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AUTORIZACION PARA ENVIAR INFORMACION CONFIDENCIAL DEL PACIENTE PARA: _______________________________________________________________________________ DIRECCION: ___________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ NUMERO DE TELEFONO: _________________________ NUMERO DE FAX: ________________________ NOMBRE DEL PACIENTE: _______________________ FECHA DE NACIMIENTO: ___________________ SSN: ______________________________________ NUMERO DE TELEFONO: __________________ Yo autorizo y solicito el envio de la siguiente informacion a Bee Well Pediatrics: ☐ Historia medica completa ☐ Historia de inmunizaciones ☐ Examenes fisicos y tablas de crecimiento ☐ Examenes especificos requeridos ______________________________________________________________ Por favor enviar a traves del correo regular o fax la informacion requerida a: Bee Well Pediatrics 10521 SW Village Center Drive, Suite 101-A Port Saint Lucie, FL 34987 Telefono (772) 873-7114 Fax (772) 873-7115 Toda informacion, incluyendo diagnosticos y records de tratamiento o examinacion enviados a mi, incluyendo cualquier informacion Federal o Estatal es informacion protegida bajo el Estatuto correspondiente, Salud Mental, Psicoterapia, Abuso de Substancias, resultados de resultados y tratamientos del Virus de Immunodeficiencia Humana (VIH). Yo entiendo que esta autorizacion seguira en vigencia durante un (1) ano o hasta que lo solicite por escrito a un empleado autorizado de Bee Well Pediatrics. Yo he leido la declaracion de privacidad de Bee Well Pediatrics. Por lo tanto libero a Bee Well Pediatrics y a sus empleados de cualquier responsabilidad legal que surja como consecuencia del envio de la informacion que se ha requerido. __________________________________ ___________________ Firma del paciente o del garante Fecha ___________________________________ ___________________ ______________________ Firma del representante Fecha Parentesco con el paciente
