Download Consentimiento para el tratamiento Estoy presentando para el

Consentimiento para el tratamiento
Estoy presentando para el examen y tratamiento a la atencion de Primary Care of the Andovers y doy mi
consentimiento voluntariamente para la prestación de tales procedimientos de diagnóstico rutinario que abarca la
atención y tratamiento médico, por agentes autorizados y empleados de la oficina y por su médico personal, o sus
representantes, como en su juicio profesional considere necesarios o beneficiosos. Además autorizo acceso
electrónico para mis registros farmacéuticos, si es necesario, para mi tratamiento. Entiendo que mis expediente
medico se accederá únicamente por las personas autorizadas. Soy consciente de que la práctica de la medicina no
es una ciencia exacta y reconozco que no hay garantías han sido hecha a mí como resultado de tratamientos o
exámenes en esta oficina.Entiendo que la información sobre mi salud puede ser revelada a las autoridades de
salud pública encargadas de prevenir o controlar la enfermedad .
________________________________________
Firma del paciente o responsable
_______________________________
Relacion
______________
Fecha
Consentimientos financieras
Divulgación de información, asignación de beneficios, garantía de pago
AUTORIZACIÓN para divulgar información: Primary Care of the Andovers está autorizado a divulgar a
cualquier seguro de empresas que tienen cobertura en mí (o al empleador si la cobertura es bajo un plan de seguro de
grupo) cualquier información referente a los procedimientos relativos a su oficina o diagnóstico. Una copia
fotostática de autorización se considerará como válida como original y eficaz.
ASIGNACIÓN de beneficios del seguro y derecho de recuperación: En consideración a servicios prestados, me
queda para siempre asignar y dar a Primary Care of the Andovers todos los derechos, títulos e intereses en los
beneficios pagaderos por los servicios prestados por dicho oficina, proporcionado por mi (s) póliza de seguro. Esta
transacción será para la recuperación de dicha póliza (s) de seguro, pero no podrá ser considerada para ser una
obligación de Primary Care of the Andovers a perseguir cualquier derecho de recuperación. Disponiéndose, sin
embargo, esta cesión y transferencia no quitará mi pie para hacer reclamar o demandar por beneficios
individualmente debe negar cobertura por cualquier compañía de seguros. Autorizo a la compañía de seguros (ies) a
pagar directamente la atención de Primary Care of the Andovers todos los beneficios debido bajo dicha polízas por
servicios prestados en el mismo. Voy a pagar la Primary Care of the Andovers para todos los cargos que superen las
sumas efectivamente pagadas por conformidad con dicha polítizas. Una copia fotostática de esta autorización se
considerará como válida como el original y eficaz.
________________________________________ _________________________
________________
Firma del Paciente o responsible
Relacion
Fecha
Certificación de Medicare
Certificación del paciente, autorización para divulgar información y solicitud de pago: Certifico que la
información dada por mí en aplicar para el seguro o pago de Medicare es verdadera y correcta. Yo autorizo a
Primary Care of the Andovers y LGH Medical Group para actuar como mi agente para ayudarme a obtener el pago
de mi seguro y/o beneficios de Medicare, y autorizo el pago de estos beneficios directamente a Primary Care of the
Andovers/LGH Medical Group o uno de sus afiliados en mi nombre por los servicios prestados y materiales
amueblados. Autorizo a cualquier soporte de información médica sobre mí para liberar cualquier información
necesaria para determinar estos beneficios pagaderos a servicios relacionados a la centro de Medicare y Medicaid
services y sus agentes. Además acepto que proporcionará evidencia junto con el seguro de Medicare política (s) que
dicho plan de seguro los pagos ha sido agotados o no disponibles para el pago antes de la presentación de pago y la
anticipación del pago por Medicare. Entiendo que soy responsable de cualquier seguro de salud deducible y
coaseguro.
____________________________________________
Firma del Paciente o responsable
___________________________
Testigo
____________
Fecha