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RESUMEN DEL BATES Vielka Hidalgo Hernández CAPÍTULO 1 GENERALIDADES: EXPLORACIÓN FÍSICA Y ANAMNESIS Evaluación del paciente completa y selectiva: Como determinar el alcance de la evaluación: Adaptará el alcance de la historia de la exploración física a la situación concreta teniendo en cuenta: magnitud y gravedad de los problemas del paciente, el grado de profundidad al que cree necesario llegar; la situación clínica (paciente ingresado o ambulatorio), asistencia general o especializada, y el tiempo disponible. EVALUACIÓN COMPLETA Idónea para los nuevos pacientes de la consulta o del hospital. Proporciona conocimientos fundamentales y personalizados del paciente. Refuerza la relación entre clínico y paciente. Ayuda a identificar y descartar causas somáticas relacionadas con las preocupaciones del paciente. Proporciona las bases para las evaluaciones futuras. Crea una plataforma para la promoción de la salud a través de la educación y del asesoramiento. Fomenta la competencia en las destrezas fundamentales de la exploración física. EVALUACIÓN DIRIGIDA Resulta adecuada para los pacientes conocidos, en particular si se trata de una revisión o de la asistencia urgente. Aborda preocupaciones o síntomas selectivos. Aborda síntomas restringidos a un sistema corporal concreto. Se basa en métodos de exploración pertinentes para la evaluación lo más precisa y cuidadosa posible de la preocupación o del problema. Datos subjetivos frente a objetivos: Reconocer las diferencias nos permitirá agrupar y organizar la presentación por escrito u oral de la información del paciente de manera lógica y evidente. DATOS SUBJETIVOS DATOS OBJETIVOS Lo que el paciente dice. Parte de la historia clínica que va desde el motivo de la consulta hasta anamnesis por sistemas. Lo que usted detecta durante la exploración. Todos los signos de la exploración física. Evaluación completa del adulto: Exposición general: Transformará el lenguaje y el relato del paciente en los elementos de intercambio clínico. Esta reestructuración organizará su razonamiento clínico y dispondrá de una plantilla para ampliar sus conocimientos clínicos. Los siete componentes de la historia de salud completa del adulto (rara vez obtendrá la historia de salud en el orden citado): RESUMEN DEL BATES Fecha y hora de la historia – Sobre todo en caso de urgencia o en el hospital. – Edad, sexo, profesión y estado civil. Origen del relato o de la historia clínica: paciente, familiar, amigo, carta remitida por otro médico o la historia clínica. Indique la fuente del relato: ayuda a evaluar el tipo de información aportada y los posibles sesgos. Si resulta pertinente. Refleja la calidad de la información aportada. Procure especificarlo con las palabras del paciente. Si no tiene motivo en concreto señale el objetivo (revisión habitual) Uno o más síntomas o preocupaciones por los que el paciente solicita asistencia. Amplia el motivo de la consulta, describe cómo surgió cada síntoma. Relato completo, claro y cronológico de los síntomas. Incluye inicio, contexto, manifestación y posible tratamiento del problema aquejado. También pensamientos y sentimientos que el paciente tiene de la enfermedad. Síntomas: localización, calidad, intensidad, cronología (inicio, duración y frecuencia), contexto en el que ocurre, factores que lo agravan o mejoran y manifestaciones asociadas. Cada uno necesita su propio epígrafe y una descripción completa. Recoge aspectos relevantes de la anamnesis por sistemas. Señalar la respuesta del paciente a sus síntomas y el efecto que la enfermedad tiene sobre su vida Puede incluir: • Medicamentos: nombre, dosis, vía de administración y frecuencia de uso; remedios caseros, medicamentos sin receta, vitaminas o suplementos, anticonceptivos y los prestados por familiares. • Alergias: medicamentosas, a alimentos, insectos o factores ambientales. • Hábitos de tabaquismo: Paquete años, si ha dejado de fumar indique el tiempo transcurrido. • Etilismo o drogas. Pertinentes en la enfermedad actual. Enumera las enfermedades pediátricas: Sarampión, Rubéola, Parotiditis, Tosferina, Varicela, Fiebre Reumática, Escarlatina y Poliomielitis o cualquiera Enfermedad crónica. Enumera y fecha enfermedades de la vida adulta: • Médicas: Diabetes, Hipertensión, Hepatitis, Asma, VIH; hospitalización, número y sexo de las parejas, prácticas sexuales de riesgo • Quirúrgicas: Fecha, indicaciones y tipo de operación. • Obstétricas/ginecológicas: Historia obstétrica, historia menstrual, métodos de anticoncepción y función sexual. • Psiquiátricas: Enfermedad y fechas, diagnósticos, hospitalizaciones y tratamientos. Medidas para el mantenimiento de la salud: • Vacunaciones: Contra tétano, tosferina, difteria, poliomielitis, sarampión, rubéola, parotiditis, gripe, varicela, hepatitis B, influenza y neumococos. • Pruebas de cribado: de tuberculina, citología vaginal, mamografía, prueba de sangre oculta en heces y análisis de colesterol junto con los resultados y fecha. Si el paciente ignora esta información, a veces hay que solicitar su permiso por escrito para obtener la antigua historia clínica. • Hábitos de vida y seguridad en el hogar. Esboza o coloca sobre un diagrama la edad y la salud o la edad y la causa de muerte de los hermanos, padres y abuelos Presencia o ausencia de enfermedades concretas en la familia. Datos de filiación y origen de la historia – Fiabilidad – Motivo de consulta – – – – – – – – Enfermedad actual – – – Antecedentes personales – Antecedentes familiares Vielka Hidalgo Hernández – – RESUMEN DEL BATES – – – Antecedentes sociales – – – – Anamnesis por sistemas – Vielka Hidalgo Hernández Pregunte por los antecedentes de CA de mama, ovario, colon o prostático y por cualquiera de transmisión genética. Describe los estudios, origen familiar, residencia actual, intereses personales y el estilo de vida. Fuentes de estrés, acontecimientos vitales (servicio militar, historia laboral, situación económica y la jubilación) Actividades recreativas, afiliación religiosa y creencias espirituales, y actividades de la vida diaria (AVD) Función basal es muy importante entre los pacientes mayores o discapacitados. Hábitos de vida: ejercicio (frecuencia), alimentación (diaria, suplementos o restricciones) y medidas de seguridad (uso de cinturón de seguridad, cascos de ciclismo, etc) Medidas de atención sanitaria por la medicina alternativa. Documenta presencia o ausencia de síntomas comunes relacionados con cada uno de los principales sistemas corporales. La exploración física completa del adulto: Preparación para la exploración física: Reflexione como abordará al paciente: Cuando explore por primera vez a los pacientes percibirá una sensación de inseguridad que irá disminuyendo. Sea directo. Trate de aparentar calma, organización y competencia. Es habitual olvidar una parte de la exploración y no es infrecuente tener que preguntar una o dos cosas que se han podido olvidar. Deberán invertir en algunas porciones de la exploración más tiempo que los clínicos experimentados, informe al paciente para evitar que se alarme. Los pacientes suelen sentirse vulnerables, físicamente expuestos, aprensivos por el posible dolor e incómodos por lo que el clínico pueda descubrir. Reconocen la preocupación del clínico a sus problemas y responden a la atención que esté pone. Evite la interpretación de los hallazgos cuando sea novel. Si éste le manifiesta alguna preocupación, antes de tranquilizarlo expóngala a sus profesores. Procure no manifestar nunca desagrado, alarma u otra reacción negativa. Cómo ajustar la iluminación y el ambiente: Algunos factores ambientales influyen en el calibre y en la fiabilidad de los hallazgos durante la exploración. Advertirá que algunas posturas difíciles merman en la calidad de la exploración. Coloque la cama a una altura conveniente y pídale al paciente que se mueva a fin de explorar con más facilidad y precisión una región corporal. Una buena iluminación y un ambiente tranquilo contribuyen decisivamente a lo que se ve y oye pero, a veces, son difíciles de alcanzar. Haga lo que esté en sus manos. Iluminación tangencial: optima para inspeccionar estructuras como el pulso venoso yugular, la glándula tiroidea y el latido de la punta. Ilumine las superficies corporales que dibujen contornos, elevaciones y depresiones, móviles o estáticas y les otorga un relieve más nítido. Iluminación perpendicular: las sombras disminuyen y se pierden ondulaciones sutiles bajo la superficie. RESUMEN DEL BATES Vielka Hidalgo Hernández Verifique su equipo: Comprende: Oftalmoscopio y otoscopio Termómetro (conveniente) Martillo de reflejos Linterna de bolsillo Reloj con segundero Algodón (tacto ligero) Depresores linguales Esfigmomanómetro 2 tubos de ensayo (sensación térmica) Regla y cinta flexibles Diapasón (128 y 512 Hz) Papel y bolígrafo o lápiz. estetoscopio (auriculares que se ajusten bien y no provoquen dolor; tubuladura de paredes gruesas y no mayor de 38 cm, de 30 cm mejor; campana y diafragma con un buen mecanismo de giro) Especulo vaginal y equipo de estudio citológico Guantes y lubricantes para exploraciones bucal, vaginal y rectal Palillos de algodón, imperdibles y otros para la inspección de la discriminación entre dos puntos. Cómo hacer que el paciente se sienta cómodo: El comportamiento profesional lleva implícita la manifestación de respeto por la intimidad y el pudor del paciente. Cerciórese de cerrar las puertas cercanas y de estirar las cortinas del hospital o de la sala de exploración antes de iniciar el examen. Su objetivo es visualizar un área del cuerpo cada vez. Para que el paciente se prepare frente a la exploración de los apartados potencialmente molestos, debe describir de forma breve el plan antes de iniciarlo. Según vaya explorando el paciente manténgalo informado, sobre todo si prevé que se sentirá molesto o avergonzado. Las instrucciones que dé al paciente en cada paso de la exploración deben ser corteses y claras. Sea delicado con los sentimientos del paciente y con su comodidad física. Con frecuencia se descubren preocupaciones y fuentes de dolor ocultas. Una vez terminada la exploración dígale sus impresiones generales y lo que cabe esperar. Si es un paciente ingresado cerciórese que quede cómodo y vuelva a arreglar el entorno. Cuando salga lávese las manos, limpie el equipo y deseche el material pertinente. Cómo escoger la secuencia exploratoria: La clave para una exploración física minuciosa y precisa se basa en establecer una secuencia sistemática. Organícela en base a tres objetivos: Máximo confort del paciente, Evitación de cambios posturales innecesarios y aumento de la eficiencia clínica. RESUMEN DEL BATES Vielka Hidalgo Hernández Técnicas cardinales de exploración Inspección Palpación Observación cuidadosa de los detalles del aspecto, comportamiento y movimiento del paciente: expresión facial, estado de animo, hábito corporal y forma física, lesiones de la piel, movimientos oculares, color de la faringe, simetria del toráx, altura de las pulsaciones venosas yugulares, contorno abdominal, edema en miembros inferiores y marcha. Presión táctil con la cara palmar de los dedos o con las yemas digitales para evaluar zonas de elevación, depresión, calor o dolor de la piel; ganglios linfáticos, pulsos; contornos y tamaños de los órganos y masas, y crepitaciones articulares. RESUMEN DEL BATES Percusión Auscultación Vielka Hidalgo Hernández Uso del dedo plexor, con el que se golpea (dedo corazón) para efectuar percusión rápida contra el dedo plexímetro distal (dedo corazón distal de la mano izquierda) adosado a la superficie del toráx o del abdomen, y provoca una onda sonora (resonancia o matidez) de los tejidos subyacentes. Tambien genera una vibración táctil en el dedo plexímetro. Uso del diafragma y la campana del estetoscopionpara detectar características del corazón, pulmones y ruidos intestinales (localización, cronología, duración, tonalidad e intensidad). Tambien permite detectar soplos o turbulencias en los vasos arteriales. Cautelas convencionales y universales CDC han elavorado guías para proteger a los pacientes y a los exploradores frente a la propagación de enfermedades infecciosas. Cautelas convencionales frente a MRSA Cautelas universales La sangre, liquidos corporales, secreciones y excretas, excepto sudor, la piel no intacta y las mucosas pueden albergar agentes infecciosos transmisibles. Rige para todos los pacientes en cualquier circunstancia y abarcan la higiene de las manos; uso de guantes, batas y protectores bucales, nasales y oculares; higiene respiratoria y el protocolo para la tos; criterios de aislamiento para el paciente; cautelas relativas a equipos, juguetes y superficies sólidas, y la manipulación de ropa sucia; y las pautas seguras para la inyección con aguja. Lávese las manos antes y después de explorar al paciente. Cámbiese la bata a menudo porque las mangas se humedecen y ensucian. Normas destinadas a evitar el contagio del VIH, VHB y otros transmitidos por sangre cuando se ofrecen los primeros auxilios o atención sanitaria. Son potencialmente infecciosos la sangre y todos los liquidos corporales que contengan sangre visible, semen o secreciones vaginales, LCR, Liquido Sinovial, pleural, peritoneal, pericárdico y amniotico. Barreras protectoras comprenden los guantes, batas, delantales, mascarillas y gafas protectoras. Todos deben respetar las cautelas importantes para la inyección segura y evitar lesiones por pinchazos con aguja, bisturís y dispositivos incísocortantes. Notifique de inmediato a su servicio de salud cualquier lesión de esta naturaleza. Alcance y posturas: Uno de los objetivos principales es reducir al mínimo los cambios posturales del paciente de decúbito supino a sedestación o de bipedestación a decúbito supino. Se recomienda que se explore al paciente por su lado derecho ya que ofrece varias ventajas como la estimación de la presión venosa yugular derecha es más fiable, la mano que palpa descansa con más comodidad en la punta cardíaca, el riñón derecho se palpa con más frecuencia que el izquierdo y las camillas suelen colocarse para abordar al paciente de su lado derecho. Reconocimiento general Constantes vitales DESCRIPCIÓN GENERAL DE LA EXPLORACIÓN FÍSICA Observe el estado general de salud, talla y desarrollo sexual. Péselo. Anote postura, actividad motora y marcha; vestido, acicalamiento e higiene personal. Expresiones faciales, afecto y reacción ante las personas y objetos del ambiente. Escuche su modo de hablar y registre su estado de vigilia o grado de consciencia. Presión Arterial, Frecuencia del pulso y de la respiración, temperatura. Continúa a lo largo de la anamnesis y exploración. RESUMEN DEL BATES Piel Cabeza Ojos Oídos Nariz y Senos Paranasales Garganta Cuello Espalda Cara posterior del tórax y pulmones Mama, axilas y ganglios epitrocleares Cara anterior del toráx y pulmones Sistema Cardiovascular Abdomen Miembros inferiores Sistema nervioso Vielka Hidalgo Hernández Sus características, humedad o sequedad y temperatura. Identifique cualquier lesión (localización, distribución, disposición, tipo y color). Inspeccione y palpe el pelo y las uñas. Examine las manos. Examine pelo, cuero cabelludo, cráneo y cara Agudeza y campo visual, posición y alineamiento de los ojos. Observe parpados, esclerótica y conjuntiva. Inspeccione córnea, iris y cristalino (iluminación oblicua). Compare pupilas y reactividad a la luz. Explore movimientos extraoculares. Inspeccione fondo de ojo (oscurezca la habitación) Inspeccione pabellón auricular, CAE y tímpanos. Verifique agudeza auditiva (Prueba de Weber y de Rinne) Examine la cara externa (con luz y especulo), mucosa, tabique y cornetes nasales. Palpe senos frontales y maxilares Inspeccione labios, mucosa bucal, encías, dientes, lengua, paladar, amígdalas y faringe. Palpe ganglios o nódulos linfáticos cervicales, tráquea. Observe sonidos y esfuerzos respiratorios. Palpe la glándula tiroidea. Columna vertebral y músculos. Simetría de los hombros. Columna vertebral y músculos de la parte superior del dorso. Inspeccione, palpe, percuta y ausculte. Paciente femenina relaja miembros superiores, luego debe elevarlos y después colocar las manos en la cadera haciendo presión. Inspeccione ganglios axilares y epitrocleares. Inspeccione, palpe, percuta y ausculte. Pulsación y presión venosa yugular. Pulsación carotidea y si hay soplos ausculte. Inspeccione y palpe la región precordial. Paciente sentado al borde de la camilla Paciente sentado. Colóquese detrás Paciente sentado. Colóquese delante Decúbito supino Eleve la cabecera unos 30° 3er tono o estenosis mitral- paciente sobre su lado izquierdo Sentado, hacia delante y espirar- Soplo de Insuficiencia aortica Inspeccione, ausculte y percuta. Palpe primero superficialmente y luego en profundidad. Hígado y bazo en percusión y palpación posterior. Riñones y Aorta (si pude). Decúbito supino Explore los tres sistemas. Estado mental, NC, Sistema motor y sensitivo, reflejos Tacto rectal Adicionales Exploración ginecológica Paciente decúbito supino Sistema vascular periférico Sistema locomotor Sistema nervioso Sentado/ Decúbito supino Sobre el lado izquierdo Litotomía Paciente en bipedestación Sistema vascular periférico Sistema locomotor Genitales y hernias masculinas Sistema nervioso