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CLUB DE LA UNION DEL SUR
FRAY LUIS BELTRÁN 7850 – Campo deportivo “La Josefa” - MAR DEL PLATA
Domicilio Postal – Rivadavia 3174 – 4to. Piso Of. 45 – TE FAX 0223 495 2286
SOLICITUD DE ADHESION PARA DEBITO AUTOMATICO CON VISA
Mar del Plata, ____ de ________________ de ______
Señor Presidente
Club de la Unión del Sur
S/D:
El/La
que
suscribe
(Nombre
y
Apellido
que
figura
en
su
tarjeta
visa)__________________________________________________ en mi carácter de titular de la
tarjeta VISA / VISA ELECTRON autorizo por la presente a que elpago correspondiente a las cuotas
sociales mensuales y sus eventuales variaciones, correspondientes al CLUB DE LA UNIÓN DEL SUR,
sean debitadas en forma directa y automática en el resumen de cuenta de la tarjeta y/o sus
correspondientes reemplazos. De la misma manera me comprometo a informar cualquier cambio en
el número de tarjeta más abajo mencionado.
La presente autorización tiene validez desde la recepción de la presente por el CLUB DE LA UNIÓN
DEL SUR, hasta tanto medie comunicación fehaciente de mi parte para revocarla. Asimismo, faculto
al CLUB DE LA UNIÓN DEL SUR a presentar lasautorizaciones mensuales que correspondan ante VISA
ARGENTINA a efectos de cumplimentar la misma.
Tarjeta (tachar lo que no corresponda): VISA Número de
tarjeta:
-
VISA ELECTRON
-
-
Banco: _________________________
Saludo a ud. atentamente.
Firma: _______________________________________________
Aclaración: ___________________________________________
Documento (Tipo y Nro.): _______________________________
Teléfono: ____________________________________________
Domicilio:____________________________________________
Nombre del jugador
Deporte /División