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Formulario de Inscripción I Curso Internacional de Música Ágora Portals Datos de contacto Nombre y Apellidos: Edad: DNI: Dirección: Código Postal: Teléfono fijo: E-Mail: Localidad: Teléfono Móvil: País: Menores de edad Nombre y Apellidos del padre o madre: Teléfono Móvil del padre o madre: Alergias y enfermedades: Medicamentos que toma: Contraindicaciones a medicamentos: Vacuna antitetánica: Necesidad alimentaria especial: Necesidad educativa especial: Datos académicos Instrumento: Curso o nivel realizado: Centro donde recibe la educación musical/Profesor: Obras para trabajar en el curso: Curso de cuerda □ Interno: 650 € □Oyente día suelto: 35 € □Externo: 525 € □Oyente curso entero: 180 € Curso de piano □Elemental: 350 € □Oyente día suelto: 35 € □Medio/Superior: 400 € □Oyente curso entero: 150 € Curso de flauta □Activo: 525 € □Oyente día suelto: 35 € □Oyente curso entero: 150 € Fecha y firma: Sólo menores de edad: Sr./a............................................................. con DNI ...........................en calidad de Padre/madre o Tutor/a legal del alumno/a ..............................................................................Autorizo a mi hijo/a a participar en las actividades del I Curso de Música Agora-Portals. Del mismo modo autorizo a la Dirección de la Academia a tomar fotografías del curso y de mi hijo/s para uso exclusivo referente a esta actividad, pudiendo aparecer en su página web y en los carteles y folletos informativos del citado curso, en cualquiera de sus ediciones. Así mismo, autorizo a la entidad que gestiona la actividad a que tome las decisiones médico quirúrgicas que fuese necesario adoptar en caso de extrema urgencia, bajo la dirección facultativa pertinente. Fecha y fi rma:
