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DIAGNÓSTICO DE CONDICIONES DE SALUD Y TRABAJO
Esta encuesta hace parte de la recopilación de información para el mantenimiento del Programa de Salud Ocupacional de ALIMENTOS DON
MAGOLO S.A , el cual busca el mejoramiento y actualización de las condiciones de salud y trabajo de todos sus trabajadores. La información
que Usted considere será confidencial. Por lo tanto, solicitamos la mayor sinceridad para el diligenciamiento de ésta encuesta.
2.2 Presenta alguno de los siguientes síntomas
o enfermedades
1. DATOS BÁSICOS DEL TRABAJADOR
NOMBRE COMPLETO
RH
C.C.
2. INFORMACIÓN ESTADO DE SALUD
EPS ACTUAL:____________________
2.1 Antecedentes de enfermedad familiar
Diabetes
Hipertensión arterial
Insuficiencia cardiaca
Asma
Artritis
Cáncer
Hipotiroidismo
Otro Cual:
SI
NO
Cáncer
Problemas de garganta
Dolor de cabeza
Problemas intestinales
Dolor lumbar
Problemas nerviosos
Cansancio
Dolor de las articulaciones en
superiores
Dolores de las articulaciones en
inferiores
Diabetes
Hipertensión arterial
Insuficiencia cardiaca
Asma
Artritis
Osteoporosis
Disminución visual
Migraña
Enfermedades respiratorias
Otra Cual:
miembros
miembros
SI
NO
SI
Disminución auditiva
Osteomusculares
Disminución Visual
Epilépticos
Claustrofóbicos
3. INFORMACIÓN CONSULTA MÉDICA
¿Hace cuánto fue su última consulta médica?
1-3 Meses
4-6 Meses
Mayor a 6 meses
No ha asistido
6 HÁBITOS Y/O COSTUMBRES
¿Qué actividades practica habitualmente?
Fuma
Consume alcohol
Farmacodependencia
Practica deporte
Medicamentos Cual:
4. VACUNACIÓN
NO
X
¿Se encuentra vacunado?
Hepatitis
Sarampión
Tétano
Influenza
Neumococo
Fiebre amarilla
Ninguna
5
SI
NO
SI
NO
EXÁMENES
¿Se ha practicado esta clase de exámenes en
el último año?
Citología
Próstata
Mamografía
Exámenes de corazón
SI
NO
7. INFORMACIÓN CONDICIONES DE TRABAJO
¿A qué peligros se encuentra expuesto en su área de trabajo?
SI
Ruido
Iluminación deficiente
Ventilación deficiente
NO
SI NO
SI NO
Peligro biológico ( Virus, hongos y
bacterias)
Manipulación de máquinas o
herramientas.
Peligro biomecánica (Manejo de cargas,
posturas sedentes/bípedas)
Peligro locativo (Orden y aseo,
almacenamiento)
Trabajo en alturas superior a 2 mts
Temperaturas extremas
(Calor/frío)