Download Beneficios de la implementación de un sistema de

“Benef icios de la i mplementación de un sistema de medición hospitalario
utilizando barreras de seguridad para minimizar los errores de
medicación”
Sánchez, Priscila1, Mac Gregor, Julián, Garibaldi, Julio, Murillo, Jorge4, Magallon, Eduardo5
Cuevas, Carlos 6
1 Encargada de Farmacia Hospitalaria y Farmacovigilancia, 2 Jefe de División de Medicina,
Secretario Técnico del Comité de Farmacia y Terapéutica, 3 Jefe de la División de Calidad, 4
Director administrativo, 5 Director médico, 6 Director General
Instituto Mexicano del Seguro Social, Unidad Médica de Alta de Especialidad, Hospital de
especialidades, Dr. Bernardo Sepúlveda Gutiérrez, Centro Médico Nacional Siglo XXI
Resultados de la implementación de un programa
RESUMEN
Introducción:
El sistema del uso racional de medicamentos en el ámbito hospitalario representa uno de los
principales retos directivos del sector salud. En el año 2000 el Instituto de Medicina de los
Estados Unidos de América publicó la investigación “Errar es de humanos; construyendo un
sistema de salud más seguro”. Donde señala que los errores médicos causan entre 44,000 y
98,000 defunciones cada año en los hospitales de EUA y concluyen que el 4% de los pacientes
hospitalizados sufren un problema relacionado a medicamentos, de este un 70% provoca una
incapacidad temporal y en un 14% de los incidentes son mortales 1. Los errores de medicación
son prevenibles por lo tanto es necesario establecer un sistema de medicación utilizando
barreras de seguridad para detectarlos y prevenirlos oportunamente.
Objetivo General:
Implementar un sistema de medicación, mediante la introducción de barreras de seguridad en
cada proceso para prevenir errores de medicación, maximizar abastecimiento de medicamentos,
optimizar farmacoterapias y garantizar la seguridad del paciente.
Metodología:
Se llevó a cabo un estudio observacional transversal, mediante la evaluación con un trazador
del sistema de medicación y posteriormente un análisis causa raíz del sistema operativo,
identificando las barreras de seguridad necesarias para minimizar riesgos y consecutivamente
integrar los estándares del Consejo Salubridad General para un manejo y uso de medicamentos
así como las buenas prácticas de Farmacovigilancia. Se elaboraron estrategias de mejora
1
implementando un programa capaz de cumplir dichos estándares para un uso racional de
medicamentos.
Resultados:
Tabla 1. Resultados caracterización de la Implementación de un programa del sistema de
medicación a base de Barreras de Seguridad.
Parámetro
Sistema de
medicación Base
Barrera de seguridad
Selección y
adquisición
Abastecimiento
Comité de Farmacia, Terapéutica y
Farmacovigilancia
Almacenamiento
Cadit
Kardex, Pyxis® y central de mezclas
Conciliación de
medicamentos
No documentada
400 entrevistas farmacéuticas y su perfil
Farmacoterapéutico
Sin validación
farmacéutica
validación de idoneidad de 950 prescripciones
médicas con su perfil Farmacoterapéutico de
acuerdo a Consejo de Salubridad General
Prescripción
Control de antimicrobianos Prescripción por sistema
SICECA
Preparación y
dosificación
Pyxis®
Integración de SAFE,
Límites de dosificación y preparación de acuerdo a
estabilidad en mezcla intravenosa y Nutrición
Parenteral
X mensual 8990 prescripciones validadas
Dispensación
Pyxis®
Dosis unitaria, Mezcla intravenosa dirigida e
identificada por paciente, dispensación por huella
digital de enfermería.
Y
Administración
Farmacovigilancia
Pixies dispensación automatizada
X mensual 
X mensual  13 notificaciones de RAM
1 notificación de
RAM
Intervención y seguimiento farmacéutico
Estudio farmacoepidemiológico
Discusión:
Mediante la implementación de barreras de seguridad de manera estandarizada y sistémica se
fomenta en las organizaciones el desarrollo de una cultura de calidad y seguridad del paciente,
en la que se aprende del error, y a la vez se actúa de una manera proactiva para optimizar los
sistemas de salud. 2
2
Un sistema de medicación con barreras de seguridad permite identificar en tiempo y forma
problemas relacionados a los medicamentos y errores de medicación en las prescripciones
médicas 3, 4. Obteniendo un incremento en la detección y notificación de reacciones
adversas a medicamentos de 1 mensual a 13 mensual, con calidad de información ya que el
sistema de medicación permite realizar la rastreabilidad de la medicación. 5
Conclusiones
El sistema de mediación permitió optimizar cada uno de los procesos para el manejo y uso
racional de medicamentos, el cual brinda un mejor acceso a los medicamentos para brindar una
mejor calidad en la atención del paciente
Referencias
1 Kohn L.T. To err is human: building a safer health system. American Pharmacist
Association. (2000)
2 Salomón, C. W. Estandares para la certificación de hospitales. (2015). México DF: Consejo
de Salubridad General. SINaCEAM.
3 Norma Oficial Mexicana NOM-045-SSA2-2005 para la vigilancia, prevención y control de
las infecciones nosocomiales.
4 Suplemento para establecimientos dedicados a la venta, suministro de medicamentos y
demás insumos para la salud. FEUM. Secretaria de Salud. 2014.
5 Norma Oficial Mexicana NOM-220-SSA1-2012 para la instalación y operación de la
Farmacovigilancia.
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