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Proceso Salud Pública y Seguridad Social Subproceso Gestión de Salud Ambiental SEGUIMIENTO A PERSONA AGREDIDA Radicado:______ 1. DATOS GENERALES DE LA PERSONA AGREDIDA 1.2 Edad: 1.19 Nombres y apellidos del agredido: 1.6 Fecha de consulta: 1.7 Lugar de atención del accidente 1.9 Localidad: 1.10 Barrio: 1.3 Tipo de identificación: 1.4 No. de la identificación: 1.8 Atención antirrábica recibida: a. Ninguna 1.11 Dirección de residencia: c. Vacuna o suero 1.14 Teléfono del trabajo: 1.15 Tipo de agresión o contacto: Si b. Vacuna 1.12 Teléfono de residencia 1.13 Dirección del trabajo: 1.16 Provocada: 1.5 Fecha de la agresión: a. Mordedura b. Arañazo o rasguño c. Contacto de mucosa o piel lesionada con saliva del agresor No Única 1.17 Tipo de lesión: 1.19 Localización anatómica (señale más de 1 caso sí es necesario) d. Contacto de mucosa o piel lesionada con tejido nervioso y material biológico o secreciones infectadas con virus rábicos Múltiple a. cabeza/cara/c uello Superficial 1.18 Profundidad: b. mano/dedo c. Tronco e. Inhalación en ambientes cargados con virus rábicos (aerosoles) d. Miembro superior f. Trasplante de órganos o tejidos infectados con virus rábicos Profunda e. Miembro inferior f. Pies/dedos SEGUIMIENTO AL ANIMAL AGRESOR Visita Contacto telefónico 2.1 Tipo de No Exposición Exposición 2.2 Remitido a Si No No. De 2.3 Fecha de consulta: exposición: exposición leve grave zoonosis: Jaula: 2.4 Especie de animal agresor: Perro Gato Bovino Equino Porcino Murciélago Zorro Mico Humano Otros domésticos Otros silvestres Ovino-Caprino Cuál otro: 2.5 Vacunado: Si No 2.6 Fecha de la vacunación: 2.7 Nombre del - propietario: 2.8 Tipo 2.9 No. De identificación: 2.10 Localidad: 2.11: Barrio de id.: 2.12 Dirección de residencia: 2.13 Dirección del trabajo: 2.14 Teléfono de residencia y/o celular: 2.15 Estado al momento de la agresión: Con signos de rabia Sin signos de rabia Desconocido 2.17 Nombre del animal: 2.18 Sexo: 2.19 Color de capa: 2.20 Identificación o señas: 2.21 Edad: 2.22 Raza: 1er. seguimiento Fecha de observación: Lugar de Domicilio dd/mm/aaaa observación: 1. Agresivo o apático 2. Parálisis de Signos: 8. Mandíbula trabada o caída 2.16 Ubicación: 9. Piloerección miembros posteriores 10. Fotofobia Observable Perdido Macho Muerto Hembra Desconocido 2.23 Talla: Clínica veterinaria Centro de zoonosis Visita Estado del animal: Sano Contacto telefónico Enfermo Muerto 3. Sialorrea 4. Hiporexia o anorexia 5. Apetito depravado 6. Disfagia 7. Ladrido ronco 11. Hidrofobia 12. Midriasis 13. Ataxia 14. Convulsiones 15. Muerte Fecha en caso de muerte: dd/mm/aaaa Nombre del testigo: Doc. Identidad: Nombre del funcionario: Doc. Identidad: 2do. seguimiento Fecha de observación: Lugar de Domicilio dd/mm/aaaa observación: 1. Agresivo o apático 2. Parálisis de Signos: 8. Mandíbula trabada o caída 9. Piloerección miembros posteriores 10. Fotofobia Clínica veterinaria Centro de zoonosis Visita Estado del animal: Sano Contacto telefónico Enfermo Muerto 3. Sialorrea 4. Hiporexia o anorexia 5. Apetito depravado 6. Disfagia 7. Ladrido ronco 11. Hidrofobia 12. Midriasis 13. Ataxia 14. Convulsiones 15. Muerte Fecha en caso de muerte: dd/mm/aaaa Nombre del testigo: Doc. Identidad: Nombre del funcionario: Doc. Identidad: 3er. seguimiento Fecha de observación: Lugar de Domicilio dd/mm/aaaa observación: 1. Agresivo o apático 2. Parálisis de Signos: 8. Mandíbula trabada o caída 9. Piloerección miembros posteriores 10. Fotofobia Clínica veterinaria Centro de zoonosis Visita Estado del animal: Sano Contacto telefónico Enfermo Muerto 3. Sialorrea 4. Hiporexia o anorexia 5. Apetito depravado 6. Disfagia 7. Ladrido ronco 11. Hidrofobia 12. Midriasis 13. Ataxia 14. Convulsiones 15. Muerte Fecha en caso de muerte: dd/mm/aaaa Nombre del testigo: Doc. Identidad: Nombre del funcionario: Doc. Identidad: Tipo de id.: 1-RC: REGISTRO CIVIL / 2-TI: TARJETA DE IDENTIDAD /3-CC: CEDULA DE CIUDADANÍA /4-CE: CEDULA DE EXTRANJERÍA /5-PA: PASAPORTE / 6-MS: MENOR SIN ID /7-AS: ADULTO SIN ID. Resultado final del seguimiento: 1603-F-GSA-20-V4 Registrado SIG: 15-09-2016