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1. Expedidor (nombre, dirección, país del exportador) No. C03700260 República de Colombia 2. Destinatario (nombre, dirección, país) CERTIFICADO DE ORIGEN (Declaración y Certificación) PARA TERCEROS PAISES Expedido en COLOMBIA 3. Medio de transporte e itinerario (si se conocen) 5. Nº. de orden 6. Marcas y Números de bultos 4. Para uso oficial 7. Número y clase de bultos: descripción de las mercancías 10. Certificación De acuerdo a la verificación efectuada, se certifica la veracidad de lo declarado por el exportador: 8. Peso bruto u otra cantidad 9. Número y fecha de la factura 11. Declaración del exportador El abajo firmante declara que los detalles e indicaciones que proceden son exactos, que todas las mercancías han sido producidas en COLOMBIA y van a ser exportadas a: _______________________ (País) ______________________________________________________ Lugar y fecha, firma y sello de la autoridad que expide el certificado _________________________________________________ Lugar y fecha, firma autorizada