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Sociedad de Bomberos Voluntarios de Salta
“Martín Miguel de Güemes”
FICHA CLINICA DE CHEQUEO MEDICO
NOMBRE DE LA INSTITUCION:
DATOS DEL PACIENTE
Apellido (s) y Nombre (s)
Edad
Sexo
Documento Nº
Antecedentes
Diabetes
Masculino
Médico de Cabecera:
Se desconoce
No posee
I
II
Femenino
Medicamentos
No se investigaron
Ninguno
CODIGO
Asma
Cardiopatía
Alergia a:
Otros:
Parámetros Básicos
HORA
Tens.
Arterial
Frecuencia
Cardíaca
Frecuencia
Respirat.
Temperatura
Piel/Mucosas
Secas
Normal
Palidez
Sudoración
Parpados
M. Infer.
Sacro
Anasarca
Ausente
SISTEMA NERVIOSO
Reflejos
Alteración Sensorial
Alteración Sensibilidad
Alteración Motricidad
Otros
CABEZA Y CUELLO
Peso
Altura
APARATO RESPIRATORIO
OBSERVACIONES
APARATO CARDIOVASCULAR
Ruidos Hipofonéticos I
Ingurg. Yugular (+)
Galope
NORMAL
Observaciones
Cianosis
NO SE INVESTIGO
NORMAL
NO SE INVESTIGO
NORMAL
NO SE INVESTIGO
II
Desdoblados
Frote Pericárdico
Lividez
I
II
R3(+)
R4(+)
Soplo Sistólico Foco Pul.
Foco Aort.
Foco Mil
Foco Tri
Soplo Diastólico Foco Pul.
Foco Aort.
Foco Mil
Foco Tri
Arritmia
Bazos Periféricos
Otros
ELECTROCARDIOGRAMA
NORMAL
NO SE INVESTIGO
Observaciones
------------------------PROFESIONAL MEDICO
Firma y Sello
Nombre y Apellido: ------------------------------------------------------- DNI Nº-----------------------Fecha de Nacimiento: ----------------- Edad: ---------- Domicilio: -----------------------------------
1.Antecedentes Personales
Si
No
HTA
DBT
Quirúrgicos
Traumatológicos
Alergias
Asma Bronquial
Patologías Cardíacas
Si
No
Si
No
Epilepsia
Retraso Mental
Patologías Psiquiátricas
Cáncer
Pérdida de Conocimiento
Observaciones
Otros
2.Hábitos Tóxicos
Si
No
Si
No
Observaciones
Tabaquismo
Alcoholismo
Otras sustancias o Medicamentos
3.Antecedentes Familiares
DBT
HTA
Dislipidemia
Cáncer de Mamas
4.Antecedentes Gineco - Obstrecticos
Menarca
G:
A:
Pap.
Si
No
5.Examen Físico
Peso
Talla
Marcar solo lo positivo
Ap. Cardiovascular
Ap. Respiratorio
Abdomen
Osteoarticular
Prueba de Agudeza Visual
Cáncer de Colón
ACV – IAM en  60 años
Trast. Endocrinológicos
Alergias
P:
Resultados:
Ultimo
IMC
TA
6.Ergometría
Observaciones
----------------------------Firma y sello del Cardiólogo
------------------Fecha
7.Esquema de vacunación
DT (Refuerzo)
Antigripal
Completo
-----------------------
--------------------
Lugar
Sello de la Institución
Doble Viral
Antiamantira
Incompleto
HVB
Una vez completo el control de salud realizar llenado de certificado.
Los controles y el certificado deben ser anuales.
CERTIFICADO DE SALUD
Certifico que la/el Sra. / Sr.…………………………………………….. DNI
Nº…………….........
Edad: ………… se encuentra………………………. al momento de la valoración clínica.
Observaciones:………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………
Lugar
Fecha
Hora
……………………………………
Sello de Institución