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INFORMACION SOBRE LA SALUD GENERAL NOMBRE DEL PACIENTE: FDN: NOMBRE MI CHART # Fecha: EDA: SEX ⃝H ⃝M APELLIDO HISTORIA CLINICA DENTAL 1. Razon de la visita/ problema principal Control 2. Limpieza Padece de alguna otro condicion la cual debamos saber? Dolor Otro: Si NO Si es si, explique: 3. 5. 7. 9. 10. 11. Cuando fue por ultima vez al dentista? 4. Que tratamiento realizo? Termino el tratamiento? 6. Cuando se realize una radiografia? Se hizo una limpezia? Si NO 8. Se ha relizado tratamiento para las encias (periodontal)? Si NO Ha tenido alguna vez una hemorragia prolongada despues de una extracion? Si NO Si es si, explique: Ha tenido algun problema con tratamientos dentales previos? Si NO Si es si, explique: Le rechinan los dientes, o tiene sintomas cerca de los oidos como clics, dolor o sencacion donde no pude cerrar la mandibula? Si NO Si es si, explique: 12. Le Han diagnosticado alguna vez o lo han tratadopor disiuncion de la articulacion temporomaxilar (Tmd o Tmj)? Si NO Si es si, explique: 13. Le sangran facilmente las encias? Si NO 14. Siente que tiene mal aliento? Si NO 15. Sus dientes son sensibles al calor o frio? Si NO 16. Le gustaria tener dientes mas blancos? Si NO 17. Le agrada su sonrisa? Si NO si es no, explique: HISTORIA CLINICA Esta tomando o alguna vez a tomado Bisphosphonates (Fosamax, Boniva, Actonel, Aredia, Zometa, etc.) para Osteoporosis o alguna otra condicion? Si NO 1. Alguna vez a tenido una enfermedad o hospitalazion grave? Si NO 2. Esta recibiendo atencion medica en este momento? Si NO Si es si, explique: Nomb. Del medico: Tel. del medico: ( ) 3. Es alergico a la pecinillina, la codina, los anestesicos locales, los tranquilizantes o algun otro medicamento? 4. Esta tomando algun medicamneto en este momento( incluyendo anticonceptivos)l? Si NO Si es si, explique: 5. (Mujer) Esta embarazada? Si NO Si es si, explique cuantos meses: 6. Padeced algun otro problema de salud que deberiamos tener encuanta? Especifique: 7. Tuvo o tiene alguna de las siguientes enfermedades? MARQUE “SI” o “NO” VALVULA CARDIACA ARTIFICIAL SIDA/VIH ANEMIA ANGINAS ARTRITIS ASMA HEMORRAGIAS CANCER QUIMO/RADIOTERAPIA SIRUGIA ESTETICA DIABETES MAREOS ADICCION A DROGAS ENFISIMA EPILEPSIA DESMAYOS GLAUCOMA ATAQUE CARDIACO CIRUGIA CARDIACA SOPLO CARDIACO PROBLEMAS CARDIACOS COMENT. DEL MEDICO SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO MARQUE “SI” o “NO” HEPATITIS PRESION ARTERIAL ALTA ICTERICIA REEMPLAZO DE ARTICULACIONE ENFERMEDAD RENAL ALERGIA AL LATEX PROBLEMAS HEPATICOS PRESION ARTERIAL BAJA ENFERMEDAD PULMONAR MARCAPASOS PHEN-FEN ATENCION PSIQUIATRICA FIEBERE REUMATICA PROBLEMAS NASALES APNEA DEL SUENO FUMA TABACCO DERRAME CEREBRAL PROB. DE TIROIDES PROB. TEMPOROMAXILAR TUBERCULOSIS ENFERMEDAD VENEREA COMENT. DEL MEDICO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO HE respondido todas las pregunats en su totalidad y con precision, segun mi leal saber y entender. Informare a mi odontologo de cualquiercambio en mi salud y/o medicacion. Certifico tambien que doy consentimiento para realizarme radiografias y un examen oral. FIRMA DEL PACIENTE O GUARDIAN Fecha Firma del medico 1. 2. 3. Actualizacion medica: Firma del paciente Firma del paciente Firma del paciente Firma del medico Firma del medico Firma del medico (Llenar ambos lqdos) Fecha Fecha Fecha DATOS DEL PACIENTE CHART # PACIENTE NOMBRE SEX H M F.D.N NOMBRE I APELLIDO SEG. SOCIAL TELEFONO DE CASA CORREO ELECTRONICO DIRECCION EMPLEO DIRECCION DE EMPLEO NOMBRE DE CONYUGE NUM. DE LIC. DE CONDUCIR ESTADO CELLULAR NUM.DE TRABAJO PREFERENCIA PARA CONTACTO: TELEFONO DE CASA CELLULAR CORREO ELEC CIUDAD ESTADO CODIGO CUANTO TIEMPO? CIUDAD ESTADO CODIGO TELEFONO DE CONYUGE PARTE RESPONSABLE (SI ES IGUAL A LO ANTERIOR NO COMPLETE) NOMBRE F.D.N NOMBRE I SEX H M PARENTESCO AL PACIENTE APELLIDO TELEFONO DE CASA SEG.SOCIAL DIRECCION EMPLEO DIRECCION DE EMPLEO CELLULAR NUMERO DE LIC. DE CONDUCIR CIUDAD NUM.DE TRABAJO ESTADO ESTADO CODIGO CUANTO TIEMPO? ESTDAO CODIGO CIUDAD CONTACTOS DE EMERGENCIA CONTACTO #1: NOMBRE PARENTESCO A PACIENTE NOMBRE APELLIDO TEL. DE CASA DIRECCION CELLULAR NUM.DE TRABAJO CIUDAD CONTACTO #2: NOMBRE EMAIL CODIGO ESTADO PARENTESCO A PACIENTE NOMBRE AELLIDO TEL. DE CASA DIRECCIOIN CELLULAR NUM.DE TRABAJO CIUDAD SEGURO DENTAL (PRINCIPAL) NOMBRE DEL ASEGURADOR PPO HMO F.D.N NOMBRE PARENTESCO AL PACIENTE PACIENTE EMPLEADOR NOMBRE DE ASEGURADORA DIA EFFECTIVO DE POLIZA HIJO/A PADRE/MADRE CIUDAD CONYUGE ESTADO CODIGO TEL. DE EMPLEO TEL. DE ASEGURADORA #GROUPO NOMBRE DE LA UNION LOCAL Y NUMERO SEGURO DENTAL (SECUNDARIO) NOMBRE DEL ASEGURADOR PPO PACIENTE EMPLEADOR NOMBRE DE ASEGURADORA DIA EFFECTIVO DE POLIZA #PLAN HMO F.D.N NOMBRE DIRECCION SEX H M SEGURO SOCIAL APELLIDO DIRECCION PARENTESCO AL PACIENTE EMAIL CODIGO ESTADO SEX H M SEGURO SOCIAL APELLIDO HIJO/A PADRE/MADRE CIUDAD CONYUGE ESTADO CODIGO TEL. DE EMPLEO TEL. DE ASEGURADORA # GROUPO NOMBRE DA LA UNION LOCAL Y NUMERO #PLAN 1. Certifico que la informacion brindada es precisa y se confiara en ella para otorgar credito y proporcionar servicios dentales. Entiendo que soy el responsible financiero de los costos que, por cualquier motive no esten cubiertos ni pagados por mi seguro. 2. Al firmar abajo, los autorizo a verificar la informacion sobre mi y sobre cualquier otro solicitante y a intercambiar dicha informacion, incluso a solicitar informes a agencias de informes de crediticios. 3. Autorizo el pago directo al odontologo de todos los beneficios del seguro grupal que de otro modo, se me pagaria ami. Entiendo que soy el responsible financier de cualquier costo no cubierto por esta autorizacion. Aotorizo la revelacion de todo tipo de informacion relacionada con cualquier tipo de reclamos dentale. 4. Entiendo que este consultorio dental es propeiedad de un odontologo independiente y es administrado por dicha persona. Admito que cada dentista es el responsible individual de la atencion dental que me otorga y que ningun otro dentista o entidad corporative es responsible de mi tratamiento dental. FIRMA DEL PACIENTE O GUARDIAN RESPONSABLE FECHA (Llenar ambos lqdos)
