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EI 20 –LEISHMANIASIS
Martes 28 de abril
Dr. Greyvin Zumbado Salas
FLAGELADOS DE SANGRE Y TEJIDOS VIVOS
Son parásitos más complejos, con patologías más severas que las de los flagelos vistos antes.
Pertenecen a la clase Kinetoplastida.
Características:
Poseen una mitocondria modificada (kinetoplasto), que le da el nombre a este grupo. El
kinetoplasto también puede ser llamado cinetoplasto o bleforoplasto. Esta mitocondria
tiene una cantidad altísima de ácidos nucleicos, esto le da la particularidad de que es una
organela que va servir en el diagnóstico, pues se tiñen muy fuerte con las tinciones
utilizadas. Se tiñen de un color oscuro basófilo. También sirven en pruebas diagnósticas de
otras enfermedades como el caso de Chritidia, que también es de vida libre y también
tiene kinetoplasto, se usa como matriz para hacer diagnóstico de anticuerpos para ácidos
nucleicos; como hay tanto ADN en el kinetoplasto, se agrega suero de una persona y si el
kinetoplasto se tiñe, es porque tiene anticuerpos para el ADN.
Se dice que la función del kinetoplasto consiste en el aporte de oxígeno al flagelo para que
este pueda moverse, pues el punto de salida del flagelo usualmente está cerca del
kinetoplasto.
Poseen varias formas en su ciclo de vida. Recordemos que en ellos solo existe la forma de
trofozoitos. Lo que sucede es que en su ciclo de vida existen diferentes tipos de
trofozoitos según la parte del ciclo de vida en la que esté. Los nombres de los trofozoitos
van a depender de la ubicación del kinetoplasto y del punto de salida del flagelo.
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
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Amastigoto
Esferomastigoto
Promastigoto
Epimastigoto
Tripomastigoto
Paramastigoto
Coanomastigoto
Opistomastigoto
Monogénicos y digénicos
Hay formas de vida libre y parásitos
de plantas y animales
Figura 1. Trofozoitos de importancia médica. k:
kinetoplasto, n: núcleo, b: corúsculo basal del flagelo; f: flagelo
Algunos tienen ciclo directo, otros
indirecto.
Aquí están los trypanosomas.
Algunos trofozoitos tienen forma intracelular (amastigoto).
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Los trofozoitos de importancia médica son los que vemos en la imagen 1.
AMASTIGOTO
PROMASTIGOTO
EPIMASTIGOTE
TRYPOMASTIGOTE
Mide entre 2-3,5 µm. Es redondito y pequeño.
Sin flagelo. Son intracelulares.
Se ve en la Leishmania. Tiene el flagelo en la
parte posterior.
Se ve en la enfermedad de Chagas. Tiene un
núcleo y kinetoplasto centrales, el flagelo va a
salir del centro, forma una membrana
ondulante y al final queda libre.
Es la forma del tripanosoma. Va a tener el
núcleo central, un kinetoplasto posterior y el
flagelo nace posterior, hace membrana
ondulante y luego deja el flagelo libre.
De los flagelados se van a ver tres: Leishmaniasis, Enfermedad de Chagas y Enfermedad del sueño.
Las tres pueden llegar a ser mortales, todo depende del cuidado que se tenga.
LEISHMANIASIS
La Leishmaniasis se caracteriza porque se presenta con forma de promastigoto y porque causa
lesiones que son muy visibles, a diferencia de las otras dos enfermedades. Es de difícil diagnóstico,
porque las lesiones suelen confundirse con otras patologías. Otro problema con el diagnóstico es
que este se hace por “default”, es decir, se hace cuando todas las pruebas y tratamientos para
otras cosas han fallado (hongos, virus, bacterias, etc).
No es tan mortal como las otras dos enfermedades, pero si puede llegar a ser muy deformante
(principalmente la leishmaniasis mucocutánea).
Las tres principales presentaciones son:
1. Leishmaniasis Visceral
2. Leishmaniasis cutánea. Un término popular con el que se conoce a la Leishmaniasis es
“Papalomoyo”.
3. Leishmaniasis mucocutánea
HISTORIA
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La Leishmaniasis se describió hace bastante tiempo
Cuningham: encontró unos organismos que él llamó Sporozoa forunculosa, asociados a la
fiebre Dum Dum y Kalazar.
1900 Leishman describió y relacionó estos organismos con la patología visceral
1903 Wright: describe en piel el mismo organismo pero lo nombra Helicosoma
forunculosa
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

Ross crea género Leishmania. Él hace una revisión de estudios anteriores y establece que
Leishman es quien mejor describe al organismo y su patología por lo que en honor a ese
señor crea el género Leishmania.
La Leishmaniasis se ha establecido que fue llevada desde América hacia otras regiones,
Europa por ejemplo. Antes se creía que eran los españoles los que habían traído la
enfermedad. Hay imágenes de arte precolombino en las que se ven representadas
personas con características similares a las que causa la Leishmaniasis mucocutánea:
deformidades en la nariz y rostro.
Se conoce como leishmaniasis a un conjunto de manifestaciones clínicas producidas por diversas
especies del género Leishmania. Esta enfermedad se le conoce popularmente como papalomoyo.
Hay al menos 20 especies de Leishmania distintas. Se clasifican de muchas maneras, sin embargo
las que a nosotros nos interesan las podemos dividir en 4:
1.
2.
3.
4.
Cutánea localizada
Cutáneadifusa
Mucocutánea
Visceral
DISTRIBUCIÓN


Distribución amplia, desde México hasta toda Suramérica. También en algunas partes de
Europa, África y Asia. Es una enfermedad que se limita a las regiones tropicales y
subtropicales de 88 países.
 Su distribución geográfica está limitada por la distribución de los flebotominos (son unos
mosquitos que actúan como hospederos intermediarios y funcionan como vectores de
esta enfermedad). Entonces la
enfermedad se va a presentar
solo cuando están esos
mosquitos, con excepción de
algunos casos en los que se ha
creado el ciclo artificialmente.
 Se calcula una prevalencia
mundial de 12 millones de
casos y se cree que la
incidencia anual oscila entre
1,5-2 millones de nuevos casos
para
las
leishmaniosis
cutáneas y 500.000 nuevos
casos para la leishmaniosis
Figura 2. Distribución de la Leishmaniasis
visceral.
En la figura 2 se representa la distribución de leishmaniasis por lugar y también según el tipo
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de leishmaniasis predominnte. En Europa predomina la de tipo visceral, cerca de donde se
ubica Costa Rica predomina la cutánea que se traslapa con la mucocutánea. La mucocutánea
se traslapa con la cutánea y con la visceral sobre todo en Suramérica y en algunas partes de
África.
CLASIFICACIONES
 Geográficas: dentro de esta clasificación se tienen varios complejos, los mencionados son
solo ejemplos, pero recordemos que son muchos más.
o
Viejo mundo (resto del mundo): complejo donovani, trópica. Los nombres de estos
complejos están asociados nombres de personas, lugares o situaciones.
o
Nuevo mundo (América): complejo mexicana, braziliensis. La mayoría de las
leishmanias de América tienen nombres relativos al lugar donde se describió.
 Tipo de reproducción en el vector: es según el sitio de reproducción en el vector.
Normalmente se reproducen dentro del tracto digestivo del huésped.
o
Hipopilaria: si se reproduce en la parte posterior del tracto digestivo del huésped.
o
Peripilaria: si se reproducen a lo largo de todo el tracto digestivo del huésped.
o
Suprapilaria: si la reproducción se da en la parte superior del tracto digestivo.
 Isoenzomáticas
 PCR: son muy complejas. Lo que hacen es ir desglosando subespecies
 Cuadro clínico provocado: es la que nos interesa a nosotros (cutánea, visceral o
mucocutánea).
CICLO DE VIDA
El parásito va a estar infectando a un hospedero vertebrado. Normalmente llega un mosquito
flebotomino (solo las hembras) a alimentarse del hospedero infectado. El parásito normalmente
está en la piel o en la linfa dentro de células mononucleares, especialmente de macrófagos y
células dendríticas. Entonces cuando el mosquito se alimenta, algunas de estas células entran al
mosquito.
En el hospedero invertebrado lo que se va a tener son amastigotos, que ingresan al tracto
digestivo del mosquito y dentro de este lugar se van a transformar en una forma flagelada que
son los promastigotos, cuando están en esta forma empiezan a reproducirse y se llaman
promastigotos procíclicos. Este proceso de multiplicación dentro del parásito empieza más o
menos unos 4-20 días después de que el mosquito se alimentó.
Luego esos promastigotos procíclicos se transforman en promastigotos metacíclicos, estos inician
un proceso llamado metaciclogénesis que consiste en la multiplicación de las formas que son
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infectantes. Todo esto siempre ocurre dentro del TGI del mosquito, pues son resistentes a las
enzimas ahí presentes, tienen una serie de componentes alrededor que los protegen.
El mosquito no es un simple “taxi”, sino que dentro de él también ocurren cambios, por ejemplo,
los parásitos van a provocar cambios en la válvula esofágica del mosquito, entonces sucede que
cada vez que el mosquito llega a alimentarse, durante el proceso va a estar regurgitando
constantemente lo que ocasiona que se intercambie material entre el mosquito y la persona
infectada. Esto causa que el mosquito tenga que ir picar con más frecuencia porque no está
obteniendo lo que necesita y de esta manera la transmisión se hace más eficiente. De esta manera
es que el hospedero invertebrado inocula el amastigoto en el vertebrado.
Este parásito a nivel del vertebrado es muy eurixeno (puede usar perros, aves, roedores,
marsupiales y seres humanos), entonces es un grupo reservorio bastante amplio. Es una zoonosis,
lo que dificulta su control. Los principales vertebrados que usa son los seres humanos, marsupiales
como la zarigüeya y los perezosos.
Recordemos: la forma infectante para el mosquito es el amastigoto. El mosquito le transmite al
vertebrado los promastigotos metacíclicos que se han desarrollado en su tracto digestivo a partir
de los amastigotos.
Los promastigotos metacíclicos inoculados en el vertebrado van permanecer un corto tiempo de
manera extracelular y lo que va tratar de hacer toda costa es ingresar a una célula. Las células
más apetecidas por estos son los macrófagos del vertebrado, cuando este promastigoto ingresa al
vertebrado pone a funcionar el sistema inmune humoral, el parásito es opsonizado y esto atrae al
macrófago y este lo fagocita. Sucede que este organismo tiene en su parte externa un glicocaliz
(moléculas que lo recubren formando como un aura) que lo protege del ataque a la membrana
que normalmente llevan cabo diversas moléculas como el complemento. Entonces lo que sucede
en resumen es que el parásito llega y se pone para ser marcado por moléculas, luego estas lo
presentan al macrófago y este lo fagocita.
Dentro del macrófago rápidamente el promastigoto se transforma en amastigoto. Ocurre un
cambio entre los antígenos que presentó el promastigoto con respecto a los que va a tener el
amastigoto adentro. Esto modula la respuesta inmune innata que se presenta contra el parásito.
Al final ese amastigoto empieza reproducirse dentro del fagosoma y con todos los mecanismos
que tiene, inhibe la formación del fagolisosoma o en caso de que este se forme evitan que se dé el
estallido respiratorio dentro. El macrófago al no activarse va a funcionar como un taxi, que lleva al
amastigoto que adentro se está reproduciendo asexualmente hasta que rompe la célula; los
amastigotos salen y son fagocitados por otros macrófagos. Esto se convierte en un ciclo vicioso.
El amastigoto inhibe la respuesta lítica del macrófago, pero no inhibe la atracción de otras células
por lo que el macrófago va a atraer citoquinas que a su vez atraen a más macrófagos, que van a
terminar igual que el macrófago inicial. Esto sucede a nivel de piel, entonces si llega otro mosquito
a alimentarse se va a contagiar con amastigotos presentes ahí.
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Existe un variante, pues los macrófagos son células presentadores de antígenos por lo que no solo
se van a quedar en el sitio que picó el mosquito, sino que muchos migran hacia el sistema retículo
endotelial presentar los antígenos que están metabolizando, entonces este macrófago se va a
romper y va a liberar al parásito en médula ósea, bazo y en ganglios linfáticos, esto se llama
diseminación.
Resumen del ciclo de vida

Parásito diheteroxeno: vertebrado
e invertebrado

Forma infectante para vector:
amastigotos

Vector: mosquito de la arena,
flebótomos. Son conocidos como:
o
Lutzomya: nuevo mundo
o
Phlebotomus: viejo mundo

Metaciclogénesis: así se llama el
proceso de reproducción.

Forma infectante para vertebrado:
promastigotos metacíclicos.

Zoonosis : roedores,
edentados, marsupiales
caninos,
El flebotomino es un mosquito que se encuentra
mucho en zonas boscosas y lugares oscuros.
Figura 3. Ciclo de vida
INFECCIÓN
Pueden ocurrir tres situaciones cuando el hospedero vertebrado se infecta:
a) La muerte de los parásitos, ante un sistema inmune muy eficiente. El macrófago lleva cabo su
función exitosamente.
b) El establecimiento de una infección local, porque el macrófago no llevó a cabo su función
exitosamente, se reclutan más macrófagos en la zona, alrededor de la cual se establece un tipo de
barrera que impide que la infección se disemine.
c) La diseminación a través de la piel, de la mucosa oronasal o por vía sanguínea. Esto se da por un
fallo completo de la respuesta inmune de tipo celular que no logra controlar el parásito, entonces
este se disemina.
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PATOGÉNESIS
Es un histiocitoma. El parásito como tal no tiene enzimas líticas ni capacidad de causar daño, lo
que pasa es que el macrófago si tiene enzimas líticas, por lo que las lesiones son causadas por la
destrucción de macrófagos y liberación de sus componentes necrotizantes. Esto va a formar una
úlcera que es lo que típicamente se observa en las personas afectadas por este parásito.
Lo que determina que se dé un tipo de Leishmaniasis u otro son:



Los mecanismos de entrada y evasión de la respuesta inmune.
Especie de Leishmania: Entonces vamos a ver que por ejemplo, hay ciertos tipos de
leishmanias que están asociadas a la forma mucocutánea. Pero hay que hacer la salvedad
de que una leishmania que causa el tipo mucocutáneo se puede encontrar en una de tipo
cutáneo o viceversa, no son exclusivas, sino que mayoritariamente se asocian a un tipo u
otro.
Genética del hospedero: hay poblaciones que son más propensas a tener ciertas
presentaciones de Leishmaniasis, pues como todo esto tiene que ver con el sistema
inmune, hay poblaciones con sistemas inmunes más parecidos entre sí.
LESIHMANIASIS CUTÁNEA:






Se presenta una ulcera en la piel, en el
sitio de la picadura del mosquito.
Está limitada a los macrófagos en la
zona de la picadura.
La lesión tiene un evolución como de
15 días aproximadamente. Inicia como
mácula eritematosa a veces con un
poco de prurito, la pápula se rompe y
va creciendo de manera concéntrica.
Figura 4. Leishmaniasis cutánea.
Evoluciona hasta llegar a ser una úlcera
crateriforme, con bordes levantados, duras e indoloras, con o sin costra, a veces con
lesiones satelitales, que se van a encontrar cerquita de la lesión principal (no van a estar
20 cm o en otro miembro). Al curarse dejan cicatrices que pueden llegar a ser muy
grandes.
Tardan hasta dos años en curarse, el problema es que pueden curarse en la piel pero
pueden diseminarse o hacer migración, entonces luego puede aparecer en la misma
persona una leishmaniasis visceral o mucocutánea principalmente. Por eso es que todas
las Leishmaniasis tienen que tratarse.
Viejo mundo causada por:
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o

L tropica: conocida como botón de oriente, que es la marca roja que usan los
hindúes en la frente. Es una úlcera realmente seca, sin ningún tipo de secreción.
En Costa Rica no se ven, si llegaran a verse es porque son importadas.
o L mayor
o L aethiopica
Nuevo mundo causada principalmente por:
o L mexicana
o L panamensis: es la que hay aquí básicamente. Es como las que se ven en la figura
4.
En el diagnóstico de leishmniasis es muy importante el tiempo de evolución pues a veces la gente
confunde las lesiones con una infección bacteriana, pero una infección bacteriana nunca se va a
formar en un periodo de tiempo como el de la leishmanisis. Si el paciente refiere que la lesión
tiene meses o semanas orienta a Leishmaniasis. Como las lesiones son indoloras las personas no
les prestan tanta importancia hasta que les afecta la parte estética. Las lesiones bacterianas
evolucionan en horas y son muy dolorosas.
Al inicio lo que se va a tener es un micro úlcera y en cuestión de dos o tres meses y se va a tener
una lesión avanzada y típica como las ya descritas. Estas lesiones pueden contaminarse con
bacterias y desarrollar una infección.
Las lesiones son indoloras a la palpación, pero cuando se toma la muestra para hacer el
diagnóstico sí resulta muy doloroso porque hay que hacer un raspado de los bordes de la lesión, es
una biopsia.
Es muy importante saber de dónde viene el paciente pues lugares en donde no está presente el
mosquito, no se va a presentar Leishmaniasis. Si la persona refiere que no ha salido se San José en
3-4 meses entonces no hay manera de que tenga Leishmaniasis pues en esta zona no hay
mosquitos. Recordemos que estos mosquitos están en lugares boscosos y oscuros como cuevas,
nidos, etc, generalmente por debajo de 1000msnm.
Las lesiones que se forman no se suelen infectar tanto tomando en cuenta lo expuestas que están,
se dice que el parásito da cierta protección a la zona afectada.
La lesihmaniasis afecta la piel, el músculo no se ve afectado. En la figura 5 se va una lesión no muy
característica de Leishmaniasis pues esta se infectó con bacterias y luego se curó, por lo que no se
ve como las lesiones típicas.
Existen formas de autoinocularse a pesar de que la forma de contagio habitual es por picadura del
vector, existen casos donde la persona manualmente traslada los amastigotos de la lesión
existente a otra región del cuerpo, recordando que los amastigotos se encuentran en tejido sano y
la persona debería tener contacto con esta región para poderse autoinocular. Este fenómeno se
puede presentar también en personas con sobrepeso que tienen una lesión en relación a zonas de
frotamiento por ejemplo, que donde caminan que se forman ampollas y por este mecanismo se
pueden cultivar el tejido sano y presentar lesiones en espejo como se muestra en la figura 6.
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Figura 5. Leishmaniasis infectada con bacterias.
Figura 6. Lesiones en espejo de Leishmaniasis.
*Lo ideal es que vean todas las fotos de la presentación.
TRATAMIENTO
Una inyección diaria entre 30-40 días, pero causa irritación a nivel gastrointestinal y prurito genital
en especial en las mujeres, siendo esta la principal razón por la que los pacientes dejan el
tratamiento; como consecuencia del abandono del tratamiento tenemos que tratar una
Lesihmaniasis previamente tratada “a medias” es más difícil controlar la infección. En la actualidad
hay un esquema para el tratamiento que consiste en una aplicación a nivel local y otra en glúteo
presentando un mejor efecto.
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Figura 7. Lesiones de Leishmaniasis.
Como se observa en la figura 7, la cantidad de picaduras que presente el paciente va a depender
del lugar donde tuvo contacto con el mosquito, ya que si por ejemplo entra a una cueva donde se
encuentra una colonia de zancudos estos pueden realizar gran cantidad de picaduras. En este caso
si la persona no es tratada oportunamente puede presentar una lesión como las vistas
anteriormente en cada picadura de las presentes. Es importante saber que en Costa Rica en
lugares como Guápiles, Turrialba, San Carlos, Limón hay gran incidencia de Leishmania.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

Infecciones bacterianas: depende de la respuesta inflamatoria y la gravedad de la
infección.

Esporotricosis: es muy difícil de diferenciar ya que afecta tejido blando y las lesiones son
similares, crónico, indoloro, sin embargo son un poco más granulomatosas y están
asociadas a traumatismos como clavarse una astilla, espina, una cortada, etc. Estas
lesiones presentan una característica principal y es que se presenta una úlcera principal,
luego 6 lesiones cerradas y de nuevo otra úlcera, esto se debe a que presentan
diseminación por la cadena linfática (cordón ganglionar ascendente), también se puede
presentar en una Leishmaniasis pero es menos frecuente.

Úlceras varicosas: son lesiones crónicas que no responden a los antibióticos ni a los
antimicóticos, por problemas de irrigación por lo que cuesta que sanen. Provocan mucho
dolor al tomar una muestra para estudiar por Leishmania.

Lepra: en la actualidad las lesiones por Lepra no son tan aparatosas como se cree, sin
embargo existen muchas personas que la padecen.
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Figura 8. Diagnósticos diferenciales: A. Lepra. B. Esporotricosis. C. Úlcera varicosa.
Toma de la muestra: al ser este un parásito intracelular se debe de tomar la muestra de tejido
vivo, para lo que se hace un raspado en el lugar de la lesión hasta llegar al tejido “sano”, este
procedimiento causa mucho dolor y este es un dato importante para asegurarnos que la biopsia
estuvo bien tomada ya que los pacientes se quejan del dolor, si un paciente se queja de dolor es
muy probable que esa muestra está mal tomada. Las muestras tomados con isopos o únicamente
del grano son útiles para estudiar presencia de hongos por ejemplo pero NO para Leishmania.
LEISHMANIASIS CUTÁNEA DIFUSA
Se presenta cuando hay una diseminación de la lesión a otras partes del
cuerpo por continuidad como la piel, normalmente ese aislamiento de la
lesión primaria por una barrera linfocítica no se presenta por falla del
sistema inmune, entonces el parásito se extiende por toda la superficie
cutánea porque los macrófagos y los linfocitos se comienzan a separar.
Esto no ocurre en personas sanas sino en aquellas que presentan anergia
en presencia del parásito, por lo que vamos a encontrar gran cantidad de
parásitos. Entre las especias más relacionadas a esta condición están la L
aethiopica, L mexicana.
L mexicana causa un cuadro conocido como la úlcera de los chicleros que
se presenta en poblaciones Mexicanas que se dedican a la recolección del
chicle. Todas las mañanas se van para la montaña buscan los árboles y
comienzan con dicha extracción, sin embargo en esta zona hay
Figura 9. Leishmaniasis Cutánea Difusa
mosquitos infectados con Leishmania por lo que ellos procuran
cubrirse la mayor cantidad de piel posible. Pero la piel de las orejas les es
imposible de cubrir y es ahí donde los pica el mosquito y presentan la úlcera
de los chicleros, que es una lesión que destruye todo el cartílago de la oreja.
Figura 10. Úlcera de los Chicleros.
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En Costa Rica el 99% de los casos son de L panamensis y el otro 1% se trata de L braziliensis, no se
han detectado otros tipo de Leishmaniasis como la mexicana o la aethiopica; sin embargo esto no
quiere decir que estos tipos no sean capaces de causar la enfermedad. En CR los diagnósticos de
Leishmaniasis son a nivel de sp, tanto los que son realizados mediante frotis así como por estudio
molecular.
LEISHMANIASIS MUCOCUTÁNEA:
También conocida como espundia, uta o nariz de tapir, se caracteriza por la destrucción del
pabellón de la nariz, por lo que da un aspecto como de danta. Se presenta años después de una
lesión cutánea que comienza como una lesión cerca de la boca o nariz, como se observa en la
figura 11. No se considera una recidiva porque la persona siempre tuvo el parásito, sino más bien
se considera que duró mucho tiempo en llegar a la zona y atacarla. Invade mucosa de nariz y boca
(Espundia) y es más frecuente en poblaciones de indígenas y negros.
En este tipo de Leishmaniasis ocurre lo contrario a la cutánea, porque los pacientes son
hiperérgicos, entonces el parásito llega al huésped y el sistema inmune funciona muy bien
atacándolo y lo destruye provocando una reacción más bien muy elevada, por lo que la
inflamación es lo que destruye en tejido adyacente. Esta hiperergia provoca una gran destrucción
del parásito pero no los elimina completamente, dificultando el diagnóstico y provocando la
reaparición del mismo tiempo después. Puede afectar principalmente la faringe, paladar y la
laringe dificultando el habla de la persona, comer y hasta respirar.
La mortalidad en la Leishmaniasis mucocutánea es muy baja, pero si es deformante y es un cuadro
clínico asociado a la L braziliensis. Como se mencionó anteriormente, es importante tener en
cuente que en CR el 1% de los casos corresponde a este tipo por lo que es posible encontrar un
paciente con este tipo de Leishmaniasis.
Figura 11. Lesiones de Leshmaniasis mucocutánea.
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Figura 12. Lesiones de Leshmaniasis mucocutánea antes y después del tratamiento.
En CR los casos de Espundia no son tan graves ya que por lo general se tratan antes de que el
tabique nasal esté totalmente destruido. En la figura 12 vemos el caso de un paciente
inmunosupreso con L mucocutánea. Si bien es cierto este no es un parásito oportunista, sí se
notan diferencias en pacientes con el sistema inmune comprometido, en especial en la
Leishmaniasis visceral donde se encuentran un mayor número de parásitos. Como se muestra en
la imagen en este paciente ya había compromiso de la respiración y 15 días después del recibir
tratamiento la mejoría es notoria (imágenes de abajo).
LEISHMANIASIS VISCERAL:
Es el cuadro clínico presentando en los pacientes en los que la respuesta inmunológica falla
completamente, entonces el macrófago no es capaz de destruir el parásito, ni siquiera lo localiza y
presenta antígenos en el SER y provocando diseminación a bazo, hígado y médula ósea
principalmente. Esta patología en Asia y África se conoce como fiebre Dum Dum o Kala-azar. Es un
cuadro febril con presencia de una lesión cutánea, ya que el parásito entra por piel (que se puede
curar) y a lo largo de unos meses se va a presentar daño a nivel visceral. Como ya se mencionó
ataca a pacientes inmunosupresos y también va a depender del estado nutricional, ya que ataca a
pacientes desnutridos, razón por la cual gran cantidad de niños africanos se ven afectados.
SIGNOS Y SÍNTOMAS:
Fiebre sin picos.
Pérdida de peso.
Hepatoesplenomegalia muy marcada.
Anemia.
Pancitopenia: bajo conteo de glóbulos rojos, plaquetas y leucocitos por la afectación de la
médula ósea, disminuye su producción.
Hipoalbuminemia e hipergammaglobulinemia.
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Si un paciente con Leishmaniasis visceral no recibe tratamiento de forma rápida, esta va a ser
mortal prácticamente en el 100% de los casos. Es causada principalmente por L donovani, L
infantum y en américa L chagasi. En CR se han presentado dos casos de Leishmania visceral en
humanos y es común en perros en la zona de Guanacaste causado por Leishmania chagasi.
Figura 13. Leishmania visceral.
Como el parásito de Leishmania es intracelular, para sobrevivir dentro de la célula necesita desviar
la atención del sistema inmune hacia otro lado o dirigir el ataque de este sistema hacia otro tipo
de organismos o lesiones. Existen dos tipos de respuestas inmunes:
Específica:
Anticuerpos
Humoral
Innata: Sistema de
Complemento, etc.
Respuesta
inmune
Innata: Macrófagos y
células fagocíticas
Celular
Adaptativa:
Linfocitos T
CD 4+ CD 8+
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El parásito de Leishmaniasis, cuando existe predisposición dada por los factores que se
mencionaron anteriormente como la presencia de la cepa, el estado nutricional, el estado del
sistema inmune, etc., induce al sistema inmune a presentar una respuesta humoral produciendo
anticuerpos (por lo que se da la elevación de la gammaglobulina) que no son efectivos en la
eliminación del parásito y por lo contrario actúan como opsonizantes favoreciendo la entrada del
amastigoto a los macrófagos y estos no son reconocidos. Para que se diera una adecuada
respuesta inmune esta debería de ser de carácter celular atrayendo a los linfocitos citotóxicos
CD8+ que atacarían al macrófago y se eliminaría el parásito. Además por la respuesta humoral hay
una mayor producción del TNF α que va a producir caquexia.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: cualquier cuadro febril que curse con hepatoesplenomegalia.



Malaria: el cuadro es menos drástico.
Fiebre recurrente.
Histoplasmosis: hongo que se reproduce en lugares cerrados, causa un cuadro conocido
como reticuloendoteliosis (maldición de las pirámides), puede ser mortal en pocos días.
CONTROL DE LA INFECCIÓN
Va a depender principalmente de dos factores:
La habilidad de la cepa de evadir al sistema inmune.
La capacidad de la respuesta inmune del hospedero.
Vector.
Entonces la presencia del cuadro clínico va a depender de estos factores y el equilibrio entre los
tres. Por ejemplo, una persona puede tener la cepa y no presentar Leishmaniasis visceral, o puede
tener una cepa distinta y presentar L visceral, etc. El vector es importante ya que algunos vectores
presentan proteínas que favorecen la infección del parásito.
RESPUESTA INMUNE DEL HOSPEDERO CONTRA LEISHMANIA
En el interior de los macrófagos se encuentra el amastigoto y estos pueden ser destruidos por
metabolitos oxigenados o por las hidrolasas lisosomales, pero la Leishmania evita que la célula
presente ciertos antígenos al CMH definiendo la dirección de la respuesta inmune hacia una
humoral, por el equilibrio existente entre la acción del parásito y la acción del sistema inmune.
Inicialmente lo que entra a la célula es un promastigoto que va tener moléculas alrededor que lo
protegen de la lisis y facilitan su fagocitosis a los macrófagos (opsonización). Entre estas moléculas
tenemos al Lipofosfoglucano (LPG), a la glucoproteína gp63 que forman el glicocalix. Además en la
saliva de ciertos mosquitos está presente el Maxodilan que inhibe la producción de óxido nítrico
con lo que se favorece la infección.
RESPUESTA Th1 Vrs Th2
Los linfocitos, cuando se asocian al CMH I, se activan y destruyen el parásito o activan al
macrófago para que destruya al parásito. Pero si se activa el CHM II van a activar a los linfocitos
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CD4+ (LTh), definiendo la dirección de la respuesta inmune. Inicialmente el parásito trata de
modular la respuesta inmune para que se dé una liberación de citoquinas que favorezca la
respuesta humoral hacia Th1 o Th2. Para Th1 se producen citoquinas: IFN-γ, IL-2, TNF-α que
activan los macrófagos parasitados y conduce a la destrucción de la leishmania curando la lesión.
Sin embargo, si el parásito logra estimular la respuesta Th2, por medio de las linfocinas IL-4, IL-5,
IL-10 E IL-13, se inhibe la respuesta de tipo celular y se favorece el desarrollo de la respuesta
humoral producción anticuerpos ineficientes contra la Leishmania y el parásito se puede diseminar
hacia otras zonas.
Que determina Th1/Th2?
El genotipo del parásito.
Tamaño del inóculo.
Zona de inóculo.
Número de picaduras recibidas.
Saliva del flebotomino- Maxodilan.
Respuesta inmune y ciertos factores genéticos ligados al hospedador: indígenas y negros.
La existencia de infecciones concomitantes: VIH.
EPIDEMIOLOGÍA
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Parásito diheteroxeno: tiene dos hospederos.
Muy eurixeno con respecto al vertebrado.
Es una zoonosis que ha evolucionado.
Incursión del hombre en nuevos hábitats.
Gran cantidad de reservorios salvajes y domésticos: dificulta el control de la enfermedad.
Vector hematófago.
La Leishmaniasis está ligada a zonas boscosas bajas. En Costa Rica se da en San Carlos, Guápiles,
Turrialba, Zona Sur cerca de la costa, Punta Leona, Guanacaste. Por lo general las personas que
viven en las zonas endémicas saben qué cuidados deben tener para evitar la picadura del
mosquito, sin embargo existen muchos casos de visitantes de estas zonas que al ser zonas
calientes utilizan poco ropa y son picados por el mosquito. Entonces los sitios donde es frecuente
encontrar estas lesiones son en espalda, brazos, en el pecho, abdomen, piernas, etc.
En Costa Rica el contagio con este parásito se da principalmente por ciclos zoonóticos donde el
humano entra en la zona donde vive el mosquito al realizar una caminata, campamento, playa,
ecoquintas, etc.
Aparte de estos ciclos también se presentan ciclos antropozoonóticos que es cuando una ciudad
se megadesarrolla y muchas personas migran para esta zona eliminándose la selva y el mosquito
logra la supervivencia desarrollando un ciclo de este tipo, alimentándose de animales, por ejemplo
de perros y de seres humanos; en Costa Rica este tipo de ciclos no se dan. Un caso donde se dio
esto fue en Perú donde uno un brote de Leishmaniasis en una zona donde se había deforestado la
selva y se estudió la aparición de la enfermedad y se encontró que gran cantidad de perros
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especialmente callejeros estaban contagiados con Leishmania. Como medida sanitaria se mató
gran cantidad de perros y la prevalencia disminuyó notoriamente.
Ciclo antroponótico se da en ciudades de Asia, donde el mosquito logró sobrevivir a pesar de la
ausencia de animales para alimentarse, como los perros en el caso anterior, y se adaptó para
alimentarse de basura, aguas empozadas y el ser humano. Por último tenemos los ciclos
artificiales que se dan en Europa, principalmente en personas que presentan Leishmaniasis
visceral y al compartir jeringas en el uso de drogas de infectan de Leishmania de manera artificial.
Es importante que la Leishmaniasis no es una enfermedad que se catalogue como transmisible por
transfusión sanguínea por lo que no se tamiza ya que este contagio es sumamente difícil.
VECTOR
Es un mosquito es una Lutzomyia sp que es mucho más pequeño que los normales, el macho tiene
una particularidad que es que tiene la parte trasera en forma de garra, para agarrar a la hembra
durante la cópula. Tienen la particularidad que pican al atardecer, viven en zonas selváticas,
huecos de árboles y normalmente el consumo de sangre es por la necesidad de una proteína para
la maduración de los huevecillos (por lo que podemos deducir que quienes pican son las hembras).
Figura 14. Lutzomyia sp
RESERVORIO: sarigϋellas, ratones.
DIAGNÓSTICO:
Si la lesión es cutánea o mucocutánea se realiza un raspado del borde de la lesión, se quita toda la
costra y se raspa el borde de la lesión, hay que hacer varias láminas que se tiñen con Giemsa para
buscar los amastigostos en la lámina; se puede hacer biopsia de estas lesiones, sin embargo por lo
general no es necesario. Si la lesión es visceral se realiza una biopsia de hígado, medula ósea
(principalmente) o bazo y se busca también la presencia de amastigotos dentro de los macrófagos.
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Es importante que el diagnóstico de la Leishmaniasis es por demostración del parásito, y existen
otros métodos de estudio como el cultivo y la serología, que se utilizan principalmente en
investigación. A la hora de la toma de la muestra es importante no tomar mucha sangre porque
dificulta el estudio.
También se puede hacer por infiltrado, donde se usa una jeringa llena de solución salina, esta se
inyecta en el tejido cerca de la lesión, se deja poco tiempo y se vuelve a succionar hacia la jeringa y
se estudia el líquido extraído.
Existe otro estudio, la Intradermo, reacción que se utiliza en pacientes que han sido parcialmente
tratados, ya que el diagnóstico en ellos se dificulta. Asemeja a la prueba de la Tuberculina para
tuberculosis y también se llama Leishmanina o reacción de Montenegro. La reacción con esta
sustancia los indica que la persona ha estado expuesta a Leishmania pero no nos confirma que el
padecimiento actual sea Leishmaniasis, sin embargo esta se puede relacionar con la clínica y se
puede tratar a la persona inmediatamente.
Figura 15. Toma de la muestra para prueba de Leishmania.
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Figura 15. Frotis de Leishmania.
Figura 16. Cultivo de Leishmania.
En la figura 15 podemos observar un frotis donde encontramos gran cantidad de glóbulos rojos y
un macrófago que estaba lleno de amastigotos y a la hora de realizar el frotis se rompió, que es lo
usual de encontrar en un frotis de Leishmania. Para asegurar que estamos en presencia de un
amastigoto de Leishmania debemos observar su tamaño en comparación con las demás células
presentes, el núcleo y el cinetoplasto ya que, como se observa en la figura 17, en este corte
además de no tenerlo se observa un aro alrededor de la célula debido a que se trata de un hongo y
estos tienen pared celular que no se tiñe. La figura 17 corresponde a una histoplasmosis que es un
hongo que produce un cuadro similar al de Leishmaniasis.
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Es importante notar en la figura 16 que en el cultivo no se van a encontrar amastigotos, sino
promastigotos. Esto ocurre porque a la hora de realizar un cultivo el ambiente que se crea es
similar al encontrado en los mosquitos.
Figura 17. Histoplasmosis.
TRATAMIENTO
La mayoría de los tratamientos tienen alto nivel de toxicidad y no todos son efectivos, esto se
debe principalmente al parecido entre el parásito y el ser humano. Además se utiliza el esquema
que se mencionó anteriormente.
Compuestos de antimonio pentavalente.
Principales:
 Antimoniato de N-metilglucamina (glucantime) → se utiliza en la caja.
 Gluconato de antimonio y sodio (solustibosan) → se utiliza en Europa.
Opcionales: para los pacientes que no responden.
 Pentostam
 Anfotericina B
 Fluconazole
Los medicamentos opcionales se utilizan ya que cuando el esquema se deja incompleto los
pacientes pueden desarrollar resistencia a los compuestos de antimonio pentavalente. Esto se
debe a que dejan el tratamiento por diversas razones como: los efectos secundarios, pánico a las
agujas, pérdida del compromiso con el tratamiento ya que se debe ir al EBAIS todos los días a
determinada hora.
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