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MÓDULO DE MEDICINA
OBJETO DE ESTUDIO 1
AUTORES DEL OBJETO DE ESTUDIO
DR. GARCÍA RASCÓN
DR. JUAN MANUEL GRANILLO SALAIS
M.C. MA. DE JESÚS MUÑOZ DAW
EPIDEMIOLOGÍA DE LA DIABETES MELLITUS
La diabetes mellitus (DM) es un conjunto de trastornos metabólicos, que afecta a
diferentes órganos y tejidos, dura toda la vida y se caracteriza por un aumento de
los niveles de glucosa en la sangre: hiperglucemia. La causan varios trastornos,
siendo el principal la baja producción de la hormona insulina, secretada por las
células β de los Islotes de Langerhans del páncreas endocrino, o por su
inadecuado uso por parte del cuerpo, que repercutirá en el metabolismo de los
hidratos de carbono, lípidos y proteínas. La diabetes mellitus y su comorbilidad
constituyen actualmente la principal causa de preocupación en salud pública.
Según la clasificación realizada en el 2003 por el ATP III la glucosa en sangre se
clasifica normal en ayunas entre 7 y <100 mg/dL, glucosa anormal en ayuno entre
100 y 125 mg/dL, intolerancia a la glucosa es medirlo después de 2 horas de
haber recibido una carga de glucosa y que se encuentre en sangre entre 140 –
199 mg/dL y diagnóstico de diabetes es si en ayuno la glucosa se encuentra ≥ 126
mg/dL o dos horas después de la carga de glucosa ≥ 200 mg/dL (tabla 1).
Tabla 1. Clasificación de la glucosa sanguínea
La diabetes se está convirtiendo rápidamente en la epidemia del siglo XXI y en un
reto de salud global.
Estimaciones de la Organización Mundial de la Salud indican que a nivel mundial,
de 1995 a la fecha casi se ha triplicado el número de personas que viven con
diabetes, con cifra actual estimada en más de 347 millones de personas con
diabetes. De acuerdo con la Federación Internacional de Diabetes, China, India,
Estados Unidos, Brasil, Rusia y México, son –en ese orden– los países con mayor
número de diabéticos. La diabetes es una enfermedad crónica de causas
múltiples. En su etapa inicial no produce síntomas y cuando se detecta
tardíamente y no se trata adecuadamente ocasiona complicaciones de salud
graves como infarto del corazón, ceguera, falla renal, amputación de las
extremidades inferiores y muerte prematura. Se ha estimado que la esperanza de
vida de individuos con diabetes se reduce entre 5 y 10 años. En México, la edad
promedio de las personas que murieron por diabetes en 2010 fue de 66.7 años, lo
que sugiere una reducción de 10 años. El desafío para la sociedad y los sistemas
de salud es enorme, debido al costo económico y la pérdida de calidad de vida
para quienes padecen diabetes y sus familias, así como por los importantes
recursos que requieren en el sistema público de salud para su atención.
En los países desarrollados y los subdesarrollados tienen un subregistro de la
diabetes en el año de 1995 se realizó una estimación al 2025 donde la tendencia
es a que en los países desarrollados la DM se incrementará un 11%, en los países
en desarrollo un 80%, en Europa un 5% y en África más del 100%. En México se
predijo que aumentará de 3.8 a 11.7 millones con DM.
En los países desarrollados la edad promedio en la que se desarrollará la DM para
el 2025 se estima que sea en personas de 65 años o más, mientras que en los
países en desarrollo entre los 45 y 64 años de edad (King Hillary 1998). El
marcado aumento en la prevalencia y en la tasa de mortalidad por DM ha sido
paralelo a importantes cambios migratorios, en el estilo de vida y en la distribución
por edad de la población. La transición epidemiológica, social, política, económica y
demográfica en México, obliga a dirigir la atención a las enfermedades crónicas y buscar
un abordaje a través de la prevención clínica.
Los estilos de vida poco saludables son altamente prevalentes entre niños,
adolescentes y adultos mexicanos, propiciando un aumento importante de la
obesidad y sobrepeso, principal factor de riesgo modificable de la diabetes. Así, la
prevalencia de la diabetes en esta población ha incrementado sustancialmente en
las últimas décadas: en 1993 la prevalencia de los diabéticos con diagnóstico
conocido en población mayor de 20 años fue de 4.0%, mientras que en 2000 y
2007 se describió una prevalencia del 5.8 y 7%, respectivamente. Por otro lado, de
acuerdo con las encuestas nacionales de esos mismos años, se ha demostrado la
alta prevalencia de condiciones comórbidas en la población diabética y problemas
en la calidad de la atención, lo cual contribuye de manera importante a la mayor
incidencia de complicaciones macro y microvasculares. Las estrategias de
prevención implementadas a escala poblacional en países con elevado riesgo que
logren modificar estilos de vida -en particular en la dieta, actividad física y
tabaquismo- pueden ser altamente costo efectivas al reducir la aparición de la
diabetes y retrasar la progresión de la misma.
En la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012 (ENSANUT 2012) reportó con
diabetes mellitus el 9.17% de la población adulta en México, o sea 6.4 millones de
personas, considerado por sexo 8.6% hombres y 9.67% de mujeres. Analizado
por entidad federativa, Chihuahua está entre los estados con menos casos
diagnosticados, como se observa en la figura 1
La diabetes Mellitus con la edad aumenta su incidencia, siendo mayor entre las
décadas de los 60 y 70 años de edad, como se muestra en la figura 2
De los pacientes diagnosticados con diabetes, el 47.6% padecían visión
disminuida, 38% ardor, dolor o pérdida de sensibilidad en los pies, 13.9% daños
en la retina, como las tres complicaciones más frecuentes.
Por gravedad, 2% amputaciones, 1.4% diálisis, 2.8% infartos.
Al comparar algunos aspectos de la condición de salud entre las personas
diagnosticadas con diabetes y las no diagnosticadas se encontraron diferencias
significativas en todos los casos, en la tabla 2 se muestran los datos en
porcentajes
Tabla 2. Comparación de la condición de salud de los adultos con
Diagnóstico de diabetes y sin diabetes. México, ENSANUT 2012
sin diabetes (%) con diabetes (%)
Infarto cardiaco
1.64
4.47
Angina de pecho
1.06
2.8
Insuficiencia Cardiaca
1.27
4.05
Antecedentes familiares de DM
34.81
54.46
Diagnóstico de HTA
12.78
46.95
Fumador actual
45.06
33.36
Los datos expuestos anteriormente son estadísticas de las personas ya
diagnosticadas; pero en la diabetes existe un subregistro de la enfermedad ya que
cuando van con el médico es porque la glucosa está demasiado alta y ya han
pasado algunos meses o años que la portaban, con consecuencias de deterioro
notable en la salud
Estos resultados sugieren la necesidad de ajustar los programas bajo un liderazgo
más efectivo y posiblemente con más presupuesto que facilite las acciones y la
capacitación de los profesionales de la salud y de los pacientes para incidir en el
estilo de vida, con acciones concretas como disminuir el consumo de bebidas
azucaradas, de harinas refinadas. Asimismo, considerando la magnitud del reto
que incluso comienza a reflejarse ya entre las y los adolescentes, es de primera
importancia generar interés público sobre el problema de la diabetes, a nivel
nacional, sociedad y del individuo para consolidar una respuesta social a este
problema y de esta manera activar las políticas nacionales necesarias para reducir
el impacto de la diabetes en México.
De acuerdo a la Secretraría de Salud por cada persona con diabetes que muere
se detectan 7 nuevos casos, es más frecuente en los grupos sociales con estilo de
vida urbano (63%) que en el medio rural (37%), es la principal causa de demanda
de consulta externa en instituciones públicas y privadas es uno de los principales
motivos de hospitalización, la esperanza de vida del paciente con diabetes es de
dos tercios de la esperada, los pacientes con complicaciones crónicas tienen el
doble de posibilidades de morir que la población general.
El promedio de edad por muerte prematura es de 57.1 años, la pérdida potencial
de vida es de 12.9 años, la pérdida potencial de vida productiva 7 años y la
pérdida potencial global de 516 000 años potenciales
REFERENCIAS
Córdova-Villalobos JÁ, Barriguete-Meléndez JA, Lara-Esqueda A, Barquera S, Rosas-Peralta M,
Hernández-Ávila M, et al. Las enfermedades crónicas no transmisibles en México: sinopsis
epidemiológica y prevención integral. Salud Publica Mex 2008;50:419-427.
Hernández-Ávila, M., Gutiérrez, JP, Reynoso-Noverón N., (2013). Diabetes Mellitus en México. El
estado de la epidemia. Salud pública de México 55, S2: 129-136.
King Hilary, Aubert Ronald E., Herman William H. (1998) Global Burden of Diabetes, 1 . 995-2025
Prevalence, numerical estimates, and projections. Diabetes Care, 1998; 21:1414.31
Genuth S, Alberti KG, Bennett P, Buse J, Defronzo R, Kahn R, Kitzmiller J, Knowler WC, Lebovitz
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Zimmet P. Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Follow-up
report on the diagnosis of diabetes mellitus. Diabetes Care 2003; 26(11): 3160-7.
CLASIFICACIÓN DE LA DIABETES
Asignar un tipo de diabetes a un individuo frecuentemente dependiente de las
circunstancias presentes en el momento del diagnóstico de la enfermedad,
muchos pacientes no fácilmente se ajustan a una clase específica de diabetes, por
ejemplo:
a) una persona con DM gestacional puede continuar con hiperglucemias
después del parto y puede a< determinarse que tiene D tipo 2,
b) una persona que desarrolla diabetes por uso de esteroides exógenos puede
normalizar su glucemia posterior a descontinuar glucocorticoide, pero
mucho años después puede desarrollar diabetes posterior a episodios
recurrentes de pancreatitis
c) Una paciente tratado con tiazidas desarrolla diabetes años más tarde.
Debido a que las tiazidas rara vez causan hiperglucemia severa, se puede
considerar que el paciente tenía diabetes tipo 2 que fue exacerbada por el
fármaco.
Motivo por el cual para el clínico y el paciente es menos importante etiquetar con
un tipo particular de diabetes que entender la patogenia de la hiperglucemia y
tratarla efectivamente.
La clasificación etiológica de la diabetes mellitus es
-Diabetes mellitus tipo 1
-Diabetes mellitus tipo 2
-Otros tipos específicos de diabetes mellitus
-Diabetes gestacional
Diabetes Mellitus tipo 1. Es una enfermedad metabólica caracterizada por una
destrucción selectiva de las células beta del páncreas causando una deficiencia
absoluta de insulina, La diabetes tipo 1 a su vez se clasifica en
- DM Inmunitaria, que la padecen entre el 5 y 10% de los pacientes con diabetes,
anteriormente denominada DM insulinodependiente o D juvenil, se caracteriza por
la destrucción de las células beta por mecanismo autoinmune.
Marcadores de la destrucción inmune de la célula beta son:
 Autoantcicuerpos - células del islote
 Autoanticuerpos – insulina
 Anticuerpos - GAD (65)
 Anticuerpos tirosina fostatasas (IA -2 y IA-2B)
En el 85 y 90% de los casos pueden estar presentes más de un marcador
autoanticcuerpos
Están asociados fuertemente con HLA, DQA, DQB y DRB. La destrucción de
células beta es variable, ggeneralmente es rápida en bebés y niños, y lenta en
adultos, algunos pacientes particularmente niños y adolescentes pueden presentar
cetoacidosis como primera manifestación, otros presentan modesta hiperglucemia
que puede rápidamente cambiar a hiperglucemia severa y cetoacidosis en
presencia de estrés. Algunos particularmente adultos, pueden retener suficiente
función residual de células beta para prevenir cetoacidosis durante muchos años,
eventualmente se vuelven dependientes de insulina para sobrevivir y en riesgo de
cetoacidosis. Es más frecuente en la niñez y adolescencia, pero puede ocurrir
incluso en la 8ª y 9ª décadas de la vida.
Los factores pueden ser genéticos y ambientales.
Rara vez son pacientes obesos, pero si son propensos a otras patologías
autoimnunes como E. Graves. T. Hashimoto, E. Addison, vitiligo, esprue celiaco,
hepatitis autoinmune, miastenia gravis, anemia perniciosa, Algunos de estos
pacientes tiene insulinopenia permanente y son propensos a cetoacidosis. No hay
evidencia de autoinminidad, la mayoría son de ascendencia asiática y africana.
- DM Idiopática, estos pacientes Sufren de cetoacidosis episódica, con
grados variables de deficiencia de insulina entre los episodios, esta forma de
diabetes es fuertemente hereditaria, requieren tratamiento con insulina en forma
absoluta
Diabetes Mellitus Tipo 2. Se desarrolla gradualmente, la hiperglucemia
inicialmente no es suficientemente alta para generar síntomas, Estos paciente
tiene riesgo incrementado de desarrollar complicaciones macro y microvasculares.
Los pacientes pueden tener niveles normales o elevados de insulina. La secreción
de insulina es defectuosa, e insuficiente para compensar la resistencia a la
insulina. La resistencia a la insulina puede mejorar con reducción de peso o
fármacos, pero rara vez se normaliza. El riesgo de desarrollar esta forma de
diabetes incrementa con la edad, obesidad y falta de actividad física. Es más
frecuente en mujeres con antecedente de diabetes gestacional, individuos con
hipertensión o dislipidemia. Su frecuencia varía en diferentes grupos
raciales/étnicos. Está asociada con una fuerte predisposición genética que es
compleja y no claramente definida.
Otros tipos de diabetes. Se pueden presentar por:
- Defectos genéticos de la función de la célula beta: Defectos
monogenéticos en la función de la célula beta, caracterizada por inicio de
hiperglucemia a edad temprana (< 25 años) MODY (maturity onset diabetes
of the young) y defecto en la secreción de insulina con mínimo o sin defecto
en la acción de la insulina, patrón autosómico dominante, se han
identificado anormalidades en 6 loci genéticos, la forma más común se
asocia a mutaciones en cromosoma 12
-
Defectos genéticos en la acción de insulina: se encuentra el
Leprecaunismo, el síndrome de Rabson-Mendenhall (anormalidades en
uñas y dientes e hiperplasia de glándula pineal), el síndromes de
lipodistrofia, anormalidades metabólicas asociadas con el receptor de
insulina hiperinsulinemia y modesta hiperglucemia y diabetes severa, puede
coexistir con acantosis nigricans, en las mujeres pueden presentar
virilización y ovarios grandes y quísticos. En el pasado se denominó como
resistencia a insulina tipo A
-
Enfermedades del páncreas exocrino: Cualquier proceso que lesione
difusamente al páncreas puede ocasionar diabetes: pancreatitis,
trauma/pancreatectomía, neoplasia, fibroso¿is quística, hemocromatosis y
pancreapatía fibrocalculosa
Endocrinopatías:
como
Acromegalia,
Síndrome
de
Cushing,
Glucagonoma, Feocromocitoma, Hipertiroidismo, Somatostatinoma y
Aldosteronoma
-
-
-
-
Fármacos o agentes químicos que pueden inducir diabetes algunos de
ellos son: vacor, pentamidina, ácido nicotínico, glucocorticoides, hormona
tiroidea, diazóxido, agonistas adrenérgicos beta tiazidas, fenitoína e
interferón gamma.
Infecciones: como al rubeola congénita, citomegalovirus y virus coxackie
Formas poco frecuentes de diabetes inmunomediada: como el
síndrome del “hombre rígido y anticuerpos contra el receptor de insulina
Otros síndromes genéticos algunas veces asociados con la diabetes:
Síndrome de Down, Síndrome de Klinefelter, Síndrome de Turner,
Síndrome de Wolfram, Ataxia de Friedreich, Corea de Huntington,
Síndrome de Laurence-Moon-Biedl, Distrofia miotónica, Porfiria y Síndrome
de Prader-Willi
Diabetes Gestacional: por muchos años ha sido definida como cualquier
grado de intolerancia a la glucosa que inicia o se reconoce durante el
embarazo, la mayor parte de los casos se resuelve con el parto. La
definición aplica independientemente de que persista o no la diabetes
después del embarazo. No excluye la posibilidad de intolerancia a la
glucosa que antecede o inicia concomitantemente con embarazo, esta
forma de definirlo ha facilitado una estrategia uniforme para la detección y
clasificación, pero sus limitaciones se han reconocido por muchos años, la
obesidad puede llegar a DM tipo 2 y últimamente se ha incrementado el
número de mujeres embarazadas con DM tipo 2 que no habían sido
diagnosticadas. Actualmente se recomienda que las mujeres con alto
riesgo de diabetes, en las que se demuestre diabetes en la visita prenatal
inicial, se clasifiquen como diabetes mellitus y no como diabetes
gestacional, aproximadamente el 7% de todos los casos de embarazos son
complicados por diabetes gestacional, este porcentaje corresponde a más
de 200 000 casos anualmente.