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ASOCIACIÓN SÍNDROME NICOLAIDES BARAITSER
FICHA ADHESIÓN (Cubrir en letras mayúsculas)
NOMBRE/RAZÓN SOCIAL:_____________________________________________________________
NIF/CIF: __________________________________________________________________________
REPRESENTANTE LEGAL SI PERSONA JURÍDICA (NOMBRE Y DNI)
_____________________________________________________________________________________
DOMICILIO SOCIAL :_________________________________________________________________
DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIONES (Cubrir solo en caso de ser distinto al anterior)
_________________________________________________________________________________
TELÉFONO DE CONTACTO:_____________________________________________________________
MAIL DE CONTACTO:_________________________________________________________________
MODALIDAD DE ADHESIÓN: MARCAR CON UNA X EN LA CASILLA CORRESPONDIENTE:
Deseo adherirme a esta asociación en calidad de SOCIO permanente y de pleno derecho mediante
el abono de la cuota ordinaria anual que asciende a 60 euros anuales, que serán abonados mediante:
(marcar la opción que proceda):
a) Domiciliación bancaria en el número de cuenta facilitado a tales efectos
b) Ingreso en la cuenta de la Asociación
Deseo adherirme a esta asociación en calidad de SOCIO BENÉFICO con un donativo
...................euros anuales, que serán abonados mediante: (marcar la opción que proceda):
a) Domiciliación bancaria en el número de cuenta facilitado a tales efectos
b) Ingreso en la cuenta de la Asociación
Deseo adherirme a esta asociación en calidad de AMIGO o colaborador puntual, aportando un
donativo de.....................euros una sola vez, que será ingresado en la cuenta de la Asociación.
Deseo colaborar en el desarrollo de las actividades o campañas que la asociación realice según los
acuerdos de sus órganos de gobierno, prestando todo mi apoyo y realizando aquellas tareas de
cooperación en las que pueda participar en calidad de voluntario
Profesional. Deseo colaborar puntualmente con la asociación, prestando mis conocimientos y
experiencia dentro de mi campo, en el desarrollo de acciones tales como conferencias, seminarios,
mesas redondas, charlas, coloquios etc relacionados con el síndrome de Nicolaides Baraitser, otros
síndromes epilépticos u otras enfermedades raras, y sus secuelas, prestando mi colaboración siempre
según
disponibilidad
o
agenda
de
trabajo.
Rama
o
campo
de
mi
especialidad_____________________________________________________________________
ASOCIACIÓN SÍNDROME NICOLAIDES BARAITSER
FICHA ADHESIÓN (Cubrir en letras mayúsculas)
DATOS BANCARIOS A EFECTOS DE DOMICILIAR RECIBOS DE LAS CUOTAS/DONATIVOS APORTADOS A
LA ASOCIACIÓN EN SU CASO:
TITULAR CUENTA BANCARIA___________________________________________________________
NUMERO DE CUENTA BANCARIA________________________________________________________
La persona abajo firmante, solicita a medio del presente documento su adhesión a la Asociación Síndrome Nicolaides
Baraitser según la modalidad de adhesión marcada, autorizando a dicha Asociación a cargar en la cuenta bancaria
indicada los recibos pertinentes en su caso, y comprometiéndose a cumplir lo dispuesto en los Estatutos que rigen el
funcionamiento interno de la Asociación.
De conformidad con lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter
Personal, y en el Real Decreto 1720/2007 por el que se aprueba el Reglamento de la Ley Orgánica de Protección de Datos,
los datos subministrados se incorporaran a un fichero automatizado, propiedad de la Asociación West Galicia,
debidamente inscrito en el Registro General de Protección de Datos y serán utilizados única y exclusivamente para los fines
propios de esta Asociación y por el personal debidamente autorizado. La información contenida en este fichero es
confidencial e non será cedida a terceras personas ni empresas. Podrá ejercitar los derechos de acceso, rectificación,
cancelación y oposición por medio de comunicación escrita dirigida á: ASOCIACIÓN SÍNDROME NICOLAIDES BARAITSER,
calle de la Duquesa de Tamames nº 37 2º Madrid 28044
Mediante la firma del presente documento, autorizo expresamente el tratamiento, gestión y uso por la Asociación
Síndrome Nicolaides Baraitser, de los datos recogidos en el mismo a los solos efectos de dar cumplimiento a los fines
propios de la asociación, así como a enviarme comunicaciones relacionadas con las actividades desarrolladas por la
Asociación, y a realizar las comunicaciones pertinentes a organismos públicos o administraciones públicas a efectos de dar
cumplimiento a los fines de la Asociación. Autorizo asimismo a la asociación a utilizar mis datos identificativos básicos
(nombre) así como la propia imagen tomada siempre bajo mi consentimiento en actos celebrados por la Asociación en su
caso, para publicaciones en redes sociales, en la propia web de la asociación o en cualquier otro medio de comunicación, a
fin de publicitar las actividades que realice la asociación para el desarrollo de sus fines propios.
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Fdo.................................................................