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Formulario Sesión Privada
Con Alba García
¡Hola! Pronto platicaremos sobre como potenciar tu camino hacía una vida más saludable ¡que emoción!.
Para poder explotar al máximo nuestro tiempo juntas es importante que me cuentes un poco de ti, tu rutina,
tus inquietudes y retos, puedes detallar tus respuestas tanto como consideres necesario, tal vez encuentres
que el formulario es un poco exhaustivo pero recuerda que con esta información comenzaré a elaborar tus
materiales, así que de preferencia no te saltes preguntas y tomate el tiempo necesario para responder con
consciencia a las cuestiones que se presentan a continuación…
DATOS DE CONTACTO
Nombre:
Correo electrónico:
Celular o teléfono de contacto:
Nombre de usuario en skype:
Días y horarios de preferencia para la sesión:
Marca esta casilla en caso de que desees que tu sesión sea vía telefónica
DATOS PERSONALES
Edad:
Lugar de residencia:
Lugar de nacimiento:
Tipo de sangre:
Estado civil: Selecciona
Hijos: Selecciona ¿Cuántos?
Edades:
Viven contigo: Selecciona
Mascotas: Selecciona ¿Cuántas?
¿Qué son?
Número de personas con las que cohabitas y tipo de relación
Religión:
Importancia en tu vida:
Ocupación:
Horas laborales a la semana:
HISTORIA DE SALUD
Peso actual (kg):
Peso hace 6 meses:
Peso hace un año:
Te gustaría que tu peso fuera diferente: Selecciona Explica:
¿Cuál ha sido el período de tiempo en el que mejor te has sentido?
¿Por qué?
Padecimientos diagnosticados:
En caso de que presentes algún padecimiento, enlista los medicamentos que tomas:
Historial de hospitalización o enfermedades mayores:
Alergias, intolerancias y sensibilidades conocidas:
Presentas alguno de los siguientes de manera regular:
Diarrea
Constipación
Inflamación
Gases
Dolor de cabeza
Sí lo consideras pertinente elabora un poco sobre tus selecciones:
Otras molestias, dolores o incomodidades actuales:
Tus periodos menstruales son regulares: Selecciona Explica:
Utilizas algún método anticonceptivo Selecciona ¿Cuál?
Enfermedades familiares (padecimientos comunes en tu familia):
Fumas o presentas alguna adicción:
Sigues algún tipo de terapia o tratamiento: Selecciona ¿Cuáles?
¿Cómo te han funcionado?
Tienes retos de salud ¿Cuáles?
HÁBITOS DE SUEÑO
¿Duermes bien? Selecciona Número de horas:
Duermes de corrido o te despiertas durante la noche:
Selecciona ¿Por qué despiertas?
Presentas problemas para dormir: Selecciona Explica:
HÁBITOS DE EJERCICIO
Realizas algún tipo de ejercicio: Selecciona Regularidad Selecciona Tiempo: Selecciona
¿Qué actividad física o deporte realizas?
En caso de que no tengas una rutina de ejercicio, me gustaría que me cuentes ¿Por qué?
Tienes retos en el área de ejercicio ¿Cuáles?
HÁBITOS PERSONALES
Cuéntame brevemente sobre tu rutina diaria:
Utilizas Maquillaje: Selecciona Marcas que utilizas:
Utilizas cremas o tratamientos de belleza: Selecciona Marcas que utilizas:
Los masajes, faciales o tratamientos de spa son parte de tu vida: Selecciona
Algunas rutinas que practiques:
Actividades de ocio que disfrutas:
Cada cuánto las realizas:
Meditas: Selecciona
Del 1 al 5 qué tan satisfecha te sientes con tu vida, siendo el 1 nada y el 5 totalmente: Selecciona
HÁBITOS DE COCINA
¿Disfrutas cocinar? Selecciona ¿Por qué?
Cuántas veces a la semana cocinas y cuánto tiempo le dedicas:
Qué porcentaje de tu comida es hecha en casa:
De dónde viene el resto:
¿Tu realizas la compra de alimentos? Selecciona
En caso de que la respuesta sea SI: cuéntame si vas al mercado o supermercado y cuántas veces a la semana;
en caso de que la respuesta sea NO elaborar las razones.
¿Elaboras un menú semanal? Si / No ¿Por qué?
Tienes retos en la cocina ¿Cuáles?
Selecciona sí utilizas alguno de los siguientes en tu cocina:
Comida instantánea / de microondas
Edulcorantes artificiales
comerciales
Aceite de oliva extra virgen para freír / calentar
Sazonador para caldo comercial
Arroz blanco
Sal de mesa
Azúcar
Aderezos
Sí lo consideras pertinente elabora un poco sobre tus selecciones:
Selecciona sí tienes en tu cocina:
Licuadora
Extractor de Jugo
Procesador de alimentos
HÁBITOS DE ALIMENTACIÓN
Estilo de alimentación: Selecciona Otro:
¿Cuánto tiempo llevas siguiendo este estilo de alimentación? y ¿por qué?
Has realizado algún tipo de dieta de desintoxicación: Selecciona ¿Cuál / Cuáles?
¿Cuentas calorías? SI / NO ¿por qué?
¿Cuántas comidas haces al día? Selecciona ¿Cómo es la distribución de estas comidas? y ¿por qué?
¿Cómo se ve tu plato? Dame ejemplos de lo que por lo regular comes
DESAYUNO
COMIDA
CENA
TENTEMPIE (SÍ
APLICA)
¿Comes en exceso algo? ¿Qué? y ¿Por qué?
En caso de que no consumas algunos alimentos te pido que los enlistes:
Consideras que tomas suficiente agua: Selecciona Cantidad aproximada
¿Tomas café? Selecciona Frecuencia Selecciona Cantidad Selecciona
¿Consumes alcohol? Selecciona Frecuencia Selecciona Cantidad Selecciona
Consideras que comes equilibradamente Selecciona Explica tu respuesta:
Selecciona las opciones que consideres se presentan en tu caso:
Antojos excesivos
Hambre emocional
Hambre excesiva
Historial de dietas restrictivas Conductas de compensación
(como hoy comí esto mañana como aquello)
Conteo exhaustivo de calorías
Adicciones alimentarias
Inflamación después
de comer
Cansancio después de comer
Ingesta de comida rápida 2 o más veces a la semana
Consumo de comida chatarra
Consumo de bebidas carbonatadas
Sí lo consideras pertinente elabora un poco sobre tus selecciones:
Tienes retos de alimentación ¿Cuáles?
SUPLEMENTOS Y COMPLEMENTOS
Tomas suplementos alimenticios o multivitamínicos: Selecciona, en caso de que tu respuesta sea positiva,
cuéntame cuáles y las razones por las que los tomas:
Consumes superalimentos / superfoods: Selecciona, en caso de que tu respuesta sea positiva, cuéntame
cuáles y las razones por las que los integraste a tu dieta:
HÁBITOS FAMILIARES
Tu familia sigue el mismo estilo alimenticio que tu: Selecciona
Qué opina tu familia del cambio de hábitos:
Cómo calificarías su disposición a realizar modificaciones en la rutina familiar:
Cuéntame un poco sobre su rutina semanal:
Cuéntame un poco sobre su rutina de fin de semana:
Tienes retos familiares ¿Cuáles?
CONDICIONES
Qué tan dispuesta estas a realizar cambios profundos en tus hábitos Selecciona, Explica:
Menciona algunas restricciones que quieras hacer notar (ej. no voy a cocinar diario, no me gustaría tomar
licuados, no quiero hacer ejercicio, no dispongo de mucho tiempo):
Menciona sí existen algunos alimentos que no quieras eliminar de tu dieta por el momento:
Menciona sí existen algunos alimentos que quieras eliminar de tu dieta ¡ya!:
Estarías en la disposición de integrar superalimentos / superfoods a tu dieta: Selecciona ¿Por qué?
PREOCUPACIONES Y RETOS
Cuáles son los motivos principales por los que estas buscando el apoyo de un Health Coach:
Menciona algunas de las cosas que tendrías que hacer para comenzar a realizar cambios en tu salud:
Algo más que quieras compartir:
Aviso de Privacidad: Alba García, Psic., HHC, AADP, utilizará sus datos personales aquí recabados para elaborar los materiales
para su sesión personalizada.. Para mayor información acerca del tratamiento y de los derechos que puede hacer valer, usted puede
acceder al aviso de privacidad completo a través de www.bienestarconciente.com/aviso-de-privacidad.