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GUIA DE MANEJO ENFERMERIA
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR
PROCESO:
SUB PROCESO:
HOSPITALIZACION ATENCION HOSPITALIZACION
CODIGO:
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FECHA: 01 de
agosto 2010
PROCEDIMIENTO:
GUIA DE MANEJO
GUIAS DE ATENCION DE ENFERMERÍA
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR
CIE10: I69
DEFINICIÓN:
La enfermedad cerebro vascular (ECV) consiste en un conjunto de síntomas y
signos rápidamente progresivos de pérdida focal de la función cerebral, sin
otra causa aparente que el origen vascular. Su severidad varía desde la
recuperación en menos de 24 horas, hasta la recuperación incompleta, la
discapacidad severa y la muerte. Dentro de la fisiopatología del ECV, pueden
distinguirse dos grandes categorías: la isquemia y la hemorragia.
ISQUEMIA
Se refiere a la pérdida o disminución del flujo sanguíneo cerebral con una
severidad y/o duración suficiente para ocasionar trastorno de la función cerebral. Se distinguen tres mecanismos básicos: la trombosis, el embolismo y la
perfusión sistémica disminuida.
HEMORRAGIA
Hace referencia a la disrupción de la pared vascular, dividiéndose en dos
grupos: la hemorragia subaracnoidea y la hemorragia intraparenquimatosa.
Actualmente, constituye la tercera causa de muerte tras la enfermedad
coronaria y el cáncer, y es la primera causa de discapacidad severa en países
occidentales. La mortalidad por ECV ha disminuido en forma constante en los
países desarrollados, sin embargo los datos actuales indican que la incidencia
tiende a aumentar entre las naciones en desarrollo en forma secundaria a
factores socioeconómicos, dietarios y de estilo de vida asociados a factores
ambientales.
CRITERIOS CLÍNICOS:
VALORACIÓN INICIAL Y MANEJO
Al ingresar al hospital, los pacientes con sospecha de presentar ECV requieren
un triage oportuno debido a la probabilidad de sufrir complicaciones
potencialmente letales, a la posibilidad de etiología hemorrágica y a la corta
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ventana de tiempo para instaurar una terapia específica. La evaluación inicial
debe incluir:
Precisar el carácter temporal del déficit neurológico, ya que en general, los
ictus embólicos comienzan de forma brusca. Los trombóticos suelen tener esta
presentación, pero es frecuente también un curso cambiante a lo largo de un
plazo más dilatado de horas e incluso días. El ECV debido a hipertensión
arterial produce un déficit firmemente progresivo desde el momento del inicio
de los síntomas, por un período de minutos a horas. Según el tiempo de
persistencia del déficit neurológico se establecen varias denominaciones:




ataque isquémico transitorio (AIT): duración inferior a 24 horas;
déficit neurológico isquémico reversible (RIND): mayor de 24 horas y
menor de 7-14 días;
ictus establecido: persiste el déficit y se producen secuelas;
ictus progresivo: el déficit aumenta durante las primeras horas.
Hay que descartar mediante el interrogatorio la coexistencia de fiebre,
antecedentes de traumatismo craneoencefálico y presencia de crisis
comiciales. Existen circunstancias y síntomas acompañantes que orientan
hacia la patología subyacente:




cefalea (hemorragia, tumor)
disminución del nivel de conciencia (hemorragia, isquemia basilar)
vértigo, náuseas, vómitos (hemorragia, isquemia basilar)
relación con la maniobra de Valsalva, ejercicio físico intenso, y coito.
EXAMEN FÍSICO
Exploración. Tras una rápida constatación clínica de la presencia de un déficit
neurológico, se debe proceder a realizar una exploración general, que incluya
necesariamente la auscultación de ambas carótidas para detectar soplos y la
palpación de las arterias temporales. También se realizará una rápida exclusión
de signos clínicos de diátesis hemorrágica, proceso infeccioso, cardiopatía e
hipoglucemia. A continuación se realizará una exploración neurológica reglada
que evaluará las funciones superiores (conciencia, atención, orientación,
memoria y lenguaje), los pares craneales, la potencia muscular, los reflejos
osteotendinosos normales y patológicos, la sensibilidad (termo-algésica y
posicional), el cerebelo, la estación y marcha, y los signos meníngeos. Con los
datos que la misma nos facilite se podrá establecer un diagnóstico topográfico,
que debe realizarse sobre dos grandes localizaciones: supra e infratentorial.
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Diagnóstico topográfico. Se realizará en dos tiempos, el primero para definir la
localización de la lesión en el SNC, y el segundo para atribuir un territorio
vascular a dicha lesión.en el SNC, y el segundo para atribuir un territorio
vascular a dicha lesión.
EXÁMENES DE LABORATORIO
ESTUDIOS HEMATOLÓGICOS
El cuadro hemático completo con plaquetas, la glicemia, el PT y el PTT deben
obtenerse en forma inmediata. Debe ordenarse sin embargo una química
completa al tomar la muestra, incluyendo electrólitos y nitrogenados, aunque no
tenemos que esperar estos resultados para tomar las decisiones urgentes del
manejo inicial.
OXIMETRÍA
Es suficiente la oximetría de pulso en la evaluación inicial. Si hay desaturación
o compromiso clínico de la ventilación pueden ser de ayuda unos gases
arteriales. Estos generalmente sólo se efectúan si es necesario, ya que deben
evitarse punciones arteriales si el paciente va a ser sometido (o fue sometido
en las 24 horas previas) a trombólisis.
ELECTROCARDIOGRAMA
Debe obtenerse un EKG de urgencia de 12 derivaciones para diagnosticar
arritmias e isquemia miocárdica, los cuales frecuentemente concurren con el
ACV. Estos pueden causar ACV o ser el resultado de este.
ESCANOGRAFÍA CEREBRAL SIMPLE
Este es el estudio de emergencia más importante. Debe disponerse las 24
horas del día y poder efectuarse inmediatamente. No debe utilizarse contraste
pues este interfiere con la visualización de la sangre, además de que consume
un tiempo vital
PUNCIÓN LUMBAR
Si la sospecha es una hemorragia subaracnoidea y la escanografía es normal,
es necesario realizar una punción lumbar. Aproximadamente un 5-10% de los
pacientes con hemorragia subaracnoidea tienen escanografía normal.
RADIOGRAFÍAS SIMPLES
Si se sospecha trauma, es necesario realizar una radiografía de columna
cervical y entre tanto la columna cervical debe ser inmovilizada. Debe
realizarse también en todos los casos una radiografía de tórax para la
evaluación rutinaria cardiopulmonar y descartar posible edema pulmonar.
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OTROS EXÁMENES
Otros paraclínicos rutinarios, no urgentes, son el parcial de orina (para evaluar
hematuria), velocidad de sedimentación globular, serología, enzimas hepáticas,
perfil lipídico y enzimas cardiacas. También habrán de considerarse aquí un
ecocardiograma si existe sospecha de cardioembolia y un estudio
ultrasonográfico o eco-doppler carotídeo si hay sospecha de embolia arterioarterial.
MANEJO HOSPITALARIO Y TRATAMIENTO
De acuerdo a lo revisado anteriormente, el manejo médico general que se debe
realizar en todos los casos de ACV (ya sea isquémico o hemorrágico) incluye:


















ABC: Mantener vía aérea y evaluar respiración, determinar la
necesidad de IOT y ventilación mecánica.
ABC: Obtener signos vitales, monitorizar TAM y tratar
agresivamente la hipotensión o hipovolemia.
Cabecera a 30º - Posición neutra
Nada vía oral
Oxígeno por cánula nasal a 3 lts por minuto (a menos que la
clínica o la oximetría de pulso indiquen otra cosa)
Colocar un catéter endovenoso por vía periférica e iniciar solución
salina normal IV (100 a 150 cc/h)
Realizar glucometría y corrección de hipoglicemia
Protección gástrica (es preferible utilizar ranitidina IV, 50 mg c/8
hs).
Anticoagulación profiláctica (Puede utilizarse heparina a 5000 UI
subcutáneas c/12 hs o enoxaparina 40 mg subcutáneos/día).
Escala de Glasgow
Estabilizar cuello si hay sospecha de trauma
Obtener una muestra de sangre para cuadro hemático, PT, PTT y
química sanguínea
Obtener EKG y continuar monitoreo electrocardiográfico si hay
signos de arritmia o isquemia
Obtener peso
Realizar Historia Clínica (síntomas, antecedentes, medicamentos,
síntomas sugestivos de IAM o hemorragia)
Realizar TAC cerebral simple
Realizar radiografías de columna cervical y tórax
Ordenar la realización de otros exámenes complementarios
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De aquí en adelante los pasos a seguir dependerán de la información
suministrada por el TAC:
SI EL TAC MUESTRA HEMORRAGIA INTRACEREBRAL:



Determinar la causa posible
Solicitar valoración urgente por Neurología o Neurocirugía (Si es
hemorragia hipertensiva gangliobasal el tratamiento quirúrgico es
muy controvertido)
Solicitar valoración urgente por UCI si el Glasgow es de 8/15 o menor
o si hay desviación de la línea media mayor de 5 mm o disminución
de las cisternas perimesencefálicas
SI EL TAC MUESTRA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA:
Iniciar tratamiento farmacológico requerido
valoración urgente por Neurocirugía, ya que se ha demostrado que la
cirugía precoz se asocia a un mejor pronóstico
Solicitar valoración urgente por UCI
SI EL TAC MUESTRA INFARTO CEREBRAL:






Verificar criterios para trombólisis
Solicitar valoración urgente por Neurología
Solicitar valoración urgente por UCI si el Glasgow es de 8/15 o menor o
si hay desviación de la línea media mayor de 5 mm o disminución de las
cisternas perimesencefálicas
Iniciar antiagregación y medidas iniciales de prevención (ASA)
Solicitar exámenes para determinar posible etiología (considerar
ecocardiograma y eco-doppler carotídeo)
Iniciar estudio de factores de riesgo y considerar otras medidas de
prevención
SI EL TAC ES NORMAL:




Considerar otra causa de los síntomas (Crisis epiléptica, migraña o
hipoglicemia
Solicitar valoración urgente por Neurología
Solicitar valoración urgente por UCI si el Glasgow es de 8/15 o menor
Si el paciente no llena todos los criterios de inclusión o presenta
alguno de los criterios de exclusión iniciar las medidas de soporte
médico correspondientes.
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Si el paciente está comatoso o tiene signos sugestivos de hemorragia
subaracnoidea, efectuar punción lumbar y examen del líquido cefalorraquídeo
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PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERIA
ETIQUETA
DIAGNOSTICA
alteración de la
movilidad física
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
RELACIONADO CON
MANIFESTADO POR
intolerancia a la
actividad, trastornos
neuromusculares,
esqueléticos,
E/P limitación de
habilidades motoras,
Movimientos lentos,
Limitación de la gama de
movimientos, Dificultad
para sentarse en la
cama, Miedo a caminar y
deambular
Por medio de las intervenciones de enfermería el usuario mejorará su dé
ambulación durante su estancia en el servicio.
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
 Valorar diariamente el estado de la movilidad del paciente y la conservación
de sus arcos de movimiento.
 Valorar en cada turno el estado de la piel, su integridad, humectación,
hidratación y turgencia, especialmente en las zonas de prominencia ósea
del usuario.
 Asistir parcialmente en las actividades de la vida diaria al usuario, durante
su baño diario y asistencia en sus actividades de eliminación.
 Durante cada turno se debe lubricar la piel, humectarla y realizar masajes
para mejorar la perfusión tisular de la piel.
 Motivar al paciente y ayudarlo a que cambie de posición cada 2 horas.
 Valorar los signos vitales al usuario
 Iniciar con la realización de ejercicios pasivos e isotónicos al usuario para
conservar su tono muscular
 Realizar ejercicios activos asistidos al usuario para conservar la fuerza
muscular.
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ETIQUETA
DIAGNOSTICA
riesgo de traumatismo
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DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
RELACIONADO CON
MANIFESTADO POR
debilidad, mala visión,
falta de coordinación,
falta de precauciones de
seguridad, falta de
conocimientos, camas
altas, uso de escaleras
el paciente reconocerá la necesidad de buscar ayuda para evitar accidentes y
lesiones
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA










Evaluar los riesgos de seguridad del entorno.
Evaluar riesgo de caída.
Asistir en la movilización en cama
De ambulación y baño no dejar solo al paciente.
Mantener objetos personales cerca del paciente.
Especificar el uso de alarmas
Aplicar protocolo de caídas
Implementar medidas de seguridad con relación a aspectos clínicos,
aplicación de técnicas y uso de dispositivos de traslado
Documentar en la nota de enfermería el tipo de riesgo del paciente.
Involucrar al paciente en los cuidados
ETIQUETA
DIAGNOSTICA
riesgo de trombo
embolismo venoso
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
RELACIONADO CON
MANIFESTADO POR
inmovilidad y éxtasis
Durante la estancia hospitalaria el paciente no presentara signos de trombo
embolismo.
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INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

Valorar la presencia de de signos de trombo embolismo como:
enrojecimiento e inflamación.
Valorar signos de tromboflebitis como: temperatura a lo largo del trayecto
venoso, dolor.
Signos de trombo embolismo pulmonar como: dolor toráxico agudo que
empeora con la tos.
fomentar
la de ambulación o ejercicio de miembros inferiores
promoviendo el flujo sanguíneo y evitando el éxtasis venoso
Evitar colocar almohadas en la parte posterior de las rodillas evitando la
presión sanguínea
estimular el aporte de líquidos previniendo la deshidratación ya que esta
aumenta la viscosidad de la sangre





ETIQUETA
DIAGNOSTICA
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
RELACIONADO CON
MANIFESTADO POR
trauma, equimosis peri
orbital, otoliquia,
otorragia, alteración del
estado de conciencia,
alteración del reflejo
pupilar, signos de
focalización, signos de
descerebración,
El paciente mantendrá signos neurológicos estables, no tendrá signos de
aumento de la PIC, no presentara hipertermia, y signos vitales en los
parámetros normales.
Alteración de la
perfusion de los tejidos
aumento de la presión
intra craneana,
disminución de la
perfusion cerebral
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA





Valoración del estado neurológico del paciente por medio de la escala
de Glasgow.
Vigilar la aparición de signos de focalización, lateralización,
decorticación.
Valorar cada dos horas el patrón respiratorio en busca de depresión
respiratoria.
Valoración de tensión arterial y frecuencia cardiaca para establecer
cambios en la regulación autónoma del SNC.
Mantener la cabeza del usuario elevada 30º para disminuir la PIC.
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


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Realizar control estricto de líquidos endovenosos.
Administración de oxigeno si se requiere
Evitar movimientos bruscos del paciente por su estado que puedan
aumentar las lesiones.
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PLAN DE ALTA
NOMBRE:_______________________________________________________
SERVICIO: HOSPITALIZACION
POR:__________________
DILIGENCIADO
FECHA
DE
EGRESO:
______________________________________________________________
DIAGNOSTICO DE EGRESO: ECV
TRATAMIENTO AMBULATORIO
CUIDADOS EN EL HOGAR
Educar la paciente y su familia sobre
Mantener el reposo y tranquilidad del
como se realiza el control de citas:
paciente en el hogar.
 En donde deben sacar la próxima
Evitar realizar ejercicios u oficios que
cita de control con neurocirugía u
requieran movimientos bruscos del
otras especialidades.
paciente.
 Los documentos que deben tener
Evitar consumir café o fumar.
listos para poder separar la cita
medica de control.
Indicar al paciente y a la familia cuales Consumir alimentos ricos en fibra, y de
medicamentos les cubre la seguridad
fácil digestión que permitan regular la
social, donde reclamarlos y cuales
actividad intestinal del paciente y evitar
medicamentos deben comprar.
la aparición de estreñimiento o diarrea.
Explicar al paciente y su familia como
Dormir siempre en los intervalos
se debe tomar los medicamentos que
normales en la noche, evitar dormir
le ordenaron en la formula de salida.
durante el día para evitar el insomnio.
SIGNOS DE ALARMA:
Ubicar su sitio de descanso en un
lugar tranquilo y confortable para
permitir el descanso del paciente.
Dolor de Cabeza o cefalea intensa.
Si el paciente tiene alguna dificultad en
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PROCEDIMIENTO:
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su movilidad no dejarlo sólo para evitar
caídas o que se pueda lesionar.
Alteraciones en la visión (visión doble,
Educar al paciente y a la familia para
visión borrosa, ver luces o perder la
que evite el consumo de
visión por un ojo)
medicamentos autoformulados o que
no estén indicados en la formula
medica.
Alteraciones en la marcha o
Educar a la familia para que ayude a
deambulación, perdida del equilibrio.
recuperar al paciente la normalidad y
cotidaniedad en la estancia en su
hogar.
Desmayo o perdida de conciencia
Evitar los estímulos fuertes externos
repentina.
como el ruido, lo cual puede irritar al
paciente y causar cefalea.
Salida de sangre o liquido claro por la
Evitar permanecer demasiado tiempo
nariz y oídos.
en la cama para evitar la aparición de
zonas de presión.
APROBACIONES
ELABORÓ
CAROLINA CUELLAR
FERNANDEZ
Enfermera Servicio de
HOSPITALIZACION
REVISÓ
FABIOLA MENDEZ
SUAREZ
Coordinadora departamento
Enfermería
BITÁCORA DE ACTUALIZACIÓN
Fecha
Número
Ítem Alterado
Aprobación
01
Motivo
Aprobación inicial
APROBÓ
GRUPO PRIMARIO DE
ENFERMERIA
Realizado por
Grupo primario de
Enfermería