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Proceso Salud Pública y Seguridad Social
Subproceso Gestión de Salud Ambiental
SEGUIMIENTO A PERSONA AGREDIDA
Radicado:______
1. DATOS GENERALES DE LA PERSONA AGREDIDA
1.2 Edad:
1.19 Nombres y apellidos del agredido:
1.6 Fecha de consulta:
1.7 Lugar de atención del accidente
1.9 Localidad:
1.10 Barrio:
1.3 Tipo de
identificación:
1.4 No. de la
identificación:
1.8 Atención antirrábica
recibida:
a.
Ninguna
1.11 Dirección de residencia:
c.
Vacuna o
suero
1.14 Teléfono del trabajo:
1.15 Tipo de agresión o contacto:
Si
b.
Vacuna
1.12 Teléfono de residencia
1.13 Dirección del trabajo:
1.16 Provocada:
1.5 Fecha de la agresión:
a.
Mordedura
b. Arañazo o
rasguño
c. Contacto de mucosa o piel
lesionada con saliva del agresor
No
Única
1.17 Tipo de
lesión:
1.19 Localización anatómica (señale más de 1 caso
sí es necesario)
d. Contacto de mucosa o piel lesionada con tejido
nervioso y material biológico o secreciones infectadas
con virus rábicos
Múltiple
a.
cabeza/cara/c
uello
Superficial
1.18 Profundidad:
b. mano/dedo
c.
Tronco
e. Inhalación en ambientes
cargados con virus rábicos
(aerosoles)
d.
Miembro
superior
f. Trasplante de órganos o
tejidos infectados con virus
rábicos
Profunda
e.
Miembro inferior
f. Pies/dedos
SEGUIMIENTO AL ANIMAL AGRESOR
Visita
Contacto telefónico
2.1 Tipo de
No
Exposición
Exposición
2.2 Remitido a
Si
No No. De
2.3 Fecha de consulta:
exposición:
exposición
leve
grave
zoonosis:
Jaula:
2.4 Especie de animal agresor:
Perro
Gato
Bovino
Equino
Porcino
Murciélago
Zorro
Mico
Humano
Otros domésticos
Otros silvestres
Ovino-Caprino
Cuál otro:
2.5 Vacunado:
Si
No
2.6 Fecha de la vacunación:
2.7 Nombre del
- propietario:
2.8 Tipo
2.9 No. De identificación:
2.10 Localidad:
2.11: Barrio
de id.:
2.12 Dirección de residencia:
2.13 Dirección del trabajo:
2.14 Teléfono de residencia y/o celular:
2.15 Estado al
momento de la
agresión:
Con
signos de
rabia
Sin
signos
de rabia
Desconocido
2.17 Nombre del animal:
2.18 Sexo:
2.19 Color de capa:
2.20 Identificación o señas:
2.21 Edad:
2.22 Raza:
1er. seguimiento
Fecha de observación:
Lugar de
Domicilio
dd/mm/aaaa
observación:
1. Agresivo o apático
2. Parálisis de
Signos:
8. Mandíbula trabada
o caída
2.16
Ubicación:
9. Piloerección
miembros
posteriores
10. Fotofobia
Observable
Perdido
Macho
Muerto
Hembra
Desconocido
2.23 Talla:
Clínica
veterinaria
Centro de
zoonosis
Visita
Estado del
animal:
Sano
Contacto telefónico
Enfermo
Muerto
3. Sialorrea
4. Hiporexia o
anorexia
5. Apetito
depravado
6. Disfagia
7. Ladrido ronco
11. Hidrofobia
12. Midriasis
13. Ataxia
14. Convulsiones
15. Muerte
Fecha en caso de muerte: dd/mm/aaaa
Nombre del testigo:
Doc. Identidad:
Nombre del funcionario:
Doc. Identidad:
2do. seguimiento
Fecha de observación:
Lugar de
Domicilio
dd/mm/aaaa
observación:
1. Agresivo o apático
2. Parálisis de
Signos:
8. Mandíbula trabada
o caída
9. Piloerección
miembros
posteriores
10. Fotofobia
Clínica
veterinaria
Centro de
zoonosis
Visita
Estado del
animal:
Sano
Contacto telefónico
Enfermo
Muerto
3. Sialorrea
4. Hiporexia o
anorexia
5. Apetito
depravado
6. Disfagia
7. Ladrido ronco
11. Hidrofobia
12. Midriasis
13. Ataxia
14. Convulsiones
15. Muerte
Fecha en caso de muerte: dd/mm/aaaa
Nombre del testigo:
Doc. Identidad:
Nombre del funcionario:
Doc. Identidad:
3er. seguimiento
Fecha de observación:
Lugar de
Domicilio
dd/mm/aaaa
observación:
1. Agresivo o apático
2. Parálisis de
Signos:
8. Mandíbula trabada
o caída
9. Piloerección
miembros
posteriores
10. Fotofobia
Clínica
veterinaria
Centro de
zoonosis
Visita
Estado del
animal:
Sano
Contacto telefónico
Enfermo
Muerto
3. Sialorrea
4. Hiporexia o
anorexia
5. Apetito
depravado
6. Disfagia
7. Ladrido ronco
11. Hidrofobia
12. Midriasis
13. Ataxia
14. Convulsiones
15. Muerte
Fecha en caso de muerte: dd/mm/aaaa
Nombre del testigo:
Doc. Identidad:
Nombre del funcionario:
Doc. Identidad:
Tipo de id.: 1-RC: REGISTRO CIVIL / 2-TI: TARJETA DE IDENTIDAD /3-CC: CEDULA DE CIUDADANÍA /4-CE: CEDULA DE EXTRANJERÍA /5-PA: PASAPORTE / 6-MS: MENOR SIN ID /7-AS: ADULTO SIN ID.
Resultado final del seguimiento:
1603-F-GSA-20-V4
Registrado SIG: 15-09-2016