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Centro de Estudios Tecnológicos del Mar No.11 ING. JUAN ADOLFO CAMACHO ACOSTA Ensenada, Baja California Registro de Servicio Social Fecha de Inicio: ____________________ Nombre del alumno: _____________________________________________________________________ Dirección: _____________________________________________________ Tel.: __________________ Especialidad: ___________________________________ Grupo: ________ Turno: _________________ Correo electrónico: ____________________________________________________________ Tipo de servicio Abierto ( ) Cerrado ( ) Generación: ___________________ Nombre de la Institución: ________________________________________________________________ Giro de la institución: ____________________________________________________________________ Dirección:______________________________________________________________________________ Correo electrónico: _____________________________________________________________ Nombre del responsable de la Institución:____________________________________________________ Nombre del jefe inmediato superior: _______________________________________________________ Proyecto o programa al que se inscribe: ____________________________________________________ Horario de labores: __________________ Síntesis de actividades: _______________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Observaciones:_________________________________________________________________________ Ensenada, Baja California, a los ______ días del mes de _____________________ del _________________________________ Nombre y Firma del Jefe inmediato SELLO ____________
