, En
este momento se realizan estudios en m mujeres con VIH positivas, pero aun
no tenemos resultados concluyentes.
P: La recomendación es vacunar a las niñas entre 9 y 14 años, sin embargo,
hay muchos que recomiendan que se vacunen también a las mujeres por
encima de 25 años, y de hecho hay países que están haciendo estudios
comparativos entre las vacunaciones a niñas y las de 25 años en adelante.
¿Hay alguna información relativa al éxito en cuanto a la diferencia que puede
existir entres estos dos grupos etáreos?
R: Voy a contestar como sanitarista público. Cuando uno vacuna niñas de 9
años, estamos seguros que ellas no han tenido contacto sexual y por lo tanto
con el virus, esto hace que el programa de vacunación tenga mas impacto. Lo
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cual no quiere decir que no se vacune a una mujer de 25 años, sino que el
gobierno no dispone de todos los recursos, y debe buscar el mayor impacto
del programa; por eso se decide vacunar a las jóvenes antes de su debut
sexual, bien sea en un programa privado cuando va a consulta a su médico, o
en un programa gubernamental.
P: Sabemos que hay países, como los escandinavos, que están vacunando no
solamente a las mujeres sino también los hombres. ¿Deben vacunarse los
hombres?
R: El estudio de vacunación en hombres que está efectuando MSD termina este
año; ya terminó la fase de recolección de muestras, actualmente estamos
analizando datos y a finales de este año se presentarán los resultados. Se
considera importantísimo que se vacunen las mujeres, no solo las niñas a
partir de los 9 años. Sino también a las mujeres sexualmente activas. No solo
en Escandinavia, sino también en Canadá están vacunando también a los niños
a partir de los 9 años, pero aún no conocemos los resultados de esta
experiencia.
P: Hay varias preguntas en relación a algo que nos preocupa mucho a todos y
que ha sido motivo de discusión en este recinto. Sabemos que las vacunas,
tanto la de MSD como la de GSK son efectivas, y lo han demostrado desde hace
ya mas de ocho años, con un alto porcentaje cercano al 100% para la mayoría
de los cánceres de cuello, vulva, vagina y ano, entonces nos preguntamos.¿Por
qué en Venezuela no disponemos de la vacuna?
R: Debemos preguntar a la Dra. Claudia Morón, quien está mas autorizada que
yo para responder esta pregunta. La vacuna vale unos $100 la dosis, y son tres
dosis. Se podrá ver si se puede obtener a precios menores cuando se tome la
decisión desde el punto de vista público. Pero lo que sí creemos, que pronto
deberá ocurrir, es que se dé el permiso para utilizar la vacuna en Venezuela,
para que las personas que tengan posibilidades para vacunarse lo hagan y se
eviten situaciones inconvenientes, como las que hemos sabido que han
ocurrido al traer vacunas del exterior. Porque no se asegura que esa vacuna
haya conservado su efectividad, si se ha roto la cadena de frío, y que de verdad
sea la vacuna certificada, pues sabemos que hay especulaciones con algunos
productos. Lo mejor es que se dé el permiso por parte de las autoridades de
salud y después el Ministerio estudiará, de acuerdo los recursos de que
disponga, las personas que puedan entrar en un programa público, que
implica costos muy elevados.
P: Yo tengo entendido que los Laboratorios productores de las vacunas han
presentado todos los recaudos hace mucho mas de un año, y estos han sido
estudiados y aprobados por el Instituto de Higiene, pero sin embargo, todavía
no ha habido la decisión gubernamental de aprobar la vacuna VPH. Sabemos
que en Canadá se vacunan gratuitamente a todos los niños cuando empiezan
la escuela; no sé si estamos esperando a que podamos vacunar a todos los
niños gratuitamente para aprobar la vacuna. La vacuna deber ser aprobada
de inmediato, el que pueda pagarla que la compre y se la ponga, y ya veremos
cuando se podrá aplicar gratuitamente en programas sanitarios públicos. Pero
es tiempo que estamos perdiendo y hay niñas que morirán de cáncer dentro de
algunos años. Son mas de mil seiscientas muertes que podríamos evitar y que
se producen por cada año que pasamos sin disponer de la vacuna. Mientras
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tanto, varios países de Latinoamérica como Colombia, Argentina, Chile y otros
la están aplicando desde hace tiempo.
R: Buenas tardes, soy la Dra. Claudia Morón, Directora del Programa Nacional
de Oncología. Respecto a las vacunas, del Programa ha hecho todas las
presentaciones, pero, en cierta forma, esto depende mas del área de
Epidemiología, a quien concierne todo lo relativo a vacunas, el Programa de
Epidemiología y Vacunas. Nosotros hicimos todas las recomendaciones de
acuerdo al consenso que realizamos hace un año y estamos en espera de
aprobación por parte de las autoridades al respecto. La Viceministro , Dra.
Nancy Pérez, ha participado en las dos reuniones donde se ha discutido, a
nivel de la Organización Mundial de la Salud, la inclusión de estas vacunas en
el Plan Nacional de Inmunizaciones. El acuerdo al que se llegó es que esto
tiene que ser incluido en el Fondo Rotatorio de Vacunas de la Organización
Panamericana de la Salud. Este fue el acuerdo de las mesas de discusión en la
OMS en Ginebra.
En relación al precio, las tres dosis de vacuna cuestan $300 para el público. En
México se logró con las casas farmacéuticas reducir el costo a $99 para un
protocolo de vacunación que tienen para siete estados del país.
En cuanto a nuestro país, estamos a la espera de la aprobación para salir al
mercado privado, porque para el público es preciso que primero sea
autorizado y aprobado por la Organización Panamericana de la Salud en el
Fondo Rotatorio, de acuerdo a lo aprobado en la Mesa Técnica de la OMS a
finales del año pasado.
Dra. Orange: Se me olvidó decirles algo relacionado con lo mencionado acá:
Hace dos semanas la Vacuna Tetravalente de MSD recibió precalificación de la
OMS y hace una semana también la vacuna GSK. Las dos vacunas ya están
precalificadas, todos los pasos están aprobados: entonces esperamos que con
eso los precios disminuyan, el Gobierno y la Mesa lleguen a un acuerdo de
precios y pueda ser aprobada y comercializada en el país.
Dr. Díaz Bruzual: Podríamos pedirle a las autoridades sanitarias que están hoy
aquí presentes, que se hagan voceros de esta inquietud que tenemos todos, y
nos digan si hay algo que esta Academia pueda hacer en beneficio de acelerar
este proceso de aprobación de la vacuna, de manera de que podamos disponer
de ella cuanto antes. Porque ya hemos oído, en varias reuniones a las cuales
hemos tenido la suerte de participar, que se están haciendo cosas, que se van
a hacer, que se va a aprobar, pero todo es en tiempo futuro y no llegamos al
pr4esente. Aparentemente lo que acaba de decir la Dra. Orange es un futuro
inmediato, pero siempre es futuro. Quisiéramos qué actitud podemos tomar y
que recomendaciones podemos hacer nosotros, nuestra Academia, de manera
que en alguna forma eso contribuya a que las autoridades aprueben esa
vacuna a la brevedad posible.
Dra. Morón: Me parece que es muy importante lo que se ha discutido hoy, y yo
les agradecería que nos hicieran llegar el discernimiento de esta reunión en
nombre de toda la Academia para presentarla a la Viceministra de Salud, que
es la encargada de la Dirección de Epidemiología, de modo de aligerar esta
situación.
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3.-CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES DEL SIMPOSIO “NUEVOS
PROGRESOS EN LA PREVENCION DEL CANCER DEL CUELLO UTERINO”
De las conferencias y las respuestas a las preguntas de los asistentes a este
simposio, podemos derivar las siguientes conclusiones:
CONCLUSIONES.1. El Cáncer del Cuello Uterino (CCU) constituye un grave problema de salud
pública para la población femenina venezolana, pues presenta una alta
incidencia (27 casos por 100.000 habitantes) y es la primera causa de
muerte por cáncer en nuestras mujeres (1627 muertes para el año 2007),
especialmente en los estratos mas pobres y con menor acceso a la
información, educación sanitaria y a la asistencia, como son las áreas
rurales.
2. La pesquisa y diagnostico precoz mediante la citología vaginal ha sido una
estrategia valiosa en la prevención en los últimos 50 años en los países
desarrollados y de mayor nivel cultural. Desafortunadamente en la región
Latinoamericana y particularmente en Venezuela estas estrategias no han
sido efectivas por poca organización, consistencia, continuidad y control en
los programas de pesquisa, principalmente localizados en zonas urbanas y
falta de información sanitaria y educación en nuestra población.
3. Afortunadamente, en los últimos años se ha demostrado que el CCU es una
enfermedad infecciosa de transmisión sexual, donde ciertas cepas de Virus
Papiloma Humano (VPH) son causa indispensable para el desarrollo de la
neoplasia cervical; siendo esta la primera vez que se demuestra una causa
necesaria en la epidemiología del cáncer, con fuertes implicaciones en la
prevención primaria y secundaria de la enfermedad.
4. Los progresos en las técnicas de biología molecular aplicadas al diagnostico
del VPH, han permitido detectar y tipificar el genoma viral en material de
citología y biopsia provenientes de distintas regiones del país, ampliamente
descritas en este simposio.
5. La biología molecular constituye un complemento de gran utilidad en la
pesquisa ginecológica, detectar falsos negativos citológicos, infección
latente e identificar pacientes con infección persistente con tipos de VPH
con potencial oncogénico. De los cien tipos distintos de VPH, la Agencia
Internacional para la Investigación del Cáncer, recientemente consideró que
son trece los tipos de VPH de alto riesgo oncogénico: 16, 18, 31, 33, 35,
39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 7 68. De ellos el 16 y 18 son los más frecuentes
en todos los países, siguiendo en frecuencia el 35.
6. En los últimos años se han desarrollado dos vacunas preventivas, no
curativas de esta enfermedad. La Vacuna Bivalente y la Vacuna Tetravalente
la primera es efectiva para los VPH 16 y 18, y la segunda incluye además
los 6 y 11, que no son oncogénicos pero productores de verrugas y
papilomas genitales y oro faringe. Ambas vacunas han probado su
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inocuidad por cuanto no están compuestas por virus sino por “partículas
similares” a virus y su efectividad ha sido demostrada en múltiples países
del mundo desde hace siete años. Aunque estas vacunas cubren el 70% de
los agentes causales del CCU, han demostrado producir inmunidad cruzada
para otros virus, cubriendo de esta forma un 90% de efectividad en la
prevención del CCU y de las lesiones NIC precursoras del mismo. Todavía
no disponemos de vacunas curativas las cuales están aun en desarrollo y
estudio.
RECOMENDACIONES
1. La estrategia para el diagnóstico precoz y prevención del Cáncer del Cuello
Uterino (CCU) atañe a todo el conglomerado social del país y no sólo del
gobierno de turno. Es un mandato constitucional que las autoridades
sanitarias están obligadas a garantizar la salud de la población; en
consecuencia es un trabajo conjunto de autoridades gubernamentales y
entes privados. Es indispensable incrementar y ampliar los programas de
difusión sobre esta enfermedad desde la pubertad en colegios, liceos y
universidades para la toma de las citologías anuales, utilizando los
distintos medios, los médicos en general, personal adjunto y niveles de
atención primaria
2. Tomando en cuenta que las vacunas preventivas del CCU hoy existentes
han demostrado mundialmente su eficacia en más del 90% de los casos, se
hace indispensable, sin más retardos, la aprobación de dichas vacunas para
ser usadas tanto en campañas sanitarias como para uso particular bajo
indicación y control médico.
3. No es necesario, a la luz de las experiencias internacionales, efectuar
detección del virus en la población previamente a la vacunación. Está
demostrado el mayor costo/efectividad cuando se vacuna de inmediato a
la población femenina comprendida entre 9 y 14 años, tomando en cuenta
que este grupo etario está “virgen” de infección viral. Por otra parte está
suficientemente demostrado que mundialmente las cepas más frecuentes
causantes del CCU son el 16 y 18, para las cuales ambas vacunas son
efectivas.
4. Para la pesquisa del CCU a nivel nacional es más recomendable la
utilización de un método único de detección de los tipos VPH de alto
potencial oncogénico basado en técnicas de biología molecular, ya que
éstos son más sencillos, precisos y permiten comparar resultados de
diversas regiones del país; en tanto que la citología requiere personal
médico y cito tecnólogos debidamente adiestrados, así como laboratorio
para procesamiento de las muestras, amén de los falsos negativos que
arroja el método.
5. Sin embargo mientras estos métodos no estén ampliamente desarrollados y
disponibles en el país, es necesario continuar con los métodos actuales de
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pesquisa con la citología vaginal, los cuales deben ser ampliados,
perfeccionados y sometidos a los controles necesarios, para la población
general en riesgo y aun en los que hayan recibido la vacunación.
6. La detección viral y la vacunación debe efectuarse en forma regional, local,
descentralizada, en la que intervengan los centros de salud regional
conjuntamente con los médicos particulares del área. Esto con el objeto de
asegurar la captación y control sucesivo de las mujeres especialmente en
las zonas rurales.
7. Debe tomarse muy en cuenta que al efectuar los programas de vacunación
VPH, es necesaria la motivación y educación de la población que va a recibir
el servicio con el objeto de garantizar su aceptación de la vacuna y el
debido control ginecológico periódico posterior.
8. Solicitamos de la Asamblea Nacional, donde actualmente se discuten leyes
en relación con las pólizas de seguro y de las autoridades competentes,
negociar con las compañías aseguradoras la emisión de pólizas HCM que
cubran los exámenes diagnósticos y tratamientos por infecciones VPH, con
primas adicionales si fuesen indispensables.
9. Es necesario que la Academia Nacional de Medicina promueva
conjuntamente con la Sociedad de Obstetricia y Ginecología, la Sociedad de
Puericultura y Pediatría y medios de comunicación una campaña conjunta
de información y difusión, especialmente dirigida a la población joven, para
que demande la aprobación y uso de la Vacuna contra el VPH
NOTA FINAL:
El Simposio se efectuó en la reunión ordinaria de la Academia Nacional de
Medicina el día 16 de Junio de 2009 y la Conclusiones y Recomendaciones
fueron discutidas y aprobadas en la reunión ordinaria del día 8 de Octubre de
2009
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