Download anexo iv declaracion jurada para trabajadores por

ANEXO IV
DECLARACION JURADA PARA TRABAJADORES POR CUENTA PROPIA
D/Dña…………………………………………………..……………………………..………... con DNI/NIE nº………………………………..………….
con domicilio en…………………………………………….....................................................
DECLARA BAJO JURAMENTO
Que se encuentra/ha estado (táchese lo que no proceda) incluido en el Régimen Especial de
……………………………………………………………………………….……. y que ha desarrollado las actividades profesionales y durante
el periodo de tiempo que se detallan a continuación:
Funciones o tareas profesionales
realizadas
Actividades Económica
Jornada %
Fecha de
Inicio
Fecha de
Fin
El abajo firmante declara, bajo su expresa responsabilidad, que son ciertos los datos que figuran en el presente documento
y así se hace constar, a los efectos de justificación del historial profesional en el procedimiento para la evaluación y
acreditación de competencias profesionales convocado por la Comunidad de Madrid.
En……………………………………………..………………………… , a……… de……………………………….. de 20……
Firma
DESTINATARIO
Dirección General de Formación
Consejería de Economía, Empleo y Hacienda