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INICIO DE MEDIACIÓN CENTRO JUDICIAL DE MEDIACIÓN DE ...................................... REQUIRENTE: Apellido y Nombre:.......................................................................................................... D.N.I. Nº .................................................................................................................... Domicilio real:............................................................................................................ Localidad:.................................................................................................................. TE: ............................................................ ABOGADO:................................................................................................................. Patrocinante: Apoderado: Tomo:............................Folio:....................................... Domicilio (constituido a efectos de la mediación)............................................................................................................. .......................................................... TE:......................................................... Domicilio Digital: (correo electrónico constituido a efectos de la notificación) …....................................................................................................................... Beneficio de mediar sin gastos: con sin ….......................... …................................ Firma requirente (firma y sello) Letrado REQUERIDO: Apellido y Nombre:........................................................................................................... D.N.I. Nº ......................................................................................................... Domicilio real:................................................................................................. Localidad:............................................................ TE: ................................... OBJETO DEL RECLAMO: (Breve y precisa descripción del objeto del reclamo) .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... MONTO DEL RECLAMO: ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... Para ser completado por el CE.JU.ME: MEDIADORES / MEDIADORAS: Nombre y Apellido: .................................................................................................................................... ................................................................................................................................... Defensoría Oficial: SI NO Antecedentes de violencia entre las partes: SI NO Medidas cautelares vigentes: SI NO OBSERVACIONES: (COMPLETARSE POR CUADRUPLICADO)
