Download Medico vs. Vision - Accent on Vision Albuquerque

1. REFRACCIÓN – NO CUBIERTA POR SEGUROS MEDICOS
Las compañías de seguro médico y Medicare no pagarán por una refracción, aunque es una parte fundamental de un
examen completo de los ojos. Una refracción le dice a su médico exactamente qué prescripción necesita en sus
anteojos o lentes de contacto.
El costo de una refracción es $45.00 (+ impuestos), y el pago se espera al momento del servicio.
Una refracción se hace:
 para determinar si un paciente tiene miopía, hipermetropía, o astigmatismo, y si los anteojos son necesarios o
necesitan ser actualizados. La refracción es fundamental para ayudar a maximizar la calidad de su visión.
 si tiene visión borrosa y también tiene un problema ocular médico subyacente. Puede ser necesaria una refracción
para determinar si la falta de definición es debido al cambio de prescripción o el estado de enfermedad, tales como
las cataratas.
 después de la cirugía de cataratas para determinar una prescripción final que se utiliza para lentes correctivos
después de la operación.
Confirmación del Paciente
He leído la información anterior y entiendo que una refracción es un servicio no cubierto por el seguro médico. Acepto la
responsabilidad financiera por el costo de este servicio y entiendo que es debido al tiempo de servicio. Deducibles y
copagos aplican.
Firma:_______________________________________________________________Fecha:_____________________
2. SERVICIOS MÉDICOS VS SERVICIOS DE VISIÓN - COORDINACIÓN DE BENEFICIOS
Seguros médicos y seguros de visión no pueden ser facturados en el mismo día, con la excepción de seguroVSP (Vision
Service Plan), que permite la coordinación de beneficios con la atención rutina y la atención médica en el mismo día. Si
usted no tiene VSP y le gustaría su prescripción de anteojos en el mismo día, usted puede pagar el costo de refracción de
$45.00 (+ impuestos), y seguir utilizando sus beneficios de seguro de visión hacia anteojos. Deducibles y copagos aplican.
Los Pacientes con Diabetes
La diabetes es un diagnóstico médico, y como resultado su examen se facturará a su seguro médico para documentar
adecuadamente la ausencia o presencia de retinopatía diabética. Su proveedor de atención primaria recibirá un informe de
su médico que detalla claramente los resultados de su examen. Si se necesita algún tipo de tratamiento, se hará una
derivación inmediata a un especialista en retina.
Por favor seleccione su opción y la comprensión de la atención y cobertura de sus servicios hoy:
_____ Entregar servicios médicos hoy y reprogramar la atención de rutina / refracción
_____ Pacientes con seguro VSP: Entregar servicios de examen de rutina y servicios médicos hoy y coordinar los
beneficios entre VSP y mi compañía médica (Ud. pagara co-pago de especialista)
_____ Entregar los dos servicios hoy, y si se realiza una refracción voy a pagar por ello y renunciar a la cobertura del plan
de visión. Cargo por refracción es $45.00. (Mas co-pago de especialista)
_____ Entiendo que:
□ No he satisfecho mi deducible de seguro médico
□ Accent on Vision no está contratado con my seguro médico
□ En este momento no tengo seguro medico/visión.
Firma:______________________________________________________________Fecha:_______________________