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Psicofarmacología del trastorno bipolar
Un ciclotimia es un cuadro subsindromal de los bipolares, donde se tiene hipomanía y distimia. Un
ciclado rápido son 4 episodios sea de manías, depresiones, hipomanías. Un episodio mixto
corresponde a que en un mismo episodio afectivo se da por ejemplo manía con depresión, son
difíciles de diagnosticar y en estos puede haber psicosis o no.
El tratamiento de bipolares se puede dividir en dos etapas:

Fase aguda episodio afectivo
Uso en manía
Antipsicóticos (típicos
y atípicos)
Anticonvulsivantes
(Epival o CBZ)
Litio
Uso depresión
Uso en T. mixtos
Lamotrigina
Ácido valproico
Antipsicóticos: ketiapina,
olanzanpina+fluoxetina
Litio
Antidepresivos +algo más
Coadyuvantes
Benzodiacepinas
Hipnóticos
Antihistamina
*No darlos solos para evitar
ciclajes
*Se prefieren los ISRS que los
tricíclicos

Profilaxis
Uso en manía
Litio, Epival
Antipsicóticos
Uso depresión
Litio
Lamotrigina
Uso en T. mixtos
Mezcla de todos
En cuanto a los antipsicóticos, los que se pueden usar para las manías son los atípicos
principalmente por los efectos adversos; por ejemplo porque los típicos tienen efectos adversos
como el extrapiramidalismo. Recordemos que los atípicos pueden ser olanzapina, risperidona,
ketiapina.
Para la manía, el medicamento utilizado depende de las características del paciente, ya
que no hay ninguno que sea mejor que otro. Como primera elección están el litio, Epival y
antipsicóticos Todos los demás están como segunda opción. La carbamazepina es casi la última
opción
El litio no se sabe bien aún cómo funciona, pero se cree que regula la PLC y la glucógeno
sintetasa kinasa 3, además de que modula la entrada de calcio a la célula. La ventaja del litio es
que funciona bien para prácticamente todos los estados de un paciente bipolar.
Paciente de 22 años que ingresa al centro hospitalario, que tiene un consumo de
marihuana todos los días, estudiante universitario de medicina. Tiene 22 días de evolución
y está eufórico, verborreico, taquipsíquico, grandioso y redactó un plan para reformar la
cantidad de ingresos económicos para la UCR, y por hacer esto no durmió. Cuando enseña
lo que escribió, no se entiende y se observa que escribió cosas sin sentido. No está
durmiendo bien y está consumiendo más marihuana en estos días.
Diagnóstico: Episodio maniacal con psicosis. El dato del consumo de marihuana es importante,
pero no hace pensar en una farmacodependencia. No se sabe si es un paciente bipolar.
Tratamiento para este paciente: Se debe evitar la polifarmacia, entonces se le puede dar 300 mg
de litio en la mañana y la noche. También sería importante dar un antipsicótico, porque el litio no
nos funciona para la psicosis.
Luego el paciente no está durmiendo en las noches, por la falta de marihuana, por lo que se le va a
dar benzodiacepinas, Clonazepam (2 mg en la noche). El Clonazepam es mejor porque tiene una
vida media más larga, por lo que va a mantener al paciente tranquilo también durante la mañana.
Además, entre más corta sea la vida media del medicamento, hay más probabilidad de que el
paciente se vuelva adicto, razón por la cual se le da uno con vida media larga, más con este que
tiene historial de adicciones. En la mañana se le va a dar también 1mg de Clonazepam para que no
esté agitado.
Al día, este paciente se está tomando: 300 mg (1 pastilla) de litio, 2 mg HS y 1mg (1 ½ pastillas) en
la mañana de Clonazepam y 200 mg (2 pastillas) de Ketiapina, , es decir que está tomando 5
pastillas al día, tomando en cuenta que posteriormente se le tiene que subir la dosis de litio. Una
vez que el paciente salga, se le pueden quitar los medicamentos accesorios, como el Clonazepam.
Sin embargo, ve que en lugar de darle al paciente tantas pastillas, se le puede dar solamente
Quetiapina, el cual también es un antipsicótico y antimaníaco.
A un paciente que está maniaco pero no psicótico, se le pueden dar antipsicóticos, a modo
de prevención de un futuro evento psicótico.
En cuanto al litio y el ácido valproico, el que tiene más efectos adversos es el segundo.
El mismo paciente, después de 2 años de estar controlado, empieza a presentar ánimo
depresivo, depresivo, anhedonia, no va a trabajar, pasa encerrado, con ideas de muerte,
pero no suicidas.
Diagnóstico: Trastorno afectivo bipolar-episodio depresivo
Tratamiento: Lo primero que hay que ver es si el paciente se está tomando el litio, entonces se
valora y se da cuenta de que no se lo está tomando hace un año porque cree que se siente bien. A
este paciente se le puede volver a tratar con litio, pero no se puede hacer nada para que no se lo
tome. Se prefiere seguir con el litio que con cualquier otro medicamento porque este va a prevenir
una futura crisis maniacal en el paciente. En caso de que el paciente refiera que tiene problemas a
la hora de tolerar el medicamento, se puede pasar a otro medicamento. Para este paciente se
hacen niveles de litio , epival, por el IT estrecho y hormona tiroidea. Las concentraciones de litio
en el cuerpo se afectan por deshidratación.
La dosis de litio que se receta para el manejo es la misma que se usa para compensar al paciente
Resulta que este paciente volvió al hospital a sus 30 años, no tiene trabajo y consume
cocaína (28 piedras/día) y empezó a robar y viene maniático y psicótico.
Ya en este momento no se va a querer seguir con el litio porque el paciente tiene el riesgo
de tomárselo mal o inclusive no tomárselo. Además, como el paciente hace un mal uso del
medicamento, en caso de que se tome muchas pastillas de litio, tiene riesgo de intoxicación, por lo
que se va a iniciar con ácido valproico. Muchos de los bipolares que evolucionan mal y además
tiene como patología dual el consumo de drogas, no son muy aptos para el tratamiento con litio,
porque son muy irresponsables o porque lo pueden ir a vender a la calle.
Entonces, con el litio tenemos que regular la dosis y además hacer pruebas de función
tiroidea cada 6 meses para evaluar cómo se la está tomando el paciente (recordar que el litio
induce hipotiroidismo). Sin embargo, hay que tener claro que si un paciente es hipotiroideo, esto
no es una contraindicación para recetarle litio, mientras que el paciente se tome su medicamento.
La combinación de medicamentos que se usan en los casos en los que el litio no funciona
es, primero agregar ácido valproico y un antipsicótico. En caso de que el paciente esté con
antipsicótico, en cuanto a la combinación, lo primero que se le va a agregar es litio o ácido
valproico. Inclusive, puede haber pacientes que, además de estos tres, estén también con
benzodiacepina.
Mujer de 22 años con la misma clínica de episodio maniaco y además 5 semanas de
embarazo.
No es recomendable darle litio, ya que este podría ser responsable de la anomalía de
Ebstein en el niño en un 5% de los casos. El valproato de sodio tampoco se le puede dar a una
embarazada por ser de categoría D.
En el embarazo, en una paciente psicótica, se le da Clozapina porque es de riesgo B,
también podría usarse Haloperidol, aunque esta es de riesgo C, por lo que se prefiere la Clozapina.
Una vez finalizado el embarazo, se puede pasar a otro medicamento como el litio. Algo que hay
que tener claro es que en una mujer en edad reproductiva no usamos ácido valproico, porque esta
podría quedar embarazada en cualquier momento.
Mujer de 22 años, 5 semanas de embarazo. Además, tiene
depresivo y se quiere suicidar.
un
cuadro
psicótico
No se debe iniciar con antidepresivos, estos se usan solo cuando nada le ha funcionado. La
Clozapina no sirve para la depresión, por lo que se le podría dar para atacar la psicosis
únicamente. Para la depresión se le puede dar Fluoxetina, pero no sola, sino acompañada de la
Clozapina o la Olanzapina. El tratamiento inicial en este caso el TEC
Paciente joven con trastornos de personalidad y además es epiléptica que queda
embarazada.
Si se le quiere dar lamotrigina se tiene que acompañar de una dosis de ácido fólico aún mayor que
la normal. En este caso, el Epival también podría tener determinados efectos adversos en el
desarrollo del tubo neural, por lo que se recomiendo darlo también acompañado de más ácido
fólico. Además, a esta paciente le tengo que dar un antipsicótico típico, como Haloperidol,
probablemente
Lo mejor para un paciente con antipsicóticos típicos es darle un período de 6 meses a un
año en el cual le puedo quitar el antipsicótico y dejarlo solo con litio, el cual sí hay que sostenerlo a
lo largo del tiempo.
**El consejo del Dr. es que para una depresión bipolar, como médico general, solo se puede
recetar litio.
Los factores que hacen pensar en una depresión bipolar en lugar de unipolar, sin antecedentes de
trastornos maniacos, pueden ser que es atípica, que presenta depresión psicomotriz y
antecedentes familiares. Siempre que un paciente inicia un antidepresivo y hace un viraje, se le
debe quitar inmediatamente y se le puede iniciar el tratamiento con litio.
Con las adicciones, en caso de recibir un paciente, se puede referir a Trabajo Social, pero también
se debe buscar una red de apoyo familiar e inclusive puede referirse al IAFA. También hay que
referir a psicología o psiquiatría. No hay nada que hacer con un paciente intoxicado con
marihuana, lo único es esperar a que se le baje, con otras drogas sí se pueden dar otros
medicamentos. En caso de que este adicto sea bipolar, no se manda a psicología, sino
directamente a psiquiatría. En caso de que se tuviera que dar algún medicamento para la adicción
a la marihuana, se trata con Fluoxetina, nunca con Benzodiacepinas.