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INSOMNIO
INSOMNIO
I.
Introducción:
El sueño es un estado de reposo contrario al estado de vigilia. Uno
de los factores más importante en el dormir es que se manifiesta una
barrera entre la conciencia y el espacio externo. Es que aun estando
profundamente dormidos despertamos por algún estímulo externo.
Estas dos características definen el sueño, de otros estados
similares, como la hipnosis o la anestesia que son inducidos.
La cantidad de sueño necesaria es variable en cada sujeto y está
genéticamente determinado, en general 7-8 horas en un adulto
Podríamos definir el insomnio como una queja subjetiva del paciente
por la dificultad para conciliar el sueño, la escasa calidad del mismo
o
la
presencia
de
un
sueño
fragmentado
por
múltiples
despertamientos. Todo ello hace difícil concluir en una medida
objetiva para definir el insomnio.
Esto diferencia el insomnio verdadero del “dormidor corto” que
precisa pocas horas de sueño pero se siente descansado por la
mañana y permanece plenamente operativo durante el día. El
insomnio es probablemente el trastorno más frecuente de la
humanidad y afecta a un tercio de la población.
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II.
Objetivos:
 Conocer la definición del sueño y su mecanismo de acción.
 Conocer el trastorno del sueño ( insomnio ), y su tratamiento
farmacológico y no farmacológico
III.
Marco Teórico:
3.1 . SUEÑO
A. Definición de sueño:
El sueño por definición es un estado de reposo contrario al estado de
vigilia. Uno de los factores más importante en el dormir es que se
manifiesta una barrera entre la conciencia y el espacio externo.
La segunda definición, es que aun estando profundamente dormidos
despertamos por algún estímulo externo. Estas dos características
definen el sueño, de otros estados similares, como la hipnosis o la
anestesia que son inducidos.
El sueño aparece diariamente en forma espontánea al contrario del
estado de coma, que se debe a infinidad de motivos, o anestesia en
el cual es necesario aplicar drogas específicas.
B. Mecanismo del sueño:
El NSQ, al no recibir señales de las células receptoras de luz, envía
señales a la glándula pineal la cual secreta melatonina, substancia la
cual a su vez activa el sistema VLPO (área pre óptica ventrolateral)
que inhibe la actividad de un centro de arousal. Éstos centros de
arousal (núcleos del rafé, núcleo coeruleus, núcleos segmentales
entre ellos) son los encargados de mantener la alerta, la consciencia
y de funciones cerebrales complejas. Pues bien, mediante la
inhibición de éstos se induce el sueño.
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Hay más maneras de inducir el sueño, pero ésta en concreto sería la
inducida por motivación circadiana.
3.2 INSOMNIO:
A. Definición de Insomnio:
El insomnio es un síntoma, más que una enfermedad en sí misma,
caracterizado por: inadecuada cantidad o calidad de sueño. Los
pacientes afectados sienten dificultades para: iniciar o mantener el
sueño, resultado en un sueño no reparador y alteraciones en el
funcionamiento diurno.
Podríamos definir el insomnio como una queja subjetiva del paciente por
la dificultad para conciliar el sueño, la escasa calidad del mismo o la
presencia de un sueño fragmentado por múltiples despertamientos.
Todo ello hace difícil concluir en una medida objetiva para definir el
insomnio.
El insomnio es la incapacidad de dormir en cantidad o calidad
suficientes para sentirse descansado y operativo al día siguiente. La
cantidad de sueño necesaria es variable en cada sujeto y está
genéticamente determinado, en general 7-8 horas en un adulto. El
insomnio afecta al sujeto por la noche y durante el día cuando sufre las
consecuencias del descanso insuficiente. Esto diferencia el insomnio
verdadero del “dormidor corto” que precisa pocas horas de sueño pero
se siente descansado por la mañana y permanece plenamente operativo
durante el día. El insomnio es probablemente el trastorno más frecuente
de la humanidad y afecta a un tercio de la población. Es más prevalente
en los ancianos y en las mujeres.
Casi la mitad de los pacientes afectos de insomnio crónico presentan
una causa psiquiátrica y alrededor del 20% de los casos el insomnio es
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primario. El resto está relacionado con enfermedades médicas, y otras
alteraciones del sueño.
B. Clasificación de Insomnio:
En la clasificación del insomnio se pueden utilizar diferentes criterios que
nos evidencian distintos tipos.
1. En función a su duración:
a) Agudo o transitorio: Dura 2-3 días y a continuación
desaparece. Suele aparecer relacionado con situaciones
estresantes no habituales como exámenes, viajes o trabajo.
No se recomienda tratamiento, ya que remite cuando se
elimina la causa que ha provocado la situación de estrés.
b) De corta duración: Dura un máximo de 4 semanas y se
relaciona con situaciones estresantes de mayor duración o
gravedad, problemas familiares, económicos, laborales, etc.
c) Crónico o de larga duración: Dura más de 3 semanas o un
mes. Sus causas son múltiples y muchas veces no están
claras. Para muchos se trataría del verdadero insomnio.
2. En función de la intensidad:
a) Leve o ligero: Se presenta casi cada noche, pero se asocia con
un deterioro mínimo de la calidad de vida.
b) Moderado: Se sufre cada noche. Se relaciona con un deterioro
moderado de la calidad de vida y se observan síntomas
asociados como irritabilidad, ansiedad, fatiga, etc
c) Grave: Igual que el anterior, tiene lugar cada noche y se
relaciona con un deterioro moderado de la calidad de vida, pero
en este caso los síntomas asociados se presentan con una
intensidad mayor.
3. Según su naturaleza y forma de presentación:
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a) De conciliación: Cuando se tarda más de 30 min en conciliar el
sueño.
b) De mantenimiento: Cuando el sueño se ve interrumpido durante
la noche y hay dificultad para volver a conciliarlo.
c) De despertar precoz: El individuo se despierta antes de lo
normal. Es el más frecuente en ancianos y en pacientes con
depresión. Es una condición heterogénea, múltiples causas
pueden coincidir en un individuo, y diferentes causas ser
responsables de diferentes tipos de insomnio.
4. Insomnio transitorio y de corto termino:
 Cambios del medioambiente del sueño
 Viaje a otras latitudes
 Cambios de horarios en el trabajo
 Ruido excesivo
 Temperatura desagradable
 Eventos estresantes de la vida.
 Enfermedades médicas o quirúrgicas
 Medicamentos:
teofilina,
beta
bloqueantes,
corticoides,
tiroxina, broncodilatadores
 Supresión alcohólica, o de drogas depresoras de SNC.
5. Insomnio idiopático o primario:
Se inicia en la infancia, su causa es desconocida existiría un
desbalance neuroquímico, ya sea en el alerta (hiperactividad) o en
las neuronas que promueven el sueño (hipoactividad). Puede haber
antecedentes familiares y se diagnóstico luego que problemas
médicos, neurológicos o psiquiátricos fueron excluidos, es un
diagnóstico de exclusión. Los síntomas son progresivos y la
severidad es proporcional a la cronicidad.
6. Insomnio psicofisiológico:
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Es una conducta aprendida relacionada al sueño que provoca gran
tensión y agitación, habitualmente subyace en 15% de los insomnes.
Los individuos están sobre alertados y ofuscados con su problema
del sueño, si bien no sufren de ansiedad generalizada, o fobia u otros
problemas psiquiátricos. El problema suele comenzar en la juventud,
casi siempre luego de un evento estresante que luego de este
desaparecer, el insomnio continúa y persiste por décadas. El
paciente tiene respuestas condicionadas que son incompatibles con
el sueño. Inquietud, temor y frustración, la cama asociado a la vela,
se combinan para hacer muy difícil el inicio y mantenimiento del
sueño.
C. Tratamiento:
La alteración que comporta el insomnio comprende tanto un componente
nocturno como un componente diurno, por tanto el tratamiento debe ir
encaminado a cubrir ambas facetas. En este sentido hemos de valorar
tanto el tratamiento farmacológico, como no farmacológico del insomnio.
Sin embargo, antes de profundizar en el tratamiento propiamente dicho,
debemos considerar algo básico cuando nos encontramos ante un
problema de insomnio o cualquier otro trastorno de sueño, esto es las
normas básicas de higiene de sueño. El objetivo de la educación en la
higiene de sueño es evitar aquellos comportamientos, en el estilo de vida
del paciente, que puede afectar su calidad de sueño, aunque debemos
tener en cuenta que únicamente una mala higiene de sueño no suele ser
causa de insomnio.
La higiene de sueño incluye, entre otros, los siguientes cambios:

Reducir la cafeína, tabaco y otros estimulantes.
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
Rechazar el alcohol, sobre todo durante la segunda mitad de la
jornada.

Regularizar rutinas de vida, incluyendo horarios de sueño, horarios
de comida y de ejercicio, y

Crear un ambiente de sueño adecuado: luz, temperatura….

Tras evaluar si realmente se cumplen las normas de higiene de
sueño, y corregirlas en caso necesario, nos plantearíamos la
necesidad del tratamiento farmacológico.
1. Tratamiento farmacológico:
Principios del tratamiento farmacológico. Al plantearnos o decidirnos por un
tratamiento farmacológico hay varios factores que se debe considerar.
Debe mejorar los síntomas diurnos y no solamente aumentar el tiempo total
de sueño, debe acompañarse de medidas higiénicas: eliminar la cafeína,
limitar las siestas y eliminar o solucionar las posibles entidades asociadas al
insomnio como son: depresión, ansiedad, piernas inquietas, menopausia.
En cualquier caso es muy importante recomendar medicamentos con
escasos efectos residuales al día siguiente. A pesar del importante número
de causas médicas y psiquiátricas asociadas con el insomnio, como son:
depresión mayor, ansiedad generalizada, menopausia, dolor agudo,
enfermedad pulmonar obstructiva crónica, síndrome de piernas inquietas,
etc son pocos los casos en que el insomnio desaparece tratando
únicamente la causa primaria. Será por tanto también importante el
tratamiento del insomnio como síntoma. Entre los agentes promotores de
sueño se incluyen la melatonina, la raíz de valeriana, los antihistamínicos
sedativos,
los
antidepresivos
sedativos,
el
hidrato
cloral,
las
benzodiacepinas y los agentes no benzodiacepínicos inductores de sueño
como son las ciclopirrolonas y las imidazopiridinas. El uso de dichos
agentes debe hacerse de forma individual para cada caso concreto.
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Limitaciones de los hipnóticos A pesar de los importantes estudios que
apoyan el efecto de los hipnóticos, desde los años 90, en muchas
ocasiones se prefiere un antidepresivo sedativo para el tratamiento, debido
al riesgo que acompaña a las benzodiacepinas, como la sedación diurna, el
insomnio de rebote al dejar el tratamiento y la afectación de la memoria.
Entre otros efectos secundarios, Además, las benzodiacepinas pueden ser
causa de accidentes diurnos. Estos efectos secundarios de los hipnóticos
adquieren relevancia especial en algunas patologías como son la
enfermedad pulmonar crónica, ya que la saturación arterial de oxígeno que
no disminuye en el individuo sano, puede disminuir de forma importante en
un paciente con EPOC, enfisema o síndrome de obesidad-hipoventilación y
en el síndrome de apneas en sueño, las benzodiacepinas aumentan el
índice de apnea-hipopnea (IAH) en pacientes con síndrome de apneas en
sueño. Si estamos obligados a recetar un agente hipnótico, nos
decidiremos por aquel cuya vida media sea menor.
2. Tratamiento no farmacológico:
Es seguro que la indicación de terapias no farmacológicas, solas o
asociadas mejora el insomnio. Se incluyen aquí varias técnicas: Terapias
cognitivo-comportamentales en insomnio. Sabemos que los síntomas de
insomnio son resistentes a la psicoterapia, en cambio las terapias
encaminadas a cambiar el comportamiento o la cognición frente al insomnio
si han demostrado obtener resultados favorables. Las terapias cognitivocomportamentales podemos decir que van encaminadas a cuidar cuatro
aspectos:
 Mejorar el comportamiento frente al sueño, encaminado hacia la
educación en las normas de higiene de sueño.
 Organizar el ritmo circadiano, incluyendo ritmo sueño vigilia y
exposición a la luz. Insomnio: diagnóstico, manejo y tratamiento.
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 Cambio de conocimiento (pensamiento) que permita reducir el grado
de excitación o “arousal” ante una situación.
 Organizar el sistema de alerta hacia la relajación mental y somática,
aplicando métodos para disminuir pensamientos acelerados y
despertamientos. Explicaremos algunas pautas a seguir en dichas
terapias:
Instrucciones para el control de estímulos.
En el tratamiento de control de estímulos, para actuar en el comportamiento
del paciente insomne, es uno de los tratamientos no-farmacológicos más
efectivo.
Las
instrucciones
están
basadas
en
los
principios
del
condicionamiento clásico. La cama es un lugar para dormir y estar despierto
supone la realización de actividades que son incompatibles con dormir. Las
instrucciones son las siguientes:
 Ir a la cama únicamente cuando se tiene sueño.
 Utilizar la cama solo para dormir y no otras actividades; únicamente
se permite la actividad sexual.
 Abandonar la cama y la habitación si durante 15-20 minutos no se
puede dormir. Realizar en todo momento actividades relajantes y
volver a la cama cuando se nota somnolencia.
 Repetir el consejo anterior tantas veces como sea necesario.
 Poner un despertador y levantarse a la hora indicada aunque se
tenga sueño.
 Evitar siestas diurnas y, si se hacen, nunca serán superiores a 30
minutos.
 Las instrucciones del control de estímulos son difíciles de mantener,
si se logran, las mejoras pueden empezar a observarse tras 2-3
semanas
 Restricción de tiempo en cama: Esta intervención está destinada a
consolidar el sueño.
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Los hechos esenciales de la intervención consisten en una reducción inicial en el
tiempo pasado en cama, seguido por un gradual y lento aumento del tiempo
pasado en cama. Por ejemplo, si el paciente pasa 8 horas en cama pero asegura
que únicamente duerme 5,5, se le indica que pase 5,5 horas en cama, ajustando
los tiempos según su actividad circadiana. Cuando la eficiencia de sueño respecto
al tiempo pasado en cama es igual o superior al 90%, se incrementa el tiempo que
el paciente debe pasar en cama 15 minutos, y así progresivamente.
 Cambio de pensamientos o cogniciones: Un “arousal” o despertamiento
cognitivo mientras están en cama es frecuente en insomnios crónicos. Se
caracteriza por constantes intrusiones de pensamientos y preocupaciones.
En cambio los que duermen bien refieren que su tiempo previo al sueño no está
formado por nada en particular. La terapia cognitiva en el insomnio consiste en
cambiar esos pensamientos y creencias en la dificultad para dormir que sufren los
insomnes. Negociar las consecuencias de una mala noche. Los insomnes tienden
a exagerar las consecuencias de una mala noche, afirmando que estaban mejor el
día siguiente al que habían dormido mejor. Para interrumpir este círculo la terapia
cognitivo
comportamental
intenta
interrumpir
la
cadena
catastrófica
de
pensamientos, proporcionando herramientas, por ejemplo los miedos reales
pueden ser separados de los miedos irreales, examinando la validez de los
propios estamentos catastróficos generando alternativas y revalidando la realidad.
Las creencias y actitudes ante el sueño pueden ser evaluadas utilizando un
cuestionario auto-administrado y discutiéndolo en sucesivas sesiones. El paciente
distingue entre querer dormir y sentir sueño o entre estar somnoliento y cansado.
Dirigir el sistema de alerta hacia la relajación mental y somática: Como sabemos,
el sueño es una función biológica que combina los mecanismos para dormir y el
sistema de alerta de sistema nervioso central 15. Los insomnes tienen una
activación psicológica elevada con aumento de la frecuencia cardiaca, la
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temperatura corporal, la resistencia de la piel, vasoconstricción y aumento del tono
muscular superior a los dormidores normales.
Para mejorar dicho sistema se utilizan métodos de relajación:
 Relajación muscular progresiva, incluyendo tensión y relajación muscular.
 Biofeedback asistido, la relajación mediante mecanismos auditivos o
visuales que informan al paciente.
 Respiración diafragmática, que facilita un enlentecimiento de la respiración,
facilitando la relajación.
 Imaginaciones guiadas, intentando ayudar al paciente a imaginar
situaciones vividas que comporten un recuerdo agradable. De lo expuesto
anteriormente, podemos intuir que no existe un tratamiento ideal y único en
el paciente afecto de insomnio y en cualquier caso siempre es tarea del
clínico diseñar “un traje a medida”, para cada paciente, apoyándose en los
conocimientos teóricos y práctica diaria.
IV.
CONCLUSIONES
 El sueño por definición es un estado de reposo contrario al estado
de vigilia. Uno de los factores más importante en el dormir es que
se manifiesta una barrera entre la conciencia y el espacio
externo.
 El insomnio es la incapacidad de dormir en cantidad o calidad
suficientes para sentirse descansado y operativo al día siguiente
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V.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
 GPC sobre Insomnio - Guía Salud. [Sitio en internet] .
Insomnio. Pdf.URL. disponible en:
http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_465_Insomnio_Lain_Entr_
compl.pdf
 Tratamiento del insomnio[PDF] [ sitio en internet]. Insomnio.
URL. Disponible en :
http://www.msc.es/biblioPublic/publicaciones/recursos_propios
/infMedic/docs/vol32_4TratInsomnio.pdf
 PAGINAS WEBS:

www.psicologiaclinicaydeldeporte.es/Documentos/.../Ins
omnio.pdf

www.senioriberia.com/mediapool/88/889693/data/Inso
mnio.pdf
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