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Cartas al Editor
tan sólo 9 pacientes habrían recibido quimioprofilaxis secundaria.
A pesar de que el cribado en niños sanos no está actualmente indicado 6-9, las recomendaciones basadas en la prevalencia de
infección tuberculosa en una población determinada obligan
en cierto modo a realizar cribados periódicamente. La decisión
de establecer quimioprofilaxis secundaria es individualizada,
pero deberían consensuarse unas recomendaciones con ámbito
nacional y mantenerse hasta que nuevas evidencias científicas
o cambios epidemiológicos aconsejen su modificación.
Sería interesante el seguimiento de este grupo, con un elevado índice de inmigración pero baja prevalencia de infección tuberculosa, al final de la etapa escolar para conocer la incidencia
real de infección y poder determinar si estamos ante una población de riesgo.
P. Plaja Roman, E. Parada Ricart,
F. Aguilar Hernández, F. Aleñà Torrent,
J. Casellas García, I. Jou Soles y M. Medina Roig
Serveis Sanitaris Integrats del Baix Empordà.
Palamós. Girona. España.
Correspondencia: Dr. P. Plaja Roman.
Servicio de Pediatría. Hospital de Palamós.
Hospital, 36. 17230 Palamós. Girona. España.
Correo electrónico: pplaja@hosppal.es
BIBLIOGRAFÍA
1. Alcaide Megías J, Altet i Gomez N, Taberner i Zaragoza JL. Guia
per a la prevenció i el control de la tuberculosi infantil. Quaderns de Salut Pública 2001. Departament de Sanitat i Segurat
Social. Generalitat de Catalunya.
2. Alcaide Megías J, Altet Gómez MN, Canela i Soler J. Epidemiologia de la tuberculosis. An Esp Pediatr. 2000;53:449-57.
3. Alcaide Megías J. Comentaris sobre el cribatge de la prova de
la tuberculina feta als escolars de Catalunya. Pediatr Catalana.
1997;57:201-3.
4. Masvidal Aliberch RM, Miguel Gil B, Vall Mayans M, Zabaleta
del Olmo E, Carnero Olmedo E, Rodríguez de la Rubia Rodríguez-Manzaneque C. Estudio de la infección tuberculosa en una
zona de gran incidencia de tuberculosis y con un elevado porcentaje de inmigrantes. An Pediatr (Barc). 2004;60:22-7.
5. Vallès X, Sánchez F, Pañella Helena, García de Olalla P, Jansà
JM, Caylà JA. Tuberculosis importada: una enfermedad emergente en países industrializados. Med Clin (Barc). 2002;118:
376-8.
598
An Pediatr (Barc) 2005;62(6):591-604
6. Grupo de trabajo de Tuberculosis de la Sociedad Española de
Infectología Pediátrica. Interpretación de la prueba de tuberculina en niños. An Pediatr (Barc). 2003;59:582-5.
7. Targeted tuberculin testing and treatment of latent tuberculosis
infection. Center for Disease Control. MMWR. 2000;49:1-55.
8. American Thoracic Society and the Centers for Disease Control
and Prevention. Diagnostic standards and classification of tuberculosis in adults and children. Am J Respir Crit Care Med.
2000;161:1376-95 y S221-47.
9. Pediatric Tuberculosis Collaborative Group. Targeted tuberculin
skin testing and treatment of latent tuberculosis infection in children and adolescents. Pediatrics. 2004;114:1174-201.
Infección perinatal
por VIH-1 no esperada
Sr. Editor:
La transmisión vertical del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) ha disminuido enormemente (del 25 al 30 % al
5-8 %) desde el empleo del protocolo ACTG 076 1,2. El empleo
de terapias más agresivas ha conseguido que en muchas ocasiones la madre llegue con carga viral indetectable al final del
embarazo 3. Esta última situación, en la que aún no existe clara evidencia estadística de que el parto por cesárea disminuya la transmisión, se acompaña de tasas de transmisión vertical inferiores al 1-2 % 2-4, sin que pueda descartarse totalmente
la transmisión vertical ya que, entre otras razones, algunas aún
no aclaradas, la carga viral vaginal puede no correlacionarse
con la plasmática hasta en el 25 % de los casos 5. La cesárea
electiva, cuando la carga viral plasmática es superior a
1.000 copias/ml en la madre antes del parto, desciende la
transmisión vertical, y la administración de terapias agresivas
(zidovudina junto a lamivudina y nevirapina) al neonato en
los casos de mayor riesgo de transmisión vertical también parece conseguirlo 2.
Actualmente, para descartar de manera razonable una transmisión vertical, es necesaria que la reacción en cadena de la
polimerasa (PCR) en sangre sea negativa para el virus al menos
en tres momentos: primeras 48 h de vida (sensibilidad del 38 %),
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Cartas al Editor
a los 30-60 días (sensibilidad del 96 % y especificidad del 99 %),
y a los 3-6 meses (normalmente a los 3 meses, sensibilidad cercana al 100 %) 4,5. Se recomienda realizarla a los 14 días si existe
elevado riesgo de transmisión y presenta una sensibilidad del
93 % 6.
D. Moreno Pérez, F.J. García Martín,
R. Vázquez López y A. Jurado Ortiz
Unidad de Infectología e Inmunodeficiencias.
Departamento de Pediatría. Hospital Materno-Infantil
Carlos Haya. Málaga. España.
Se presenta un caso especial de transmisión vertical de infección
por VIH-1. Se trataba de la primera gestación de una madre infectada que recibió zidovudina, lamivudina y nevirapina desde la semana 14. Ambos padres eran de origen español, no consumidores de
drogas. La carga viral plasmática era indetectable al final del embarazo. La carga viral vaginal era desconocida. Durante el parto, se administró una dosis de carga más perfusión continua de zidovudina.
El parto se realizó por vía vaginal (rotura de membranas de 5 h). El
recién nacido recibió, desde las 8 h de vida, zidovudina oral durante 6 semanas, confirmándose una buena adherencia. La primera
PCR para VIH (primeras 48 h de vida) fue negativa. A los 30 días,
la segunda PCR fue negativa, y la carga viral para VIH era indetectable. La tercera PCR, a los 4 meses de vida, fue positiva. A los 5 meses se confirmó este resultado: ADN-PCR, cultivo viral y antígeno
p24 positivos, catalogándose de VIH-1 subtipo B, con una carga viral superior a 500.000 copias/ml. Se descartaron situaciones de posible transmisión horizontal, como la lactancia materna. El paciente
estaba asintomático y presentaba inmunodepresión moderada
(CD4 1.200 cél./␮l, 20 %). Se inició tratamiento con zidovudina, lamivudina, abacavir y nevirapina (baby cocktail) y se observó una
excelente respuesta (carga viral indetectable tras 8 semanas). Esta
terapia, ahorradora de inhibidor de proteasa, aunque no es de primera elección actualmente 6-8, está demostrando muy buenos resultados en menores de 12 meses 9 y comienza a aparecer como opción en algunas guías 8.
Correspondencia: Dr. D. Moreno Pérez.
Planta de Infectología e Inmunodeficiencias.
Departamento de Pediatría. Hospital Materno-Infantil Carlos Haya.
Avda. Arroyo de los Ángeles, s/n. 29011 Málaga. España.
Correo electrónico: davidmoreno1972@yahoo.es
dmorenop@wanadoo.es
A raíz de este caso, queremos plantear una serie de cuestiones a discutir:
1. Es recomendable seguir realizando la tercera PCR, siempre a partir de los 3 meses de vida, incluso en los casos de muy
bajo riesgo de transmisión vertical. El paciente presentado es
un caso excepcional, con una transmisión no esperada, ya que
el riesgo teórico era inferior al 1-2 % 4,6. Otras situaciones, con
mayor riesgo, en las que se realice terapia agresiva al recién nacido, deberán seguirse con mucho cuidado, ya que el virus sometido a una alta presión antirretroviral podría ser indetectable
inicialmente. En estas nuevas situaciones, donde la sensibilidad
y especificidad de las pruebas actuales no están del todo analizadas, podría ser interesante la realización de una cuarta PCR al
quinto o sexto mes de vida.
2. La realización de ARN-PCR para VIH, tanto cualitativa
como cuantitativa, presenta igual o mayor sensibilidad que la
ADN-PCR 4,10, y podría llevarse a cabo en estos casos.
3. Podría estudiarse la necesidad de realizar una carga viral
vaginal para VIH al final del embarazo en aquellas madres con
carga viral plasmática inferior a 1.000 copias/ml 5, valorando la
realización de cesárea si está elevada.
4. Se han descrito casos de falsos negativos en la ADN-PCR
en infectados por VIH-1 subtipo no B 4, predominante en la población africana pero excepcional entre europeos occidentales 4,6. De todos modos, sería interesante la subtipificación del
VIH-1 en casos como el presentado. Además, en aquellos niños
con ADN y ARN-PCR negativas en los que se siga sospechando
infección por VIH-1 subtipo no B, sería aún más obligado el seguimiento serológico hasta los 18 meses de vida 6.
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BIBLIOGRAFÍA
1. Connor EM, Sperling RS, Gelber R, Kiselev P, Scott G, O’Sullivan MJ, et al. Reduction of maternal-infant transmission of human immunodeficiency virus type 1 with zidovudine treatment. Pediatric AIDS Clinical Trials Group Protocol 076 Study
Group. N Engl J Med. 1994;331:1173-80.
2. Perinatal HIV Guidelines Working Group. Recommendations
for use of antiretroviral drugs in pregnant HIV-1-infected women for maternal health and interventions to reduce perinatal
HIV-1 transmission in the United States. [citado 23 June 2004].
Disponible en: http://AIDSinfo.nih.gov
3. Cooper ER, Charurat M, Mofenson L, Hanson IC, Pitt J, Diaz
C, et al. Combination antiretroviral strategies for the treatment
of pregnant HIV-1 infected women and prevention of perinatal HIV-1 transmission. J Acquir Immune Defic Syndr Hum
Retrovirol. 2002;29:484-94.
4. King SM, American Academy of Pediatrics Committee on Pediatric AIDS; American Academy of Pediatrics Infectious Diseases and Immunization Committee. Evaluation and treatment
of the human immunodeficiency virus-1-exposed infant. Pediatrics. 2004;114:497-505.
5. García-Bujalance S, Ruiz G, De Guevara CL, Pena JM, Bates I,
Vázquez JJ, et al. Quantitation of human immunodeficiency
virus type 1 RNA loads in cervicovaginal secretions in pregnant women and relationship between viral loads in the genital tract and blood. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2004;23:
111-5.
6. Working Group on Antiretroviral Therapy and Medical Management of HIV-Infected Children. Guidelines for the use of antiretroviral agents in pediatric HIV infection. [citado 20 Jan
2004]. Disponible en: http://AIDSinfo.nih.gov
7. Colaborativo Español para la Infección por el VIH en Pediatría
(CEVIHP) Grupo de trabajo de VIH de la Sociedad de Infectología Pediátrica (SEIP). Recomendaciones para el tratamiento
antirretroviral de inicio de la infección por el VIH en niños.
Actualización 2003. An Pediatr (Barc). 2004;60:262-8.
8. Plan Nacional sobre el SIDA, Ministerio Sanidad y Consumo.
Recomendaciones CEVIHP/SEIP/AEP/PNS respecto al tratamiento antirretroviral en niños y adolescentes infectados por el
VIH. [citado En 2005]. Disponible en: www.msc.es/profesional/preProSalud/sida/asistencia/pdf/GuiasPediatria.pdf
9. Tudor-Williams G, Head S, Weigel R, Valerius NH, Ridell A,
Lyall EGH. Baby-cocktail. A palatable four drug combo for
HIV-infected infants. 14th World AIDS Conference. Barcelona
2002. Abstract MoOrB 1129.
10. Luján-Zilbermann J, Bitar W, Knapp K, Flynn P. Human immunodeficiency virus type 1 RNA polymerase chain reaction
reasonably excludes infection in exposed infants. Pediatr Infect Dis J. 2003;22:97-9.
An Pediatr (Barc) 2005;62(6):591-604
599