Download documento consentimiento informado para la cirugia de la

ImagenOpcional
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA URETROLISIS
Nº Historia: NUM HISTORIA
D./dña.: Nombre y Apellidos del Paciente de Edad años de edad,
Con domicilio en Domicilio del Paciente y DNI Nº DNI del Paciente
D./dña.: Nombre y Apellidos de Edad años de edad,
Con domicilio en Domicilio y DNI Nº DNI I
En calidad de Representante legal, familiar o allegado de Nombre y dos apellidos del paciente
DECLARO
Que el Doctor/a NOMBRE DEL FACULTATIVO,
Uretrolisis
me ha explicado que es conveniente proceder en mi situación a una
La realización del procedimiento puede ser filmada con fines científicos o didácticos.
1.
Identificación y descripción del procedimiento
La cirugía de la incontinencia urinaria puede producir disfunción miccional con síntomas irritativos y/o
obstructivos, La uretrolisis cura o mejora dichos casos en aproximadamente el 60% de casos. La intervención quirúrgica
consiste en la liberación del conducto uretral después de cirugías anti-incontinencia, incluyendo sección y/o resección
de mallas implantadas
En los casos en que el equipo quirúrgico lo estime conveniente o necesario se aplicarán mallas de contención para
el tratamiento de la incontinencia.
2.
Objetivo del procedimiento y beneficios que se esperan alcanzar.
Corregir la obstrucción que se produce por cirugías anti-incontinencia para mejorar funcionalmente el vaciado y los
síntomas irritativos y/o obstructivos del tracto urinario inferior .
3.
Alternativas razonables a dicho procedimiento.
En caso de no querer operarse, tratamiento médico de variable eficacia.
4.
Consecuencias previsibles de su realización.
Mejoría de los síntomas que ocasiona la obstrucción, algunos o todos. No todos los casos mejoran. No todas las
pacientes se quedan incontinentes después de esta cirugía
5.
Complicaciones o riesgos y fracasos.
La aparición de incontinencia urinaria de esfuerzo o de urgencia, ha de considerarse después de esta cirugía, pues
se pretende eliminar el componente obstructivo ocasionado por cirugías anteriores que pretendían restaurar la
continencia urinaria
Posteriormente, existe el riesgo de aparición de fibrosis que haga inefectiva la cirugía. Ninguna de las
intervenciones quirúrgicas garantiza la curación
Si en el momento del acto quirúrgico surgiera algún imprevisto, el equipo médico podrá modificar la técnica
quirúrgica habitual o programada.
Toda intervención quirúrgica, tanto por la propia técnica como por el estado de salud de cada paciente (diabetes,
cardiopatías, hipertensión, anemia, obesidad, edad avanzada,…etc.) lleva implícita una serie de posibles complicaciones
comunes y otras potencialmente más importantes que podrían requerir tratamientos complementarios, tanto médicos
como quirúrgicos, así como, excepcionalmente, un porcentaje bajo de mortalidad.
Aunque infrecuentes, son posibles los siguientes efectos secundarios o complicaciones:
-
-
No conseguir una mejoría de la disfuncion de vaciado y la aparición de incontinencia y/o descenso vesical.
Rara pero importante, fístula uretral o vesical (comunicación del conducto uretral o vejiga al exterior perdiendo
orina contínuamente) que pudiera precisar nuevos procedimientos quirúrgicos
No poder orinar espontáneamente pudiendo precisar nuevos re-intentos que lo corrija.
Hemorragia tanto durante la cirugía como tras ella cuyas diversas consecuencias van desde la necesidad de
transfundir sangre a la reintervención con posibilidad de muerte como consecuencia del sangrado o de los
tratamientos empleados (muy infrecuente).
Muy raras pero muy graves pueden acontecer lesiones de vísceras (intestino) o de grandes vasos por la técnica
quirúrgica o el empleo de agujas para la implantación de mallas (muy infrecuente).
Problemas derivados de la herida quirúrgica:
o Disminución de la sensibilidad cutánea o vaginal.
o Infección en sus diferentes grados de gravedad.
o Apertura de la herida, que puede necesitar reintervenciones.
o Salida del paquete intestinal, necesitando reintervención.
o Lesiones vesicales, con fístulas temporales o permanentes.
o Defectos estéticos por las complicaciones anteriores o procesos cicatriciales.
o Intolerancia al material de sutura con necesidad de extracción quirúrgica.
o Formación de cálculos vesicales.
o Coito doloroso (dispareunia).
o Dolor en el pubis (osteitis de pubis).
o Dolor en miembros inferiores.
o Dolor pélvico crónico.
o Exteriorización de mallas que puede precisar de otras cirugías para su corrección o su resección.
- Problemas de otra índole
o Anorgasmia
Por ello, manifiesto que estoy satisfecho con la información recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del
tratamiento.
Y en tales condiciones
CONSIENTO
Que se me realice la URETROLISIS
En Lugar y fecha
Fdo: El/la Médico
Fdo: El Paciente
Fdo: El representante legal, familiar o allegado
RENUNCIA AL DERECHO DE INFORMACIÓN
Manifiesto que por razones personales, renuncio al derecho de información que me corresponde como paciente y
expreso mi deseo de no recibir información, en el momento actual, sobre el proceso de mi enfermedad sin que ello
implique que no pueda dar mi consentimiento para someterme a la realización de esta intervención, tal como he
prestado y firmado en el apartado anterior.
En Lugar y fecha
Fdo.: El/La Paciente
REVOCACIÓN
Don/Doña Nombre y dos apellidos del paciente de Edad del Paciente años de edad.
con domicilio en Domicilio del Paciente y D.N.I. nº DNI del Paciente
Don/Doña Nombre y dos apellidos de Edad años de edad.
con domicilio en Domicilio y D.N.I. nº DNI I
en calidad de Representante legal, familiar o allegado de Nombre y dos apellidos del paciente
REVOCO el consentimiento prestado en fecha Fecha , y no deseo proseguir el tratamiento, que doy con esta fecha por
finalizado.
En Lugar y fecha
Fdo: El/la Médico
Fdo: El Paciente
Fdo: El representante legal, familiar o allegado