Download Información del Niño/Adolescente

MHMRA of Harris County
Programa de Co-Locación
Fecha:
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Llamar a: Sylvia Rodriguez (713) 970-3339 o Ashten Majors (713) 970-3805
Fax: (713) 970-3991
Información del Niño/Adolescente
Nombre:
Fecha de Nacimiento:
Género: M / F
SS#
Dirección:
Ciudad:
Condado:
Codigo Postal:
Firma del Padre/Guardián
Escriba el Nombre del padre/ Guardián
Idioma principal: (circúle uno)
Ingles
Español
Otro:
Número telefónico de la casa:
Número de contacto alterno:
Razón por la referencia sin crisis
Grado:
Nombre de la Escuela:
Información del seguro
Tipo de Seguro: ( Por favor circúle uno)
Medicaid
CHIP
Aseguranza privada (vea abajo)
Ningúno
CHIP o Seguro privado : ____________________________________________________________________________
Nombre del asegurado:___________________________ Número de grupo: _______________ Número de ID: _____________
Emergencias para salud mental, Puede llamar a la Unidad de Crisis:
Centro NeuroPsiquiátrico (NPC) al (713) 970-3800 (Habierto 24 horas al día)
Áreas problemáticas

Retirado(a) / Comportamiento deprimido

Falta el respeto / discute (Circúle el que aplica)

Dificultades para dormir

Abuso de sustancias

Problemas de apetito

Auto-destructivo(a)

Preocupado (a)/Ancioso(a)

Provoca fuego / destruye propiedad (Circúle el que aplica)

Capacidad de atención limitada

Alucinaciones / Delirios (Circúle el que aplica)

Impulsivo(a)

Violento(a) o cruel con los animales

Rendimiento escolar

Verbalmente / Agresivo(a) (Circúle el que aplica)

Se irrita o se enoja fácilmente

Relation de familia tensa

Roba, miente, engaña (Circúle el que aplica)


Falta el respeto o discute

Comportamiento deteriorado en el cuarto de clase
Otro (expliqué):____________________________________
Solicite clasificación para lo siguiente:

Información y Referencias

Evaluación

Asesoramiento familiar o individual
Origen de referencia:_______________________Telefóno: _____________