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PAQUETE DE INSCRIPCIÓN ANUAL
Modelo de Resumen de beneficios y cobertura
El formulario modelo Resumen de beneficios y cobertura (SBC, por sus siglas en inglés), el texto del
documento y el estilo del formato deben reproducirse con exactitud. A menos que se indique lo contrario, se
deben copiar la fuente de 12 puntos, todos los símbolos y el formato (incluidos negrita y sombreado).
Por este motivo, acceda al SBC en formato estándar que se puede rellenar, mediante el siguiente enlace:
https://www.cms.gov/cciio/Resources/Forms-Reports-and-Other-Resources/index.html#Summary of Benefits
and Coverage and Uniform Glossary.
Se estima que los SBC revisados se emitan en enero de 2016 para ser usados en los años de planes que
comiencen el 1.º de enero de 2017 o después. Una de las revisiones será una declaración con respecto a si
el plan proporciona cobertura mínima esencial y si cumple con el estándar de valor mínimo.
Se considerará que un plan está en cumplimiento cuando use el SBC publicado actualmente siempre y
cuando el SBC se entregue con una carta de presentación o con una divulgación similar que indique si el plan
o la cobertura proporcionan cobertura médica esencial (MEC, por sus siglas en inglés) o no, y si el aporte del
plan o la cobertura a los costos totales permitidos de los beneficios proporcionados por el plan o la cobertura
cumplen o no con los requisitos de valor mínimo (MV, por sus siglas en inglés) en virtud de la Affordable Care
Act (Ley de Cuidado de Salud Asequible).
El texto para estas declaraciones es el siguiente:
¿Esta cobertura brinda la cobertura mínima esencial?
La Ley de Cuidado de Salud Asequible exige que la mayoría de las personas cuenten con una
cobertura médica que califique como “cobertura mínima esencial”. Este plan o esta póliza
[brinda/no brinda] brinda la cobertura mínima esencial.
¿Esta cobertura cumple el requisito de valor mínimo estándar?
La Ley de Cuidado de Salud Asequible establece un valor mínimo estándar para los beneficios de
un plan de salud. El valor mínimo estándar es del 60 % (valor actuarial). Esta cobertura de
atención médica [cubre/no cubre] el requisito de valor mínimo estándar para los beneficios
que proporciona.
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PAQUETE DE INSCRIPCIÓN ANUAL
Modelo de Aviso de cobertura comprobable de Medicare Parte D
Aviso importante de [insertar nombre de la entidad] sobre su cobertura de
medicamentos con receta y Medicare
Lea este aviso detalladamente y consérvelo donde pueda encontrarlo.
Contiene información sobre su cobertura de medicamentos con receta
actual brindada por [insertar nombre de la entidad] y sobre sus opciones
conforme a la cobertura de medicamentos con receta de Medicare. Esta
información puede ayudarlo a decidir si desea inscribirse en un plan de
medicamentos de Medicare o no. Si está considerando la posibilidad de
inscribirse, debe comparar su cobertura actual (incluida la información
sobre qué medicamentos están cubiertos y a qué costo) con la cobertura
y los costos de los planes que ofrecen cobertura de medicamentos con
receta de Medicare en su área. Al final del aviso encontrará información
sobre dónde obtener ayuda para tomar decisiones sobre su cobertura de
medicamentos con receta.
Hay dos cosas importantes que debe saber sobre su cobertura actual y la
cobertura de medicamentos con receta de Medicare:
La cobertura de medicamentos con receta de Medicare está disponible
desde el año 2006 para todas las personas inscritas en Medicare. Puede
obtener esta cobertura si se inscribe en un plan de medicamentos con
receta de Medicare o en un plan Medicare Advantage (como un plan
HMO o PPO) que ofrezca cobertura de medicamentos con receta. Todos
los planes de medicamentos de Medicare deben proporcionar, como
mínimo, el nivel estándar de cobertura establecido por Medicare. Es
posible que algunos planes le ofrezcan una cobertura mayor por una
prima mensual más alta.
1.
[Insertar nombre de la entidad] ha determinado que se espera que la
cobertura de medicamentos con receta ofrecida por [insertar nombre del
plan] para todos los participantes del plan pague, en promedio, lo mismo
que paga la cobertura de medicamentos con receta estándar de Medicare
2.
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PAQUETE DE INSCRIPCIÓN ANUAL
y, por lo tanto, se la considera cobertura comprobable. Como su
cobertura actual es cobertura comprobable, puede mantener esta
cobertura y no pagar una prima más alta (una multa) si decide inscribirse
más adelante en un plan de medicamentos de Medicare.
¿Cuándo puede inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare?
Puede hacerlo cuando sea elegible por primera vez para Medicare y
todos los años, desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre.
Sin embargo, si pierde la cobertura comprobable de medicamentos con
receta que tiene actualmente, por un motivo que no sea su culpa, también
será elegible para un período de inscripción especial (SEP, por sus siglas
en inglés) de dos (2) meses en el que podrá inscribirse en un plan de
medicamentos de Medicare.
¿Qué sucede con su cobertura actual si decide inscribirse en un
plan de medicamentos de Medicare?
Si decide inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare, su
cobertura actual de [insertar nombre de la entidad] se verá [no se verá]
afectada. [La entidad que proporciona el aviso de divulgación debe
insertar una explicación sobre las disposiciones u opciones del plan de
cobertura de medicamentos con receta según el plan particular de la
entidad que las personas elegibles para Medicare tienen a su disposición
cuando son elegibles por primera vez para Medicare Parte D (p. ej.,
pueden conservar esta cobertura si eligen Parte D y este plan se
coordinará con la cobertura de Parte D; para las personas que eligen la
cobertura de Parte D, la cobertura del plan de esa entidad finalizará para
la persona y todos los dependientes cubiertos, etc.).]
Si aun así decide inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare y
cancelar su cobertura actual de [insertar nombre de la entidad], tenga en
cuenta que usted y sus dependientes podrán [no podrán] volver a recibir
esta cobertura [los emisores de Madigan deben insertar “no podrán”].
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PAQUETE DE INSCRIPCIÓN ANUAL
¿Cuándo pagará una prima más alta (multa) para inscribirse en un
plan de medicamentos de Medicare?
También debe saber que si cancela o pierde su cobertura actual de
[insertar nombre de la entidad], y no se inscribe en un plan de
medicamentos de Medicare dentro de los 63 días consecutivos
posteriores a la finalización de su cobertura actual, es posible que deba
pagar una prima más alta (una multa) para inscribirse más adelante en un
plan de medicamentos de Medicare.
Si pasa 63 días consecutivos o más sin cobertura comprobable de
medicamentos con receta, su prima mensual puede ascender, como
mínimo, un 1 % mensual de la prima base de beneficiarios de Medicare
por cada mes que no contó con esa cobertura. Por ejemplo, si pasa
diecinueve meses sin cobertura comprobable, su prima puede ser, como
mínimo, un 19 % más alta que la prima base de beneficiarios de Medicare.
Es posible que deba pagar esta prima más alta (multa) mientras tenga
cobertura de medicamentos con receta de Medicare. Además, es posible
que deba esperar hasta el siguiente mes de octubre para inscribirse.
Para obtener más información sobre este aviso o su cobertura
actual de medicamentos con receta...
Comuníquese con la persona que figura más abajo para obtener más
información o llame a [insertar nombre]
al xxx-xxx-xxxx
NOTA: Recibirá este aviso todos los años. También lo recibirá antes del
próximo período en el que puede inscribirse en un plan de medicamentos
de Medicare y si cambia esta cobertura de [insertar nombre de la
entidad]. Puede solicitar una copia de este aviso en cualquier momento.
Para obtener más información sobre sus opciones disponibles a
través de la cobertura de medicamentos con receta de Medicare...
Encontrará información más detallada sobre los planes de Medicare que
ofrecen cobertura de medicamentos con receta en el manual Medicare y
usted. Medicare le enviará por correo una copia del manual todos los
años. También es posible que se comuniquen directamente con usted
representantes de los planes de medicamentos de Medicare.
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PAQUETE DE INSCRIPCIÓN ANUAL
Para obtener más información sobre la cobertura de medicamentos con
receta de Medicare, haga lo siguiente: Visite el sitio web www.medicare.gov.
Llame a su Programa Estatal de Asistencia sobre
Seguros de Salud. Para obtener ayuda personalizada,
llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los
usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Si sus ingresos o recursos son limitados, está disponible el programa de
ayuda adicional para el pago de la cobertura de medicamentos con receta
de Medicare. Para obtener información sobre esta ayuda adicional, visite
el sitio web de la Seguridad Social, www.socialsecurity.gov o llame
al 1-800-772-1213 (TTY: 1-800-325-0778).
Recuerde: Conserve este aviso de cobertura comprobable. Si decide
inscribirse en alguno de los planes de medicamentos de Medicare, es
posible que deba presentar una copia de este aviso al inscribirse, para
demostrar si ha conservado o no su cobertura comprobable y, por lo
tanto, si deberá pagar una prima más alta (una multa) o no.
Fecha:
Nombre de la
entidad/remitente:
Contacto Puesto/oficina:
Dirección:
Número de teléfono:
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PAQUETE DE INSCRIPCIÓN ANUAL
Modelo de Aviso de cobertura no comprobable de Medicare Parte D
Aviso importante de [insertar nombre de la entidad] sobre su
cobertura de medicamentos con receta y Medicare
Lea este aviso detalladamente y consérvelo donde pueda encontrarlo.
Contiene información sobre su cobertura de medicamentos con receta
actual brindada por [insertar nombre de la entidad] y sobre sus opciones
conforme a la cobertura de medicamentos con receta de Medicare. Esta
información puede ayudarlo a decidir si desea inscribirse en un plan de
medicamentos de Medicare o no. Al final del aviso encontrará información
sobre dónde obtener ayuda para tomar decisiones sobre su cobertura de
medicamentos con receta.
Hay tres cosas importantes que necesita saber sobre su cobertura actual y
sobre la cobertura de medicamentos con receta de Medicare:
1.
La cobertura de medicamentos con receta de Medicare está
disponible desde el año 2006 para todas las personas inscritas en
Medicare. Puede obtener esta cobertura si se inscribe en un plan de
medicamentos con receta de Medicare o en un plan
Medicare Advantage (como un plan HMO o PPO) que ofrezca
cobertura de medicamentos con receta. Todos los planes de
medicamentos de Medicare deben proporcionar, como mínimo, el
nivel estándar de cobertura establecido por Medicare. Es posible
que algunos planes le ofrezcan una cobertura mayor por una prima
mensual más alta.
2.
[Insertar nombre de la entidad] ha determinado que NO se espera
que la cobertura de medicamentos con receta ofrecida por [insertar
nombre del plan] para todos los participantes del plan pague, en
promedio, lo mismo que paga la cobertura de medicamentos con
receta estándar de Medicare. Por lo tanto, su cobertura se considera
cobertura no comprobable. Esto es importante porque es muy
probable que obtenga más ayuda con sus costos en medicamentos
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PAQUETE DE INSCRIPCIÓN ANUAL
si se inscribe en un plan de medicamentos de Medicare que si solo
tiene cobertura de medicamentos con receta del [insertar nombre del
plan]. Además, esto es importante porque puede significar que debe
pagar una prima más alta (una multa) si no se inscribe en un plan de
medicamentos con receta de Medicare cuando es elegible por
primera vez para hacerlo.
3.
Puede mantener su cobertura actual de [insertar nombre del plan].
Sin embargo, como su cobertura no es comprobable, debe tomar
decisiones respecto de la cobertura de medicamentos con receta de
Medicare que pueden afectar cuánto paga por esa cobertura,
dependiendo de si se inscribe en un plan de medicamentos y del
momento en que lo hace. Cuando tome su decisión, debe comparar
su cobertura actual, incluidos los detalles respecto de qué
medicamentos están cubiertos, con la cobertura y los costos de los
planes que ofrece la cobertura de medicamentos con receta de
Medicare en su área. Lea este aviso detalladamente, ya que le
explica sus opciones.
¿Cuándo puede inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare?
Puede hacerlo cuando sea elegible por primera vez para Medicare y todos
los años, desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre.
[INSERTAR SI EL EMPLEADOR O EL SINDICATO PATROCINÓ EL
PLAN COLECTIVO:] No obstante, si decide dejar su cobertura actual
brindada a través de [insertar nombre de la entidad], debido a que es un
plan colectivo patrocinado por el empleador o por un sindicato, será
elegible para un período de inscripción especial (SEP, por sus siglas en
inglés) de dos (2) meses que le permitirá inscribirse en un plan de
medicamentos de Medicare. Sin embargo, es posible que deba pagar una
prima más alta (una multa) porque no cuenta con cobertura comprobable
con [insertar nombre del plan]
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PAQUETE DE INSCRIPCIÓN ANUAL
[INSERTAR SI LA COBERTURA ANTERIOR PROPORCIONADA POR
LA ENTIDAD ERA COMPROBABLE:
Ya que está perdiendo la cobertura comprobable de medicamentos con
receta del [insertar nombre del plan], también es elegible para un período
de inscripción especial (SEP, por sus siglas en inglés) de dos (2) meses
que le permitirá inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare.]
¿Cuándo pagará una prima más alta (multa) para inscribirse en un
plan de medicamentos de Medicare?
Dado que la cobertura de [insertar nombre del plan] no es comprobable,
dependiendo del tiempo que pase sin cobertura comprobable de
medicamentos con receta, es posible que deba pagar una multa para
inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare. Contando a partir del
final del último mes que fue elegible por primera vez para inscribirse en un
plan de medicamentos de Medicare y no lo hizo, si pasa 63 días continuos
o más sin cobertura de medicamentos con receta que sea comprobable,
su prima mensual puede ascender, como mínimo, un 1 % mensual de la
prima base de beneficiarios de Medicare por cada mes que no contó con
esa cobertura. Por ejemplo, si pasa diecinueve meses sin cobertura
comprobable, su prima puede ser, como mínimo, un 19 % más alta que la
prima base de beneficiarios de Medicare. Es posible que deba pagar esta
prima más alta (multa) mientras tenga cobertura de medicamentos con
receta de Medicare. Además, es posible que deba esperar hasta el
siguiente octubre para inscribirse.
¿Qué sucede con su cobertura actual si decide inscribirse en un plan
de medicamentos de Medicare?
Si decide inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare, su cobertura
actual de [insertar nombre de la entidad] se verá [no se verá] afectada.
Si aun así decide inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare y
cancelar su cobertura actual de [insertar nombre de la entidad], tenga en
mente que usted y sus dependientes podrán [no podrán] volver a recibir
esta cobertura [los emisores de Madigan deben insertar “no podrán”].
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PAQUETE DE INSCRIPCIÓN ANUAL
Para obtener más información sobre este aviso o su cobertura actual
de medicamentos con receta...
Comuníquese con la persona que figura más abajo para obtener más
información. O llame a
[insertar contacto alternativo] al (XXX)
XXX-XXXX NOTA: Recibirá este aviso todos los años. También lo recibirá
antes del próximo período en el que puede inscribirse en un plan de
medicamentos de Medicare y si cambia esta cobertura de [insertar nombre de
la entidad]. Puede solicitar una copia de este aviso en cualquier momento.
Para obtener más información sobre sus opciones disponibles a
través de la cobertura de medicamentos con receta de Medicare...
Encontrará información más detallada sobre los planes de Medicare que
ofrecen cobertura de medicamentos con receta en el manual Medicare y
usted. Medicare le enviará por correo una copia del manual todos los
años. También es posible que se comuniquen directamente con usted
representantes de los planes de medicamentos de Medicare. Para
obtener más información sobre la cobertura de medicamentos con receta
de Medicare, haga lo siguiente: visite www.medicare.gov.
Llame a su Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud
(encontrará el número de teléfono en la contraportada de su copia del
manual Medicare y usted). Para obtener ayuda personalizada, llame
al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar
al 1-877-486-2048.
Si sus ingresos o recursos son limitados, está disponible el programa de
ayuda adicional para el pago de la cobertura de medicamentos con receta
de Medicare. Para obtener información sobre esta ayuda adicional, visite el
sitio web de Seguridad Social, www.socialsecurity.gov o llame
al 1-800-772-1213 (TTY: 1-800-325-0778).
Fecha:
Nombre de la entidad/remitente:
Puesto/oficina: Dirección:
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Contacto Número de teléfono:
PAQUETE DE INSCRIPCIÓN ANUAL
Modelo de Aviso de CHIPRA/CHIP
Si usted o sus hijos son elegibles para Medicaid o CHIP y usted es elegible para cobertura médica de
su empleador, su estado puede tener un programa de asistencia con las primas que puede ayudar a
pagar por la cobertura, utilizando fondos de sus programas Medicaid o CHIP. Si usted o sus hijos no
son elegibles para Medicaid o CHIP, usted no será elegible para estos programas de asistencia con
las primas, pero es probable que pueda comprar cobertura de seguro inividual a través del mercado
de seguros médicos. Para obtener más información, visite www.healthcare.gov.
Si usted o sus dependientes ya están inscritos en Medicaid o CHIP y usted vive en uno de los estados
enumerados a continuación, comuníquese con la oficina de Medicaid o CHIP de su estado para saber
si hay asistencia con primas disponible.
Si usted o sus dependientes NO están inscritos actualmente en Medicaid o CHIP, y usted cree que
usted o cualquiera de sus dependientes puede ser elegible para cualquiera de estos programas,
comuníquese con la oficina de Medicaid o CHIP de su estado, llame al 1-877-KIDS NOW o visite
www.insurekidsnow.gov para información sobre como presentar su solicitud. Si usted es elegible,
pregunte a su estado si tiene un programa que pueda ayudarle a pagar las primas de un plan
patrocinado por el empleador.
Si usted o sus dependientes son elegibles para asistencia con primas bajo Medicaid o CHIP, y
también son elegibles bajo el plan de su empleador, su empleador debe permitirle inscribirse en el
plan de su empleador, si usted aún no está inscrito. Esto se llama oportunidad de “inscripción
especial”, y usted debe solicitar la cobertura dentro de los 60 días de haberse determinado que
usted es elegible para la asistencia con las primas. Si tiene preguntas sobre la inscripción en el
plan de su empleador, comuníquese con el Departamento del Trabajo electrónicamente a través de
www.askebsa.dol.gov o llame al servicio telefónico gratuito 1-866-444-EBSA (3272).
Si vive en uno de los siguientes estados, puede ser elegible para recibir asistencia para el pago
de primas del plan de salud de su empleador. La siguiente lista de estados está en vigor desde el
31 de julio de 2016. Comuníquese con su estado para obtener más información sobre la
elegibilidad.
ALABAMA – Medicaid
FLORIDA – Medicaid
Sitio web: http://www.myalhipp.com
Sitio web: http://flmedicaidtplrecovery.com/hipp/
Teléfono: 1-855-692-5447
Teléfono: 1-877-357-3268
ALASKA – Medicaid
GEORGIA – Medicaid
El Program de Pago de Alaska primas del seguro médico
Sitio web: http://dch.georgia.gov/
Teléfono (fuera de Anchorage) 1-866-251-4861
Haga clic en “Programs,” luego en “Medicaid,” luego en
“Health Insurance Premium Payment (HIPP)”
Por correro electrónico: CustomerService@MyAKHIPP.com
Elegibilidad de Medicaid
http://dhss.alaska.gov/dpa/Pages/medicaid/default.aspx
ARKANSAS – Medicaid
Teléfono: 1-800-869-1150
INDIANA - Medicaid
Sitio web: http://myarhipp.com/
Sitio web: http://www.in.gov/fssa
Teléfono: 1-855-MyARHIPP (855-692-7447)
Teléfono: 1-800-889-9949
COLORADO – Medicaid
IOWA – Medicaid
Sitio web de Medicaid: http://www.colorado.gov/
Sitio web: www.dhs.state.ia.us/hipp/
Teléfono de Medicaid (fuera del estado): 1-800-221-3943
Teléfono: 1-888-346-9562
PAQUETE DE INSCRIPCIÓN ANUAL
KANSAS – Medicaid
NEVADA – Medicaid
Sitio web: http://www.kdheks.gov/hcf/
Sitio web de Medicaid: http://dwss.nv.gov/
Teléfono: 1-800-792-4884
Teléfono de Medicaid: 1-800-992-0900
KENTUCKY – Medicaid
NUEVO HAMPSHIRE – Medicaid
Sitio web: http://chfs.ky.gov/dms/default.htm
Sitio web: http://www.dhhs.nh.gov/oii/documents/hippapp.pdf
Teléfono: 1-800-635-2570
Teléfono: 603-271-5218
LOUISIANA – Medicaid
NUEVA JERSEY – Medicaid y CHIP
Sitio web: http://dhh.louisiana.gov/index.cfm/subhome/1/n/331
Sitio web de Medicaid:
http://www.state.nj.us/humanservices/dmahs/clients/medicaid/
Teléfono: 1-888-695-2447
Teléfono de Medicaid: 609-631-2392
Sitio web de CHIP:
http://www.njfamilycare.org/index.html
Teléfono de CHIP: 1-800-701-0710
MAINE – Medicaid
Sitio web: http://www.maine.gov/dhhs/ofi/publicassistance/index.html
Teléfono: 1-800-977-6740
NUEVA YORK – Medicaid
Sitio web: http://www.nyhealth.gov/health_care/
medicaid/
Teléfono: 1-800-541-2831
TTY: 1-800-977-6741
MASSACHUSETTS – Medicaid y CHIP
CAROLINA DEL NORTE – Medicaid
Sitio web: http://www.mass.gov/MassHealth
Sitio web: http://www.ncdhhs.gov/dma
Teléfono: 1-800-462-1120
Teléfono: 919-855-4100
MINNESOTA – Medicaid
Sitio web: http://www.dhs.state.mn.us/
Haga clic en "Health Care” y luego en “Medical Assistance”
Teléfono: 1-800-657-3629
MISSOURI – Medicaid
DAKOTA DEL NORTE – Medicaid
Sitio web:
http://www.nd.gov/dhs/services/medicalserv/medicaid/
Teléfono: 1-800-755-2604
CAROLINA DEL SUR – Medicaid
Sitio web:
http://www.dss.mo.gov/mhd/participants/pages/hipp.htm
Sitio web: http://www.scdhhs.gov
Teléfono: 573-751-2005
Teléfono: 1-888-549-0820
MONTANA – Medicaid
DAKOTA DEL SUR- Medicaid
Sitio web: http://medicaid.mt.go.member
Sitio web: http://dss.sd.gov
Teléfono: 1-800-694-3084
Teléfono: 1-888-828-0059
NEBRASKA – Medicaid
OKLAHOMA – Medicaid y CHIP
Sitio web: www.ACCESSNebraska.ne.gov
Sitio web: http://www.insureoklahoma.org
Teléfono: 1-855-632-7633
Teléfono: 1-888-365-3742
PAQUETE DE INSCRIPCIÓN ANUAL
OREGON – Medicaid
Sitio web: http://healthcare.oregon.gov/Pages/index.aspx
http://www.oregonhealthcare.gov/index-es.html
Teléfono: 1-800-699-9075
VIRGINIA – Medicaid y CHIP
Sitio web de Medicaid:
http://www.coverva.org/programs_premium_assistance.cfm
Teléfono de Medicaid: 1-800-432-5924
Sitio web de CHIP:
http://www.coverva.org/programs_premium_assistance.cfm
Teléfono de CHIP: 1-855-242-8282
PENSILVANIA – Medicaid
Sitio web:
http://www.dhs.pa.gov/provider/medicalassistance/healthinsur
ancepremiumpaymenthippprogram/index.htm
WASHINGTON – Medicaid
Sitio web: http://www.hca.wa.gov/free-or-low-cost-healthcare/program-administration/premium-payment-program
Teléfono: 1-800-562-3022 ext. 15473
Teléfono: 1-800-692-7462
RHODE ISLAND – Medicaid
Sitio web: http://www.eohhs.ri.gov/
Teléfono: 401-462-5300
WEST VIRGINIA – Medicaid
Sitio web:
http://www.dhhr.wv.gov/bms/Medicaid%20Expansion/Pages/d
efault.aspx
Teléfono: 1-877-598-5820, HMS Third Party Liability
TEXAS – Medicaid
WISCONSIN – Medicaid
Sitio web: https://www.gethipptexas.com/
Sitio web: http://www.badgercareplus.org/pubs/p-10095.htm
Teléfono: 1-800-440-0493
Teléfono: 1-800-362-3002
UTAH – Medicaid y CHIP
WYOMING – Medicaid y CHIP
Sitio web de Medicaid: http://health.utah.gov/medicaid
Sitio web: https://wyequalitycare.acs-inc.com/
Sitio web: http://health.utah.gov/upp
Teléfono: 307-777-7531
Teléfono: 1-866-435-7414
VERMONT– Medicaid
Sitio web: http://www.greenmountaincare.org/
Teléfono: 1-800-250-8427
Para saber si otros estados han agregado el programa de asistencia con primas desde el 31 de julio de 2016, o
para obtener más información sobre derechos de inscripción especial, comuníquese con alguno de los siguientes:
Departamento del Trabajo de EE.UU.
Administración de Seguridad de Beneficios de los
Empleados
www.dol.gov/ebsa
1-866-444-EBSA (3272)
Departamento de Salud y Servicios Humanos de
EE.UU.
Centros para Servicios de Medicare y Medicaid
www.cms.hhs.gov
1-877-267-2323, opción de menú 4, Ext. 61565
PAQUETE DE INSCRIPCIÓN ANUAL
Declaración de la Ley de Reducción de Trámites
Según la Ley de Reducción de Trámites de 1995 (Ley Pública 104-13) (PRA, por sus siglas en inglés), no es obligatorio que
ninguna persona responda a una recopilación de información, a menos que dicha recopilación tenga un número de control
válido de la Oficina de Administración y Presupuesto (OMB, por sus siglas en inglés). El Departamento advierte que una
agencia federal no puede llevar a cabo ni patrocinar una recopilación de información, a menos que la OMB la apruebe en virtud
de la ley PRA y esta tenga un número de control actualmente válido de la oficina mencionada. El público no tiene la obligación
de responder a una recopilación de información, a menos que esta tenga un número de control actualmente válido de la OMB.
Consulte la Sección 3507 del Título 44 del Código de Estados Unidos (USC). Además, sin perjuicio de ninguna otra
disposición legal, ninguna persona quedará sujeta a sanciones por no cumplir con una recopilación de información, si dicha
recopilación no tiene un número de control actualmente válido de la OMB. Consulte la Sección 3512 del Título 44 del Código
de Estados Unidos (USC).
Se estima que el tiempo necesario para realizar esta recopilación de información es, en promedio, de aproximadamente siete
minutos por persona. Se anima a los interesados a que envíen sus comentarios con respecto al tiempo estimado o a cualquier
otro aspecto de esta recopilación de información, como sugerencias para reducir este tiempo, a la dependencia
correspondiente del Ministerio de Trabajo de EE. UU., a la siguiente dirección: U.S. Department of Labor, Employee Benefits
Security Administration, Office of Policy and Research, Attention: PRA Clearance Officer, 200 Constitution Avenue, N.W.,
Room N-5718, Washington, DC 20210. También pueden enviar un correo electrónico a ebsa.opr@dol.gov y hacer referencia al
número de control de la OMB 1210-0137.
Número de Control de OMB 1210-0137 (caduca el 31/12/2019)
PAQUETE DE INSCRIPCIÓN ANUAL
Modelo de Aviso de prácticas de privacidad
Aviso de prácticas de privacidad según la Ley de Responsabilidad y Transferibilidad de Seguros
Médicos (HIPAA)
Las reglas de privacidad de la HIPAA exigen a los planes de salud o a sus aseguradoras la distribución de un aviso
entre sus participantes que explique sus derechos de privacidad como participantes de un plan colectivo de salud.
La ley estipula que dicho aviso debe distribuirse, como mínimo, cada tres años. Además, la HIPAA también exige a
los planes que distribuyan este aviso a los nuevos participantes y que lo redistribuyan si el aviso se revisa.
Enviar el siguiente aviso todos los años cumple con los requisitos y, a la vez, puede ser más fácil que
recordar enviarlo cada tres años.
Nota: En 2013, las protecciones conforme a la HIPAA se ampliaron de manera significativa y ahora
incluyen cambios importantes en el aviso utilizado para explicar las reglas de la HIPAA que rigen los
planes colectivos de salud.
[AVISO]
ESTE AVISO DESCRIBE DE QUÉ MANERA PUEDE UTILIZARSE Y REVELARSE INFORMACIÓN DE
SALUD RELACIONADA CON USTED, Y DE QUÉ MODO USTED PUEDE OBTENER ACCESO A ESTA
INFORMACIÓN. LÉALO DETENIDAMENTE.
Aviso de prácticas de privacidad del plan
Fecha:
, 20
Conforme a la HIPAA de 1996, usted goza de ciertos derechos relacionados con su Información protegida de
salud (PHI, por sus siglas en inglés), incluido su derecho a saber cómo un plan colectivo de salud utiliza su PHI.
Este aviso de prácticas de privacidad (“Aviso”) cubre los siguientes planes colectivos de salud (denominados
en conjunto el “Plan”):
●
●
●
●
●
[Médico]
[Dental]
[Visión]
[Cuentas de gastos flexibles para la salud]
[Programa de Asistencia al Empleado]
Por ley, el Plan debe mantener la privacidad de su PHI y distribuir este Aviso conforme a la HIPAA. Este
Aviso describe cómo se puede utilizar y divulgar su PHI para llevar a cabo operaciones de atención de salud,
tratamientos o pagos, o cualquier otro propósito permitido o requerido por ley. Además, este Aviso le
suministra la siguiente información importante:
●
●
●
●
sus derechos a la privacidad con relación a su PHI
las responsabilidades del Plan con relación a su PHI
su derecho a presentar una queja ante el oficial de privacidad del Plan o la Secretaría de la Oficina de
Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU.
la persona o la oficina con la que se debe comunicar para obtener más información sobre las prácticas de
privacidad del Plan.
PAQUETE DE INSCRIPCIÓN ANUAL
La PHI es información de salud (incluida la información genética) en cualquier formato (electrónico, escrito u
oral) que tiene las siguientes características:
●
●
●
Es creada o recibida por el Plan o en su nombre.
Se relaciona con su estado físico o mental pasado, presente o futuro, con la prestación de servicios
de atención de salud para usted o con el pago de dichos servicios de atención de salud.
Lo identifica o brinda una base razonable para creer que la información se puede utilizar para
identificarlo.
La información de salud que su empleador recibe durante el desempeño de funciones no relacionadas con el
Plan no es PHI. Por ejemplo, la información de salud que le envía a su empleador para documentar una
licencia conforme a la Family and Medical Leave Act (Ley Federal de Licencia Familiar y Médica) no es PHI.
Sección 1. USOS Y DIVULGACIONES DE SU PHI
Conforme a la HIPAA, el Plan puede utilizar o divulgar su PHI en ciertas circunstancias sin su
consentimiento, autorización u oportunidad para asentir u objetar. Dichos usos y divulgaciones pertenecen a
las categorías descritas más abajo. Tenga en cuenta que no se enumeran todos los usos o divulgaciones
permisibles de una categoría. Sin embargo, todas las maneras en que el Plan tiene permitido utilizar o
divulgar la PHI pertenecerán a una de las categorías.
Usos y divulgaciones generales
Tratamiento. El Plan puede utilizar o divulgar su PHI para ayudarlo a obtener tratamiento o servicios de parte
de proveedores. El tratamiento incluye la prestación, coordinación o administración de atención de salud y
servicios relacionados. Además, también incluye, entre otros, consultas y remisiones entre uno o más de sus
proveedores. Por ejemplo, el Plan puede divulgar a un ortodoncista tratante el nombre de su dentista tratante
para que el ortodoncista pueda solicitar sus radiografías dentales al dentista tratante. El Plan también puede
divulgar información sobre sus recetas anteriores a un farmacéutico para determinar si cualquier
medicamento está contraindicado para su uso concomitante con un medicamento con receta pendiente.
Pago. El Plan puede utilizar o divulgar su PHI para determinar su elegibilidad para beneficios, para facilitar el
pago de sus reclamos de salud y para determinar la responsabilidad en los beneficios. El pago incluye, entre
otros, facturación, administración de reclamos, subrogación, reembolso del plan, revisiones de necesidad
médica, pertinencia de la atención y utilización o autorizaciones previas. Por ejemplo, el Plan puede informarle
a un médico si usted es elegible para la cobertura o qué porcentaje de la factura será pagado por el Plan. El
Plan también puede divulgar su PHI a otra entidad para recibir asistencia con la adjudicación o subrogación de
reclamos de salud o a otro plan de salud para coordinar el pago de beneficios.
Operaciones de atención de salud. El Plan puede utilizar o divulgar su PHI para llevar a cabo otras
operaciones del Plan. Estos usos y divulgaciones son necesarios para administrar el Plan e incluyen, entre
otros, realizar evaluaciones de calidad y actividades de mejora, revisar la competencia o las aptitudes de los
profesionales de atención de salud, la evaluación de riesgos y las primas, y otras actividades relacionadas
con la cobertura del Plan. También incluyen la administración de costos, la realización o coordinación de
revisiones médicas, servicios legales y funciones de auditoría, incluidos los programas de cumplimiento
contra el abuso y el fraude, la planificación, el desarrollo y la administración de negocios y actividades
administrativas generales del Plan. Por ejemplo, el Plan puede utilizar su PHI en relación con la presentación
de reclamos para coberturas de límite de pérdidas. Además, el Plan puede utilizar su PHI para remitirlo a un
programa de manejo de enfermedades, para proyectar futuros costos o para auditar la precisión de sus
funciones de procesamiento de reclamos.
Sin embargo, está prohibido que el Plan use o revele PHI que constituye la información genética de una
persona para fines de evaluación de riesgos.
PAQUETE DE INSCRIPCIÓN ANUAL
Socios Comerciales. El Plan puede celebrar contratos con personas o entidades conocidas como Socios
comerciales para llevar a cabo distintas funciones en nombre del Plan o para brindar ciertos tipos de
servicios. Para llevar a cabo dichas funciones o brindar dichos servicios, los Socios comerciales recibirán,
crearán, mantendrán, utilizarán o divulgarán su PHI. Por ejemplo, el Plan puede divulgar su PHI a un Socio
comercial para administrar reclamos o brindar servicios de administración de beneficios de farmacia. Sin
embargo, los Socios comerciales recibirán, crearán, mantendrán, utilizarán o divulgarán su PHI en nombre del
Plan solo después de haber celebrado un acuerdo de Socios comerciales con el Plan y aceptar por escrito
proteger su PHI contra el uso o la divulgación no apropiados y requerir que sus subcontratistas hagan
lo mismo.
Patrocinador del Plan. A los efectos de administrar el Plan, el Plan puede divulgar su PHI a ciertos
empleados de [patrocinador del plan]. Sin embargo, estos empleados solo utilizarán o divulgarán dicha
información según sea necesario para llevar a cabo funciones administrativas para el Plan o de otro modo
según sea requerido por la HIPAA, a menos que usted haya autorizado divulgaciones adicionales. Su PHI no
puede ser utilizada para fines relacionados con el empleo sin su autorización específica.
Requerido por ley. El Plan puede divulgar su PHI cuando una ley federal, estatal o local requiere que así sea.
Por ejemplo, el Plan puede divulgar su PHI cuando es requerido por las leyes de divulgación de salud pública.
Salud o seguridad. El Plan puede divulgar o utilizar su PHI cuando sea necesario para evitar una amenaza
grave a su salud o seguridad, o a la salud o seguridad de otra persona o el público. En estas circunstancias,
cualquier divulgación se llevará a cabo únicamente con la persona o entidad que pueda ayudar a evitar la
amenaza.
Situaciones especiales
Además de lo anterior, las siguientes categorías describen otras maneras posibles en las que el Plan puede
utilizar o divulgar su PHI sin su consentimiento, autorización u oportunidad para asentir u objetar. Tenga en
cuenta que no se enumeran todos los usos o divulgaciones permisibles de una categoría. Sin embargo, todas
las maneras en que el Plan tiene permitido utilizar o divulgar la PHI pertenecerán a una de las categorías.
Actividades de salud pública. El Plan puede divulgar su PHI cuando está permitido con fines de salud
pública, incluidas las acciones necesarias para informar abuso o negligencia de menores o violencia
doméstica, o para informar reacciones adversas de medicamentos o problemas con productos o dispositivos
e informar a las personas acerca del retiro de un producto del mercado. Su PHI también se puede utilizar o
divulgar si ha estado expuesto a una enfermedad contagiosa o está en riesgo de propagar una enfermedad
o afección.
Supervisión de salud. El Plan puede divulgar su PHI a una agencia de supervisión de salud pública para
llevar a cabo actividades de supervisión autorizadas por ley. Estas actividades incluyen acciones civiles,
administrativas y penales; auditorías e inspecciones; acciones relacionadas con licencias o disciplinarias (por
ejemplo, investigar quejas contra proveedores); otras actividades necesarias para la supervisión adecuada de
programas de beneficios gubernamentales (por ejemplo, investigar fraude en Medicare o Medicaid); acciones
de cumplimiento con las leyes de derechos civiles y el sistema de atención de salud en general.
Demandas judiciales, y procedimientos administrativos y judiciales. Si resulta implicado en una
demanda o un procedimiento similar, el Plan puede divulgar su PHI para responder a una orden
administrativa o de un tribunal. Además, el Plan puede divulgar su PHI en respuesta a una citación, solicitud
de pruebas u otro proceso legítimo llevado adelante por otra persona implicada en la disputa, siempre que se
cumplan ciertas condiciones. Una de estas condiciones es que el Plan debe obtener las garantías suficientes
de que la parte solicitante ha intentado de buena fe suministrarle a usted un aviso por escrito, y que el aviso
brindaba suficiente información acerca del
PAQUETE DE INSCRIPCIÓN ANUAL
procedimiento como para permitirle a usted formular una objeción, y que no se formularon o resolvieron
objeciones en favor de la divulgación por parte de la corte o el tribunal.
Cumplimiento de la ley. El Plan puede divulgar su PHI cuando se la requiere con fines de cumplimiento de la
ley, incluidos aquellos fines de identificación o localización de un sospechoso, fugitivo, testigo esencial o una
persona desaparecida.
Médicos forenses, examinadores médicos y directores de funerarias. El Plan puede divulgar su PHI
cuando se la requiere para ser comunicada a un médico forense o examinador médico con el objetivo de
identificar a una persona fallecida, determinar una causa de muerte u otras responsabilidades autorizadas por
ley. Además, se permite la divulgación a directores de funerarias, de acuerdo con la ley vigente, según sea
necesario para llevar a cabo tareas relacionadas con el fallecimiento.
Compensación para trabajadores. El Plan puede divulgar su PHI para que programas de compensación
para trabajadores o afines brinden beneficios para lesiones o enfermedades relacionadas con el trabajo.
Seguridad nacional e inteligencia. El Plan puede divulgar su PHI a directivos federales autorizados para
que lleven a cabo actividades de inteligencia, contrainteligencia u otras tareas de seguridad nacional
autorizadas por ley.
Militares y veteranos. Si es miembro de las fuerzas armadas, el Plan puede divulgar su PHI según lo
requerido por las autoridades de comando militar. Además, el Plan puede divulgar su PHI sobre personal
militar extranjero a la autoridad militar extranjera correspondiente.
Donación de órganos y tejido. Si es donante de órganos, el Plan puede divulgar su PHI a organizaciones
que manejan la obtención de órganos o el trasplante de órganos, ojos o tejido, o a un banco de donación de
órganos según sea necesario para facilitar la donación y el trasplante de órganos y tejido.
Investigación. El Plan puede divulgar su PHI para investigación cuando se hayan eliminado los
identificadores individuales o cuando la junta de revisión institucional o privacidad haya revisado la propuesta
de investigación y establecido protocolos para asegurar la privacidad de la información solicitada. Además,
dicha junta debe aprobar la investigación.
Divulgación requerida a la Secretaría
El Plan debe divulgar su PHI a la Secretaría del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU.
cuando la misma investigue o determine si el plan cumple con la HIPAA.
Divulgación a los familiares y representantes personales
El Plan puede divulgar su PHI a familiares, otros parientes y sus amigos personales cercanos, pero solo en la
medida en que sea directamente relevante para la participación de dicha persona en un asunto de cobertura,
elegibilidad o pago relacionado con su atención, a menos que usted haya solicitado (y el Plan haya aceptado)
no divulgar su PHI a ninguna persona de estas características. El Plan divulgará su PHI a una persona que
usted autorice o a una persona designada como su representante personal, siempre que el Plan haya recibido
la autorización correspondiente o los documentos que lo avalen. Su representante personal deberá presentar
evidencia de su autoridad para actuar en nombre de usted antes de que dicha persona obtenga acceso a su
PHI o se le permita llevar a cabo cualquier acción en su nombre. La prueba de dicha autoridad puede ser uno
de los siguientes documentos:
●
●
●
un poder para fines de atención de salud notariado por un escribano público
una orden judicial de nombramiento de la persona como custodio o tutor de la persona
una persona que sea el padre o la madre de un menor
PAQUETE DE INSCRIPCIÓN ANUAL
Sin embargo, el Plan no divulgará información a una persona, incluido su representante personal, si hay
motivos razonables para creer lo siguiente:
●
●
Usted está o ha estado sometido a violencia doméstica, abuso o negligencia de parte de dicha
persona o que tratar a dicha persona como su representante personal podría ponerlo en peligro.
En el ejercicio del criterio profesional, divulgar la PHI no es beneficioso para usted. Esto
también se aplica a los representantes personales de menores.
Autorización
Cualquier uso o divulgación de su PHI no descrito anteriormente se llevará a cabo únicamente con su
autorización por escrito. La mayoría de las divulgaciones que impliquen notas de psicoterapia requerirán su
autorización por escrito. Además, por lo general, el Plan no puede usar su PHI con fines de mercadeo o para
la venta de su PHI sin su autorización por escrito. Usted puede revocar su autorización por escrito en
cualquier momento, siempre que la revocación se realice por escrito. Una vez que el Plan recibe su
autorización, solo tendrá vigencia para futuros usos y divulgaciones. No tendrá vigencia para ninguna
información que pueda haber sido utilizada o revelada basándose en la autorización por escrito y antes de la
recepción de su revocación por escrito.
Sección 2. DERECHOS DE LAS PERSONAS
Usted tiene los siguientes derechos respecto de su PHI:
Derecho a solicitar restricciones en los usos y divulgaciones de la PHI. Usted puede solicitar por escrito que el
Plan restrinja o limite los usos y divulgaciones de su PHI a actividades relacionadas con el tratamiento, el pago
o las operaciones de atención de salud, o que limite las divulgaciones a familiares, parientes, amigos u otras
personas que usted identifique como participantes en su atención o en el pago de su atención. Por ejemplo,
usted podría solicitar que el Plan no use ni divulgue información específica sobre un procedimiento médico
específico al que se ha sometido. Sin embargo, el Plan no está obligado a aceptar su solicitud.
Derecho a solicitar comunicaciones confidenciales. Usted tiene derecho a solicitar que el Plan se
comunique con usted en relación con asuntos médicos de una cierta manera o a un cierto domicilio. Por
ejemplo, usted puede solicitar que solo nos comuniquemos con usted en su trabajo o por correo. El Plan no le
preguntará el motivo de su solicitud, que deberá especificar cómo o dónde desea ser contactado. El Plan
actuará acorde a todas sus solicitudes razonables de recibir comunicaciones de PHI mediante medios
alternativos si usted suministra información clara de que la divulgación de toda o parte de su PHI podría
ponerlo en peligro.
Derecho a inspeccionar y copiar PHI. Tiene derecho a obtener acceso para inspeccionar su PHI y obtener
una copia (incluida la PHI electrónica) conservada en el “conjunto designado de registros” del Plan, siempre
que el Plan almacene la PHI en un conjunto designado de registros. Si solicita una copia de la información, es
posible que el Plan le cobre una tarifa razonable por los costos de obtención de copias, envío por correo u
otros suministros asociados a su solicitud.
El “grupo designado de registros” incluye los expedientes médicos y registros de facturación relacionados
con una persona almacenados por un proveedor de atención de salud cubierto o para este; registros de
inscripción, pago, facturación, adjudicación de reclamos y sistemas de manejo de registros médicos o de
casos almacenados por un plan de salud o para este, u otra información utilizada en forma parcial o total por
la entidad cubierta, o para esta, para tomar decisiones acerca de la persona. La información utilizada para
análisis de control de calidad o revisión por pares y no utilizada para tomar decisiones sobre las personas no
está incluida en el grupo designado de registros.
PAQUETE DE INSCRIPCIÓN ANUAL
Si se aprueba su solicitud, la información solicitada se le suministrará dentro de los 30 días posteriores a la
recepción de su solicitud en el formato y de la forma solicitada si se puede procurar en dicho formato y de dicha
forma; si no, se le suministrará una copia impresa legible (o de una forma y en formato electrónico legible en
caso de la PHI almacenada electrónicamente en grupos designados de registros), o en cualquier otro formato y
forma que usted y el Plan acuerden. Si el Plan no puede cumplir con la solicitud dentro del plazo de 30 días, se
podrá permitir una extensión de 30 días. Dicha extensión se solicitará una única vez. En dicho caso, usted
recibirá una notificación respecto de la necesidad de una extensión dentro del plazo inicial de 30 días.
Tenga en cuenta que su derecho no se aplica a las notas de psicoterapia ni a la información recopilada con
anticipación razonable a un procedimiento legal. El Plan puede rechazar su solicitud de inspeccionar y copiar
su PHI en circunstancias muy limitadas. Si se niega el acceso, usted o su representante personal recibirán la
explicación del rechazo por escrito, donde se establecerán los fundamentos del rechazo. Esta explicación
incluirá, además, una descripción de cómo puede ejercer esos derechos de revisión y cómo presentar una
queja ante la Secretaría del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU.
Derecho a enmendar la PHI. Si cree que la PHI relacionada con usted que está en poder del Plan es
incorrecta o está incompleta, usted tiene derecho a solicitar por escrito que el Plan enmiende su PHI o un
registro incluido en un grupo designado de registros siempre que el Plan almacene la PHI en el grupo
designado de registros. El Plan tiene 60 días, contados a partir de la realización de la solicitud, para darle
curso. No obstante, se permite una única extensión de 30 días si el Plan no puede cumplir con el plazo.
El Plan puede rechazar su solicitud de enmienda si no se realiza por escrito o si no incluye un motivo para
respaldar la solicitud. Asimismo, el Plan puede rechazar su solicitud si solicita la enmienda de información que
reúne las siguientes características: (1) no es parte de la información médica almacenada por el Plan o para
este; (2) no fue creada por el Plan, a menos que la persona o entidad que creó la información ya no esté
disponible para realizar la enmienda; (3) no es parte de la información que usted tiene permitido inspeccionar
o copiar, o (4) ya es precisa o está completa. Si la solicitud se niega en forma total o parcial, el Plan debe
suministrarle por escrito una explicación del rechazo donde figuren los fundamentos de este. Usted tiene
derecho a presentar una declaración de disconformidad por escrito y cualquier futura divulgación de la
información conflictiva incluirá su declaración.
Derecho a recibir un registro de las divulgaciones de PHI. Usted tiene derecho a recibir una lista de las
divulgaciones de su PHI que el Plan haya realizado el 14 de abril de 2003 o posteriormente (o el 1.º de enero
de 2011 en el caso de las divulgaciones de su PHI tomada de expedientes electrónicos de salud
almacenados por el Plan, si existieran) que abarque un período de hasta seis años (tres años en el caso de
divulgaciones de un expediente electrónico de salud) anterior a la fecha de su solicitud. No es obligación
incluir ciertas divulgaciones en dicho informe, entre otras, las divulgaciones que hizo el Plan (1) por
tratamiento, pago u operaciones de atención a la salud (a menos que la divulgación se haya hecho a partir de
un expediente electrónico de salud) o (2) de acuerdo con su autorización. Si solicita más de un informe dentro
de un período de 12 meses, el Plan le cobrará una tarifa razonable basada en el costo por cada informe
subsiguiente.
Derecho a recibir una copia impresa de este Aviso si la solicita. Usted tiene derecho a recibir una copia
impresa de este Aviso incluso si ha acordado recibir este Aviso en formato electrónico.
Para ejercer cualquiera de los derechos conferidos por la HIPAA descritos anteriormente, usted o su
representante personal deben comunicarse con el oficial de privacidad de la HIPAA por escrito dirigiendo su
carta a
o llamando al ( )
.
Se les puede exigir a usted o a su representante personal que completen un formulario requerido por el Plan
en relación con su solicitud específica.
PAQUETE DE INSCRIPCIÓN ANUAL
Sección 3. LAS RESPONSABILIDADES DEL PLAN
Aviso de prácticas de privacidad. La ley exige al Plan que suministre a las personas cubiertas por el Plan
un aviso de sus responsabilidades legales y prácticas de privacidad. El Plan debe cumplir con los términos de
este Aviso. Sin embargo, el Plan se reserva el derecho a cambiar sus prácticas de privacidad y a aplicar los
cambios a cualquier PHI recibida o almacenada por el Plan antes de dicha fecha. En caso de que se realicen
cambios esenciales en este Aviso, se distribuirá una copia revisada de este Aviso entre todas las personas
cubiertas por el Plan dentro de los 60 días posteriores a la fecha de entrada en vigor de dicho cambio. La
distribución se llevará a cabo a través del correo estadounidense de primera clase o mediante otra
comunicación del Plan.
Notificación respecto de una infracción. Si llegara a existir una infracción que involucre su PHI no segura, el
Plan tiene la responsabilidad legal de notificárselo.
Estándar mínimo necesario. Cuando se utilice o divulgue su PHI, el Plan utilizará o divulgará únicamente la
cantidad mínima de PHI necesaria para cumplir con los propósitos propuestos del uso o la divulgación.
No obstante, el estándar mínimo necesario no se aplicará en las siguientes situaciones:
●
●
●
divulgaciones a un proveedor de atención de salud para tratamiento o una solicitud de parte de este con el
mismo fin
usos o divulgaciones realizados por usted
usos o divulgaciones requeridos por ley
Sección 4. QUEJAS
Si cree que sus derechos de privacidad han sido violados, puede presentar una queja ante el Plan o ante la
oficina regional correspondiente de la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios
Humanos de los EE. UU. Para presentar una queja ante el Plan, comuníquese con el oficial de privacidad
de la HIPAA por escrito dirigiendo su carta a
o llamando al (
)
.
No recibirá una multa o ninguna otra represalia por presentar una queja ante la Oficina de Derechos Civiles o
ante el Plan.
Sección 5. INFORMACIÓN ADICIONAL
Si tiene preguntas sobre este Aviso o los temas tratados en este, puede comunicarse con [el oficial de
privacidad de la HIPAA por escrito dirigiendo su carta a
o llamando al
(
)
].
PAQUETE DE INSCRIPCIÓN ANUAL
Modelo de Aviso de Ley de Derechos sobre la Salud y el Cáncer de la Mujer
La Ley de Derechos sobre la Salud y el Cáncer de la Mujer (WHCRA, por sus siglas en inglés) de 1998 exige
a los planes colectivos de salud que pongan a disposición de las participantes que se han sometido a una
mastectomía ciertos beneficios. En particular, un plan debe ofrecer a las pacientes que se realizaron una
mastectomía beneficios para lo siguiente:




todas las etapas de la reconstrucción del seno en el que se realizó la mastectomía
cirugía y reconstrucción del otro seno para producir una apariencia simétrica
prótesis
tratamiento de complicaciones físicas de la mastectomía, incluidos los linfedemas
Nuestro plan cumple con estos requisitos. Por lo general, los beneficios para estos ítems son equivalentes a
aquellos brindados por nuestro plan para tipos similares de servicios y suministros médicos. La medida en la
que cualquiera de estos ítems es adecuado después de una mastectomía es algo que deberán determinar la
paciente y su médico. Nuestro plan no impone penas (por ejemplo, reducción o limitación de reembolsos) ni
ofrece incentivos para inducir a los proveedores tratantes a brindar atención que no guarde coherencia con
estos requerimientos. Si desea obtener más información sobre la cobertura requerida por la WHCRA, puede
comunicarse con el administrador de planes llamando a nuestro número de teléfono: (xxx) xxx-xxxx.
PAQUETE DE INSCRIPCIÓN ANUAL
Modelo de aviso general de la cobertura de continuación de COBRA
Instrucciones
El Departamento de Trabajo ha desarrollado un modelo de aviso general de la cobertura de continuación de la
Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria (COBRA, por sus siglas en inglés) de 1985 que
los planes pueden usar para proporcionar el aviso general. Para usar este modelo de aviso general como
corresponde, el administrador del Plan debe llenar los espacios en blanco con la información adecuada del
plan. El Departmento considera que el uso del modelo de aviso general cumple de buena fe con los requisitos
válidos para el contenido del aviso general de COBRA. El uso de los modelos de aviso no es obligatorio; estos
se proporcionan para ayudar a cumplir con los requisitos vigentes acerca de los avisos.
NOTA: No es necesario que los Planes incluyan esta página de instrucción con el modelo de aviso general.
Declaración de la Ley de Reducción de Trámites
Según la Ley de Reducción de Trámites de 1995 (Ley Pública 104-13) (PRA, por sus siglas en inglés), no es
obligatorio que ninguna persona responda a una recopilación de información, a menos que dicha recopilación
tenga un número de control válido de la Oficina de Administración y Presupuesto (OMB, por sus siglas en
inglés). El Departamento advierte que un organismo federal no puede llevar a cabo ni patrocinar una
recopilación de información, a menos que la OMB la apruebe en virtud de la ley PRA y esta tenga un número
de control actualmente válido de la mencionada oficina. El público no tiene la obligación de responder a una
recopilación de información, a menos que esta tenga un número de control actualmente válido de la OMB.
Consulte la Sección 3507 del Título 44 del Código de Estados Unidos (USC). Además, sin perjuicio de ninguna
otra disposición legal, ninguna persona quedará sujeta a sanciones por no cumplir con una recopilación de
información, si dicha recopilación no tiene un número de control actualmente válido de la OMB. Consulte la
Sección 3512 del Título 44 del Código de Estados Unidos (USC).
Se estima que el tiempo necesario para realizar esta recopilación de información es, en promedio, de
aproximadamente cuatro minutos por persona. Se recomienda a los interesados que envíen sus comentarios
con respecto al tiempo estimado o a cualquier otro aspecto de esta recopilación de información, como
sugerencias para reducir este tiempo, al Ministerio de Trabajo de EE. UU. (U.S. Department of Labor, Office of
Policy and Research, Attention: PRA Clearance Officer, 200 Constitution Avenue, N.W., Room N-5718,
Washington, DC 20210). También pueden enviar un correo electrónico a ebsa.opr@dol.gov y hacer referencia
al número de control de la OMB 1210-0123.
Número de control de la OMB 1210-0123 (caduca el 31/12/2019)
PAQUETE DE INSCRIPCIÓN ANUAL
Modelo de aviso general de los derechos de la cobertura de
continuación de COBRA
(para que usen los planes de salud grupales de un solo empleador)
** Derechos de la cobertura de continuación conforme a la ley COBRA **
Introducción
Le enviamos este aviso porque recientemente obtuvo la cobertura de un plan de salud grupal (el Plan).
Este aviso contiene información importante acerca de su derecho a recibir la cobertura de continuación
de COBRA, que es una extensión temporal de la cobertura del Plan. Este aviso explica la cobertura
de continuación de COBRA, el momento en el que usted y su familia pueden recibirla, y lo que
usted puede hacer para proteger su derecho a obtenerla. Al ser elegible para la cobertura de
COBRA, también puede ser elegible para otras opciones que pueden costarle menos que la cobertura
de continuación de COBRA.
El derecho a recibir la cobertura de continuación de COBRA se originó gracias a una ley federal, la Ley
Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria (COBRA, por sus siglas en inglés) de 1985.
Usted y otros familiares suyos pueden disponer de la cobertura de continuación de COBRA cuando se
termine la cobertura de salud grupal. Para obtener más información acerca de sus derechos y
obligaciones conforme al Plan y a la ley federal, debe revisar el resumen de la descripción del Plan o
comunicarse con el administrador del Plan.
Al perder la cobertura de salud grupal, puede haber otras opciones disponibles. Por ejemplo,
puede ser elegible para comprar un plan individual a través del mercado de seguros médicos. Al
inscribirse en la cobertura a través del mercado de seguros médicos, puede cumplir con los requisitos
para tener menores costos en las primas mensuales y gastos propios más bajos. Asimismo, puede
tener derecho a un período de inscripción especial de 30 días en otro plan de salud grupal para el cual
sea elegible (como un plan del cónyuge), aunque ese plan generalmente no acepte afiliados de último
momento.
¿Qué es la cobertura de continuación de COBRA?
La cobertura de continuación de COBRA es la continuación de la cobertura del Plan cuando esta
debería terminar debido a un evento determinado de la vida. Este acontecimiento también se conoce
como “evento especifico”. Los eventos específicos se incluyen más abajo en este aviso. Después de
un evento especifico, la cobertura de continuación de COBRA debe ofrecerse a cada persona
considerada un “beneficiario que cumple con los requisitos”. Usted, su cónyuge y sus hijos
dependientes podrían convertirse en beneficiarios que cumplan con los requisitos si la cobertura del
Plan se pierde debido al evento especifico. Según el Plan, los beneficiarios que cumplan con los
requisitos y que elijan la cobertura de continuación de COBRA (elija una opción e ingrese la
información adecuada: deben pagar o no deben pagar) la cobertura de continuación de COBRA.
Si usted es un empleado, se convertirá en un beneficiario que cumple con los requisitos si pierde la
cobertura del Plan debido a estos eventos especificos:


sus horas de empleo se reducen; o
su empleo termina por un motivo que no sea una falta grave de su parte.
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Revisado el 17-02-2017
PAQUETE DE INSCRIPCIÓN ANUAL
Si usted es el cónyuge del empleado, se convertirá en un beneficiario que cumple con los requisitos si
pierde la cobertura del Plan debido a estos eventos especificos:
 su cónyuge muere;
 las horas de empleo de su cónyuge se reducen;
 el empleo de su cónyuge termina por un motivo que no sea una falta grave por parte de su
cónyuge;
 su cónyuge adquiere el derecho a recibir los beneficios de Medicare (Parte A, Parte B o ambas);
o
 se divorcia o se separa legalmente de su cónyuge.
Sus hijos dependientes se convertirán en beneficiarios que cumplen con los requisitos si pierden
la cobertura del Plan debido a estos eventos especificos:
 el empleado cubierto muere;
 las horas de empleo del empleado cubierto se reducen;
 el empleo del empleado cubierto termina por un motivo que no sea una falta grave por parte
del empleado cubierto;
 el empleado cubierto adquiere el derecho a recibir los beneficios de Medicare (Parte A, Parte
B o ambas);
 los padres se divorcian o se separan legalmente; o el hijo deja de ser elegible para la
cobertura del Plan como “hijo dependiente”.
[Si el Plan ofrece cobertura médica para jubilados, agregue este párrafo:]
A veces, presentar una solicitud de declaración de quiebra conforme al Título 11 del
Código de Estados Unidos puede ser un evento habilitante. Si se presenta una solicitud de
declaración de quiebra con respecto a (ingrese el nombre del empleador que patrocina el
Plan) y esa quiebra causa la pérdida de la cobertura de cualquier empleado jubilado
cubierto por el Plan, el empleado jubilado se convertirá en un beneficiario que cumple con
los requisitos. El cónyuge del empleado jubilado, el cónyuge sobreviviente y los hijos
dependientes también se convertirán en beneficiarios que cumplen con los requisitos si la
quiebra causa la pérdida de la cobertura del Plan.
¿ Cuándo está disponible la cobertura de continuación de COBRA?
El Plan ofrecerá la cobertura de continuación de COBRA a los beneficiarios que cumplan con los
requisitos solamente después de que se le informe al administrador del Plan que ha ocurrido un evento
especifico. El empleador debe notificar los siguientes eventos habilitantes al administrador del Plan:
 la terminación del empleo o la reducción de las horas de empleo;
 la muerte del empleado;
 (agregue si el Plan ofrece cobertura médica para jubilados: el inicio de una solicitud de
declaración de quiebra con respecto al empleador;); o
 el hecho de que el empleado adquiera el derecho a recibir los beneficios de Medicare (Parte A,
Parte B o ambas).
Para todos los otros eventos especificos (divorcio o separación legal del empleado y el
cónyuge, o hijo dependiente que pierde la elegibilidad para la cobertura como hijo dependiente),
debe avisarle al administrador del Plan en los 60 días (o ingrese el período más prolongado
permitido por el Plan) posteriores a que se produzca el evento habilitante. Debe proporcionarle
este aviso a: (ingrese el nombre de la persona correspondiente). (Agregue la descripción de
cualquier procedimiento adicional del Plan para este aviso, incluida la descripción de toda
documentación o información obligatoria).
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Revisado el 17-02-2017
PAQUETE DE INSCRIPCIÓN ANUAL
¿ Cómo se proporciona la cobertura de continuación de COBRA?
Después de que el administrador del Plan recibe el aviso de que se ha producido un evento
especifico, la cobertura de continuación de COBRA se ofrecerá a cada uno de los beneficiarios que
cumplan con los requisitos. Cada beneficiario que cumpla con los requisitos tendrá su propio derecho a
elegir la cobertura de continuación de COBRA. Los empleados cubiertos pueden elegir la cobertura de
continuación de COBRA en nombre de su cónyuge y los padres pueden elegir la cobertura de
continuación de COBRA en nombre de sus hijos.
La cobertura de continuación de COBRA es la continuación temporal de la cobertura debido a la
terminación del empleo o a la reducción de las horas de trabajo, y en general dura 18 meses.
Determinados eventos especificos, o un segundo evento especifico durante el período inicial de
cobertura, pueden permitir que el beneficiario reciba un máximo de 36 meses de cobertura.
También hay otros motivos por los cuales este período de 18 meses de la cobertura de continuación
de COBRA puede prolongarse:
Extensión por discapacidad del período de 18 meses de la cobertura de continuación de COBRA
Si el Seguro Social determina que usted o alguien de su familia que esté cubierto por el Plan tiene
una discapacidad y usted le avisa al respecto al administrador del Plan en el plazo correspondiente,
usted y toda su familia pueden recibir una estensión adicional de hasta 11 meses de cobertura de
continuación de COBRA, por un máximo de 29 meses. La discapacidad debe haber comenzado en
algún momento antes de los 60 días de la cobertura de continuación de COBRA y debe durar al
menos hasta el final del período de 18 meses de la cobertura de continuación de COBRA. (Agregue
la descripción de cualquier procedimiento adicional del Plan para este aviso, incluida la descripción
de toda documentación o información obligatoria, el nombre de la persona a quien enviarle este aviso
y el período válido para enviar el aviso).
Extensión por un segundo evento especifico del período de 18 meses de la cobertura de
continuación de COBRA
Si su familia sufre otro evento especifico durante los 18 meses de la cobertura de continuación de COBRA,
su cónyuge y sus hijos dependientes pueden recibir hasta 18 meses adicionales de cobertura de
continuación de COBRA, por un máximo de 36 meses, si se le avisa al Plan como corresponde acerca del
segundo evento especifico. Esta extensión puede estar disponible para el cónyuge y cualquier hijo
dependiente que reciba la cobertura de continuación de COBRA en el caso de que el empleado o
exempleado muera, adquiera el derecho a recibir los beneficios de Medicare (Parte A, Parte B o ambas), se
divorcie o se separe legalmente, o si el hijo dependiente deja de ser elegible en el Plan como hijo
dependiente. Esta extensión solo está disponible en el caso de que el segundo evento especifico hubiese
hecho que el cónyuge o el hijo dependiente pierda la cobertura del Plan si no se hubiese producido el primer
evento especifico.
¿Hay otras opciones de cobertura además de la cobertura de continuación de COBRA?
Sí. En lugar de inscribirse en la cobertura de continuación de COBRA, puede haber otras opciones
de cobertura para usted y su familia a través del mercado de seguros médicos, Medicaid u otras
opciones de un plan de salud grupal (por ejemplo, el plan de su cónyuge) mediante lo que se
denomina un “período de inscripción especial”. Es posible que algunas de estas opciones cuesten
menos que la cobertura de continuación de COBRA. Puede encontrar más información sobre
muchas de estas opciones en www.healthcare.gov.
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PAQUETE DE INSCRIPCIÓN ANUAL
Si tiene preguntas
Las preguntas acerca de su Plan o de sus derechos a recibir la cobertura de continuación de COBRA
deben enviarse al contacto o los contactos identificados abajo. Para obtener más información sobre
sus derechos según la Ley de Seguridad de los Ingresos de Jubilación de los Empleados (ERISA,
por sus siglas en inglés), incluida la ley COBRA, la Ley de Atención Médica (de bajo costo) y la
Protección al Paciente, y otras leyes que afectan a los planes de salud grupales, comuníquese con la
oficina regional o de distrito más cercana de la Administración de Seguridad de Beneficios para
Empleados (EBSA, por sus siglas en inglés) del Departamento de Trabajo de Estados Unidos en su
área, o visite www.dol.gov/ebsa. (Las direcciones y los números de teléfono de las oficinas
regionales y de distrito de EBSA están disponibles en el sitio web de EBSA). Para obtener más
información acerca del mercado de seguros médicos, visite www.HealthCare.gov.
Informe a su Plan si cambia de dirección
Para proteger los derechos de su familia, informe al administrador del Plan sobre cualquier cambio
en las direcciones de sus familiares. También debe conservar una copia, para su registro, de todos
los avisos que le envíe al administrador del Plan.
Información de contacto del Plan
[Ingrese el nombre del Plan y el nombre (o el puesto), la dirección y el número de teléfono de la
persona o las personas a las que se les puede solicitar información sobre el Plan y la cobertura de
continuación de COBRA].
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PAQUETE DE INSCRIPCIÓN ANUAL
Modelo de Aviso de condición de plan de derechos adquiridos
*****AVISO IMPORTANTE PARA LOS PLANES DE DERECHOS ADQUIRIDOS*****
La ley federal impone varios requisitos que afectan la cobertura de su plan de salud con respecto a
los beneficios, la elegibilidad y los diversos derechos y obligaciones. La ley exige que los planes de
salud colectivos comuniquen información a los participantes del plan. La información que se
describe en este paquete se proporciona para cumplir con la ley federal vigente y para satisfacer
todos los requisitos relacionados con los avisos.
Condición de derechos adquiridos
Este
[nombre del plan de salud] cree que este programa, ___________[nombre
de la opción de plan de derechos adquiridos] es un “plan de salud de derechos adquiridos” en
virtud de la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible (Ley de Cuidado de Salud
Asequible). Según lo permite la Ley de Salud Asequible, un plan de salud de derechos adquiridos
puede preservar cierta cobertura de salud básica que ya se encontraba vigente cuando se
promulgó dicha ley. Si su plan es un plan de salud de derechos adquiridos, esto significa que la
cobertura de
[Nombre del plan] podrá no incluir ciertas protecciones al consumidor de
la Ley de Cuidado de Salud Asequible que corresponden para otros planes; por ejemplo, la
exigencia de proveer servicios preventivos de salud sin costo compartido. Sin embargo, los planes
de salud de derechos adquiridos deben cumplir con ciertas otras protecciones al consumidor
en la Ley de Cuidado de Salud Asequible; por ejemplo, la eliminación de límites de por vida en
los beneficios.
Dirija sus preguntas acerca de qué protecciones corresponden y cuáles no corresponden para un plan
de salud de derechos adquiridos y qué puede hacer que un plan deje de ser un plan de salud de
derechos al administrador del plan a (
) _[insertar información de
contacto]. [Para planes ERISA, insertar: También puede contactarse con la Administración de
Seguridad de Beneficios para Empleados del Departamento de Trabajo de los Estados Unidos
al 1–866–444–3272 o visitar el sitio web www.dol.gov/ebsa/healthreform. Este sitio web contiene una
tabla con un resumen de qué protecciones corresponden y cuáles no corresponden para planes de
salud de derechos adquiridos.]. [Para planes gubernamentales no federales, insertar: También puede
comunicarse con el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos mediante su
sitio web, www.healthreform.gov.]
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PAQUETE DE INSCRIPCIÓN ANUAL
Modelo de Divulgación de protección de pacientes
Para planes o emisores que exijan o permitan la designación de proveedores de atención primaria
por parte de participantes o beneficiarios, insertar:
[Nombre del plan de salud colectivo o emisor del seguro de salud] generalmente
[exige/permite] la designación de un proveedor de atención médica. Usted tiene derecho a
designar a cualquier proveedor que pertenezca a la red y que se encuentre disponible para
aceptarlo a usted o a sus familiares. [Si el plan o la cobertura del seguro de salud designa
automáticamente a un proveedor de atención primaria, insertar: Hasta que usted realice esta
designación, [nombre del plan de salud colectivo o emisor del seguro de salud] designa uno
para usted. Si desea obtener información sobre cómo seleccionar un proveedor de atención
primaria o si desea recibir el listado de proveedores de atención primaria participantes,
comuníquese con [el administrador o emisor del plan] a [insertar información de contacto].
Para planes o emisores que exijan o permitan la designación de proveedores de atención primaria
para un menor, añadir:
En caso de que tenga hijos, podrá asignar un pediatra como su proveedor
de atención primaria.
Para planes y emisores que proporcionen cobertura para atención obstétrica o ginecológica y exijan
que el participante o el beneficiario designen un proveedor de atención primaria, añadir:
No es necesario contar con una autorización previa de [nombre del plan de salud colectivo o
emisor] ni de ninguna otra persona (incluido su proveedor de atención primaria) para recibir
atención obstétrica o ginecológica de profesionales de atención médica especializados en
este tipo de atención que pertenezcan a la red. No obstante, es posible que el profesional de
atención médica deba cumplir con determinados procedimientos, como la obtención de
autorizaciones previas para prestar ciertos servicios conforme a un plan de tratamiento
aprobado previamente o procedimientos para realizar remisiones. Para obtener un listado de
los profesionales de atención médica especializados en obstetricia y ginecología
participantes, comuníquese con [administrador o emisor del plan] a [insertar información de
contacto].
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PAQUETE DE INSCRIPCIÓN ANUAL
Modelo de Divulgación del Programa de Bienestar (Modelo de la
Comisión para la Igualdad de Oportunidades en el Empleo [EEOC,
por sus siglas en inglés] con texto actualizado)
Su plan de salud se compromete a ayudarlo a lograr su mejor estado de salud. Se encuentran
disponibles para todos los empleados premios por participar en un programa de bienestar. Todo
programa de bienestar relacionado con incentivos financieros que ofrece el Plan debe cumplir con los
requisitos y limitaciones de la HIPAA, La Ley de Cuidado de Salud Asequible, la Ley de No
Discriminación por Información Genética (GINA, por sus siglas en inglés), la Ley sobre
Estadounidenses con Discapacidades (ADA, por sus siglas en inglés), la ERISA y reglamentaciones
relacionadas. Por ejemplo, en los casos donde se ofrece un programa de bienestar sujeto a la HIPAA
en virtud del Plan, se puede ofrecer un premio según ciertos estándares de logros. Si considera que no
puede cumplir con un estándar para un premio de ese programa de bienestar, podría reunir los
requisitos para obtener el mismo premio por otros medios. Comuníquese con nosotros a [insertar
información de contacto] para conversar sobre estándares alternativos razonables y trabajaremos con
usted (y, si lo desea, con su médico) para encontrar un programa de bienestar con el mismo premio
que sea adecuado para usted teniendo en cuenta su salud.
Muestra del aviso de la EEOC sobre el programa de bienestar
[Nombre del programa de bienestar] es un programa de bienestar voluntario que está disponible para
todos los empleados. El programa es administrado según las normas federales que permiten
programas de bienestar patrocinados por el empleador que buscan mejorar la salud de los empleados
o evitar enfermedades, incluida la Ley sobre Estadounidenses con Discapacidades de 1990, la Ley
contra la Discriminación por Información Genética de 2008 y la Ley de Responsabilidad y
Transferibilidad de Seguros Médicos, según corresponda, entre otras. Si decide participar en el
programa de bienestar se le pedirá que complete una evaluación voluntaria de riesgos de salud o
“HRA” que formula una serie de preguntas sobre sus actividades y comportamientos relacionados con
la salud y si tiene o ha tenido ciertas enfermedades (p. ej., cáncer, diabetes o alguna enfermedad
cardíaca). También se le pedirá que complete un examen biométrico, que incluirá un análisis de
sangre para [especificar las afecciones por las que se analizará la sangre]. No es necesario que
complete el HRA ni que participe en el análisis de sangre o en otros exámenes médicos.
Sin embargo, los empleados que decidan participar en el programa de bienestar recibirán un incentivo
de [indicar el incentivo] por [especificar criterios]. Si bien no es necesario que complete el HRA o que
participe en el examen biométrico, solamente los empleados que lo hagan recibirán [el incentivo].
Pueden existir incentivos adicionales de hasta [indicar los incentivos adicionales] para los empleados
que participen en ciertas actividades relacionadas con la salud [especificar las actividades, si las
hubiera] o que alcancen ciertos objetivos de salud [determinar los objetivos específicos de salud a
alcanzar, en su caso]. Si no puede participar en ninguna de las actividades relacionadas con la salud
ni alcanzar ninguno de los objetivos de salud necesarios para obtener un incentivo, puede tener
derecho a una adaptación razonable o a un estándar alternativo. Para poder solicitar una adaptación
razonable o un estándar alternativo, comuníquese con [nombre] a [información de contacto].
La información de su HRA y los resultados de su examen biométrico se utilizarán para brindarle
información que lo pueda ayudar a entender su estado de salud actual y los posibles riesgos, así
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PAQUETE DE INSCRIPCIÓN ANUAL
como también se podrán utilizar para ofrecerle servicios a través del programa de bienestar, como por
ejemplo [indicar los servicios que se pueden ofrecer]. Se le recomienda también que comparta sus
resultados o inquietudes con su propio médico.
Protecciones de la divulgación de información médica
La ley nos exige mantener la privacidad y seguridad de su información de salud de carácter personal.
Aunque el programa de bienestar y [nombre del empleador] pueden utilizar información adicional que
recopilan para diseñar un programa basado en los riesgos de salud identificados en el lugar de
trabajo, [nombre del programa de bienestar] nunca divulgará ningún tipo de información personal ya
sea públicamente o al empleador, salvo que sea necesario para responder a su solicitud para una
adaptación razonable que se requiere para participar en el programa de bienestar o según lo que
permita expresamente la ley. La información médica que lo identifica personalmente y que se
suministra en relación con el programa de bienestar no se proporcionará a sus supervisores ni
gerentes, y nunca se utilizará para tomar decisiones sobre su empleo.
Su información de salud no se venderá, intercambiará, transferirá ni divulgará, salvo en la medida en
que lo permita la ley, para realizar actividades específicas relacionadas con el programa de bienestar
y no se le pedirá ni se le solicitará que renuncie a la confidencialidad de su información de salud como
condición para participar en el programa de bienestar o para recibir un incentivo. Cualquier persona
que reciba su información con el propósito de brindarle servicios como parte del programa de
bienestar cumplirá con los mismos requisitos de confidencialidad. Los únicos individuos que recibirán
su información de salud de carácter personal son [indicar quién recibirá la información, p. ej.,
“enfermeros registrados,” “un médico” o “un asesor de salud”] para brindarle servicios conforme al
programa de bienestar.
Además, toda la información médica que se obtenga a través del programa de bienestar se
mantendrá separada de sus registros de personal; la información que se almacene en formato
electrónico se encriptará y ninguna información que usted brinde como parte del programa de
bienestar se utilizará para tomar alguna decisión de empleo. [Si corresponde, especificar toda otra
protección de la confidencialidad.] Se tomarán las precauciones adecuadas para evitar cualquier
filtración de datos y, en caso de que ocurra dicha filtración e involucre información que usted
suministra en relación con el programa de bienestar, se lo notificaremos de inmediato.
Usted no será discriminado en el empleo debido a la información médica que proporcione como parte
de su participación en el programa de bienestar ni será sometido a represalias si decide no participar.
Si tiene preguntas o inquietudes sobre este aviso o sobre las protecciones contra la discriminación y
las represalias, comuníquese con [insertar nombre del contacto adecuado] a [información de contacto].
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PAQUETE DE INSCRIPCIÓN ANUAL
Modelo de Aviso de derechos de inscripción especial
Si desea no inscribirse o inscribir a sus dependientes (incluido su cónyuge) debido a que cuenta con
otro seguro de salud o cobertura de un plan de salud colectivo, puede inscribirse e inscribir a sus
dependientes en este plan si usted o sus dependientes pierden la elegibilidad para esa otra cobertura
(o si el empleador deja de realizar las contribuciones a su otra cobertura o la de sus dependientes).
Sin embargo, debe solicitar la inscripción dentro de los 30 días posteriores a la finalización de su otra
cobertura o la de sus dependientes (o posteriores a la fecha en que el empleador deja de realizar las
contribuciones a la otra cobertura).
Además, si ha adquirido un nuevo dependiente como resultado de un matrimonio, nacimiento,
adopción o colocación en adopción, puede inscribirse e inscribir a sus dependientes. Sin embargo,
debe solicitar la inscripción dentro de los 30 días posteriores al matrimonio, nacimiento, adopción o
colocación en adopción.
A partir del 1.º de abril de 2009, si tiene lugar alguno de los dos hechos que se describen a
continuación, usted tendrá 60 días, contados a partir del hecho, para solicitar la inscripción en el plan
de su empleador:
●
●
Sus dependientes pierden la cobertura de Medicaid o CHIP porque dejaron de ser elegibles.
Sus dependientes pasan a ser elegibles para recibir un subsidio del programa estatal de
asistencia para el pago de primas.
Para hacer uso de sus derechos de inscripción especial, debe experimentar un hecho calificador y,
dar aviso oportunamente al empleador y presentarle la solicitud de inscripción.
Para solicitar inscripción especial u obtener más información, comuníquese con
[insertar nombre de la compañía]
, Departamento de Recursos Humanos al (xxx) xxx-xxxx.
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PAQUETE DE INSCRIPCIÓN ANUAL
Modelo de Aviso de divulgación de recién nacido y madre
[Regularmente, este aviso se incluye en la Descripción Resumida del Plan (SDP, por sus siglas
en inglés) del plan del patrocinador y, por lo general, no se requiere una notificación por
separado. Aun así, muchos empleadores elegirán enviarlo como una notificación por
separado. Además, los patrocinadores del plan deben añadir el siguiente texto a su SPD si aún
no se ha incorporado].
BENEFICIOS DE MATERNIDAD
Conforme a la ley federal y estatal, usted goza de ciertos derechos y protecciones
relacionados con los beneficios de maternidad brindados por el plan.
Conforme a la ley federal conocida como “Newborns’ and Mothers’ Health Protection Act of
1996” (Ley de Protección de la Salud de Madres y Recién Nacidos de 1996), los planes
colectivos de salud y los emisores de seguro de salud no pueden restringir los beneficios para
cualquier estadía en hospital relacionada con el parto para la madre o el recién nacido a menos
de 48 horas después de un parto vaginal, o a menos de 96 horas después de un parto por
cesárea. No obstante, por lo general, las leyes federales no prohíben que el proveedor tratante
de la madre o del recién nacido dé de alta a la madre o al recién nacido antes de las 48 horas (o
de las 96 horas cuando corresponda), siempre que lo haya consultado con la madre. En
cualquier caso, los planes o los emisores de planes no pueden, conforme a la ley federal, exigirle
a un proveedor que obtenga autorización del plan o del emisor del plan para indicar una duración
de la estadía que no supere las 48 horas (o las 96 horas).
Conforme a la ley de [insertar nombre del estado], si su plan brinda beneficios para servicios
obstétricos, sus beneficios incluirán la cobertura de los servicios posparto. La cobertura incluirá
beneficios para la atención con internación y una o más visitas domiciliarias, que deberán realizarse
siguiendo los criterios médicos detallados en la versión más reciente o una actualización oficial de las
Guidelines for Perinatal Care (guías de atención perinatal) preparadas por la American Academy of
Pediatrics (Academia Americana de Pediatría) y el American College of Obstetricians and
Gynecologists (Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos) o de los Standards for ObstetricGynecologic Services (estándares para los servicios obstétrico-ginecológicos) preparados por el
Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos. La cobertura de los servicios obstétricos con
internación prestados en un hospital general o por un médico incluirá dichos beneficios con límites de
duración, deducibles, factores de coseguro y copagos que, por lo general, no son menos favorables
que los de cualquier enfermedad física.
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PAQUETE DE INSCRIPCIÓN ANUAL
Modelo de Formulario de renuncia a la atención médica
Nota: El empleador deberá modificar este documento según los términos y la administración de
su plan. Por ende, si el plan permite que los empleados o los dependientes tengan un derecho de
inscripción especial para cobertura dental o de la visión, esto debería reflejarse en el formulario.
Nombre del empleado:
Fecha:
Departamento:
Puesto:
Reconozco que me han ofrecido (a mí y a mis dependientes elegibles) cobertura con la
oportunidad para inscribirme en el plan de salud colectivo de [insertar nombre de la
compañía], o rechazarlo.
Rechazo mi inscripción y la de mis dependientes en la cobertura de salud colectiva porque:
Empleado:
□ Rechazo la cobertura médica y no tengo seguro
□ Rechazo la cobertura médica porque ya tengo otro seguro proporcionado por:
Nombre de la compañía de seguro:
Número de póliza/grupo:
Mediante (nombre del empleador):
☐Dependientes:
□ Rechazo la cobertura médica para mis dependientes elegibles. A continuación se encuentra una
lista de cada dependiente y el motivo de los rechazos.
Aviso de derechos de inscripción
Si no desea inscribirse ni inscribir a sus dependientes (incluido su cónyuge) debido a que cuenta con
otro seguro de salud, podrá en un futuro inscribirse e inscribir a sus dependientes en la cobertura
médica de este plan de salud, siempre y cuando solicite dicha inscripción dentro de los 30 días
posteriores a la finalización de la otra cobertura.
Sin embargo, en el caso de pérdida de cobertura de Medicaid o de un programa estatal de seguro
médico para niños, esta oportunidad de inscripción no se encuentra disponible a menos que solicite
la inscripción dentro de los 60 días posteriores a la finalización de la otra cobertura.
Además, si tiene un nuevo dependiente como consecuencia de un matrimonio, nacimiento, adopción
o colocación en adopción, podrá inscribirse e inscribir a sus dependientes, siempre y cuando solicite
dicha inscripción dentro de los 30 días posteriores al matrimonio, nacimiento, adopción o colocación
en adopción.
Nombre en letra de imprenta:
Fecha:
Firma:
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