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Secretaría de Educación Pública Subsecretaria de Educación Media Superior Dirección General de Educación Tecnológica Industrial Centro de Bachillerato Tecnológico industrial y de servicio No. 217 “Salvador Urrutia” “2015, Año del Generalísimo José María Morelos y Pavón” FICHA MÉDICA Nombre alumno______________________________________ Especialidad __________________Grupo________ DATOS GENERALES: Edad____________ Sexo_____________ Peso________________ Tem.;__________ FC_____________ TA.:____________________ AHF: Diabetes_______________ HTA:__________________ Bronquitis_____________ Talla_______________ FR________________________ TB________________ CA:____________________ Asma__________________ Epilepsia _______________Obesidad______________ APNP.-Hábitos Higiénicos_______________________________ Dietéticos__________________________________ Cuadro de vacunación____________________________ Otros antecedentes ________________________________ APP: Diabetes____________________ HTA:_________________ TB______________ CA:_________________ Bronquitis_____________ Asma______________ Epilepsia ______________Obesidad________________________ Tabaquismo____________ alcoholismo ________________ Otras dependencias____________________________ Traum.________________________________________ Quirur. ________________________________________ Transfusionales___________________ Alérgicos______________________ Otros _________________________ En alguna ocasión le han prohibido hacer ejercicio________________ porqué? ______________________________ Presenta alguna molestia al hacer ejercicio? __________________________________________________________ Estado actual:_________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ EF: Cabeza_______________________________Cuello______________________ Tórax:_____________________ Abdomen_______________________________ Extremidades___________________________________________ Agudeza visual: Ojo Der______________________ Ojo izq.-___________________________________________ Agudeza Auditiva: Oído Der ______________________________ Oído Izq.______________________________ DX__________________________________________________________________________________________ Tratamiento___________________________________________________________________________________ Observaciones________________________________________________________________________________ Nombre del Médico_____________________________________ Ced. Prof.________________ Reg. SS___________ Firma___________________________________________ Av. Tecnológico S/N, Fracc. Loma Linda, Uriangato, Gto. C.P.38980 Tel/Fax. (445) 4580516, 4584291, 4572386, cbtis217.dir@dgeti.sems.gob.mx
