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DECLARACION JURADA/AFIRMACION SOLEMNE D./Dª ……………………….……………………………………………………. Provisto/a de pasaporte nº …………….……………/DNI nº ……………….., hijo/a de ………………………………. y de ……………………………………, nacido/a en …………………………, el día ……… de ……………de …….., de nacionalidad ……………………..…………………………………………… domicilio/a en ……………………………………………………………………… DECLARA bajo juramento/afirma solemnemente que actualmente su estado civil es el de: ………………………………………………………………. Afirmación que efectúa a todos los efectos legales, y manifiesta que conoce las responsabilidades de orden civil y penal que la misma implica. Lo manifiesta en aplicación de los arts. 363 y 364 del Reglamento del Registro Civil. En ………………………….., a ….. de ….…………..….. de ….……. Firma del interesado