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[Ciudad], XX de XX de 2015 Sres. [NOMBRE REPRESENTANTE LEGAL] [Dirección] RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA.- NOMBRE DEL SOLICITANTE, mayor de edad, domiciliado para estos efectos en XXXXXXXX, mediante el presente escrito solicito a usted, como representante legal de la empresa XXXXX y de los bancos de datos que maneja, de acuerdo al artículo 12 de la Ley N° 19.628, publicada el 28 de agosto de 1999, que informe de lo siguiente: - Responsable de las bases de datos de XXXXXX Domicilio del responsable. Datos personales que almacena del solicitante. Procedencia y destinatario. El propósito del almacenamiento. Individualización de las personas u organismos a los cuales mis datos son transmitidos o cedidos. Formas en que el responsable garantiza el ejercicio del derecho de acceso, rectificación, oposición y cancelación de los datos que trata, a sus titulares. Fecha de creación del banco de datos. Fecha de eliminación o caducidad del registro. Por tanto, téngase por presentada esta solicitud y respóndase en el plazo de legal de 2 días hábiles, de acuerdo a la referida Ley N° 19.628, contados desde la fecha de esta solicitud. La información que se facilite, deberá ser legible e inteligible, sin utilizar claves o códigos que requieran el uso de dispositivos mecánicos específicos. Sin otro particular, [NOMBRE DEL SOLICITANTE]
