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POLÍTICA DE OFICINA Y FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO
Por favor, recuerde que estamos aquí para servirle en una atmósfera cómoda y profesional. Nuestro objetivo es
proporcionarle la mejor calidad de la atención estomatológica.
SEGUROS Y POLÍTICAS DE PAGO
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HONORARIOS POR LOS SERVICIOS DE LA OFICINA SE SOLICITARÁ EN EL MOMENTO DE SU VISITA. Para el
tratamiento con tasas por encima de los $500,00 , disposiciones financieras especiales se podrá discutir con
nuestro coordinador financiero o administrador de la oficina.
Para los pacientes con seguro dental:
El seguro es un contrato entre usted, su patrón, y la compañía de seguros. No somos parte de ese contrato.
Vamos a reclamar que de manera gratuita; sin embargo, le pedimos que sus deducibles y su estimado porciones
(20 % -60%) se abonará a los servicios prestados. A pesar de que con mucho gusto las reclamaciones a los
seguros dentales archivo como una cortesía a usted, y a todos los saldos de las cuentas son, finalmente, su
responsabilidad.
No todos los servicios están cubiertos en todos los contratos. Algunas compañías de seguros seleccionar
arbitrariamente ciertos servicios que no cubre.
Todas las prestaciones sociales se han asignado al médico, a menos que los servicios son pagados en su totalidad
el día de tratamiento.
Por favor tenga en cuenta, para su comodidad, aceptamos VISA, MasterCard, Discover y la atención, así como
cheques y efectivo.
POLÍTICAS
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La cita se ha reservado un espacio especialmente para usted. Le pedimos a la cortesía de la médico y a otros
pacientes que siguen las citas programadas. Si debe cambiar o falta a una cita , se requiere de 48 horas de
antelación. Las cancelaciones, el último minuto la reprogramación o el hecho de que se presenta en una cita
de $50,00 , o no renovable.
Nuestra oficina se pide confirmación y postales. Le pedimos que si no somos capaces de llegar a ti, para que por
favor póngase en contacto con nosotros lo antes posible para confirmar su cita. El no hacerlo puede resultar en
la cita que necesitan ser reprogramadas.
Nos damos cuenta de que muchas familias se encuentran en una situación de cambio. La política en nuestra
oficina es que el padre o la madre que solicita tratamiento para un niño es responsable de todos los gastos
efectuados.
Vamos a ser justos en las finanzas especial con usted, pero, por favor, también sean justos con nosotros con sus
compromisos.
CONSENTIMIENTO
Doy mi consentimiento y estoy de acuerdo Park City Dental Specialist tomando fotos, videos y grabaciones digitales del
paciente para usar en cualquier y todos los medios, incluyendo Facebook y sitio web. ______(Iniciales)
He leído y entendido toda la información anterior. El abajo firmante autoriza al médico para realizar los procedimientos
de diagnóstico y tratamiento, incluyendo anestesia local y sedación, se estimó necesario. Si alguna vez me tiene algún
cambio en mi estado de salud o un cambio en la medicación, voy a informar a su médico en la próxima cita. Para los
pacientes asegurados, mi firma a continuación autoriza asignación de las prestaciones del seguro con el Doctor y se
autoriza la liberación de registros dentales a mi compañía de seguros.
Fecha
Firma
(Paciente, padre, madre o tutor)