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FARMACIA PRáCTICA
ESTUDIOS DE PROGRAMAS DE ATENCIÓN FARMACÉUTICA
inTervenciÓn en el
MAneJo de PAcienTeS
con viH/SidA
ÁNGEL SANZ GRANDA. Consultor científico.
e
l virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) ha supuesto un enorme problema de salud en el mundo actual. Diferente al resto de los virus respecto de su código genético, que se halla en el ARN en vez de en el
ADN, precisa transcribir su información genética del ARN al
ADN mediante un enzima, la transcriptasa inversa (TI). Posteriormente, este ADN se integra en el de la célula atacada, mediante la enzima integrasa, para que aquélla fabrique copias
del virus de forma casi ilimitada, a través de la síntesis de nuevos viriones o partículas virales precursoras del virus activo.
Estas partes se ensamblan gracias a otra enzima, la proteasa.
Una vez ensamblado el virión, éste atraviesa la membrana celular y sale al exterior, listo para infectar a una nueva célula de
linfocito CD4+.
El conocimiento del mecanismo anterior ha hecho posible
la aparición de fármacos antirretrovirales que inhiban la acción de las enzimas mencionadas. El primero de ellos, la zidovudina (AZT) fue un análogo de nucleósidos que marcó el
camino a través de la inhibición de la TI. Posteriormente surgieron otros inhibidores de la TI, sean análogos de nucleósidos
(ITIAN) o no análogos de nucleósidos (ITINAN), así como los
inhibidores de la proteasa (IP). La combinación de varios de
ellos simultáneamente, con el fin de atacar al VIH por diferentes frentes, ha dado lugar a la denominada terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA), lo cual ha supuesto un paso
importantísimo en el manejo de esta infección, que ha pasado
de ser una enfermedad mortal de necesidad a una patología
crónica con una gran esperanza de vida y de bienestar (tabla 1).
No obstante, existen combinaciones no recomendadas debidas
a toxicidad, antagonismo, etc.
CUMPLIMIENTO FARMACOTERAPÉUTICO
Un determinante esencial del éxito terapéutico lo constituye la
perfecta adherencia al tratamiento antirretroviral. Ello ha llevado, entre otras cosas, a reducir en lo posible tanto el número
de comprimidos como el de dosis administradas. Pero la concienciación sobre la enfermedad sigue siendo un factor decisorio para la consecución del éxito. Inicialmente se definía el umbral de cumplimiento en el 95%, si bien los regímenes basados
en los ITINAN o IP, especialmente si se consiguen viremias
indetectables, permiten objetivos menos rígidos. Además, no
sólo es importante la proporción de dosis omitidas sino los patrones de adhesión subóptima1. Por otra parte, la adherencia
se reduce con el paso del tiempo, por lo que las intervenciones
de observación directa, que en un principio dieron resultados
excelentes, no han mostrado dicho resultado en el largo plazo2.
Para mejorar este aspecto relevante, existen recomendaciones
que deberían seguirse para incrementar la adherencia al tratamiento (tabla 2).
Si bien la TARGA ha supuesto un avance notabilísimo en la
enfermedad, su ejecución supone un importante reto para el
farmacéutico. Las intervenciones dirigidas hacia el manejo de
la terapia farmacológica (medication therapy management o
MTM) se han llevado a cabo para incrementar la adherencia,
mejorar los resultados de salud y tratar de reducir el coste asociado. Por estos motivos, Hirch et al3, de la Universidad de Ca-
tAbLA 1. obJeTivoS del TrATAMienTo AnTirreTrovirAl
CoNCEpto
esperanza y calidad de vida
objEtivo
incremento
evitar la progresión
- carga viral
reducción a <50 copias/ml
- resistencias
Minimización
normalizar el sistema inmunitario
- células cd4+
Mantener a >500 células/mm3
- infecciones oportunistas
Minimización
evitar la transmisión
- contagio
Minimización
Fuente: Gesida
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ESTUDIOS DE PROGRAMAS DE ATENCIÓN FARMACÉUTICA
lifornia, evaluaron una intervención de MTM en pacientes con
VIH/sida llevada a cabo en farmacias comunitarias durante
tres años. Dicha intervención manejó las reacciones adversas,
evaluó la adherencia y diseñó regímenes terapéuticos acordes
con las necesidades específicas de cada paciente.
ANáLISIS DEL ESTUDIO
La intervención se efectuó en pacientes con VIH/sida tratados en
una gran proporción con regímenes basados en fármacos IP. A
pesar de que estos medicamentos presentan una incidencia significativa de efectos secundarios que induce el abandono temporal
del tratamiento, los pacientes del grupo de intervención presentaron una mayor adherencia así como un número menor de cambios de tratamiento. Asimismo, los pertenecientes al grupo de intervención mostraron una menor proporción de combinaciones
que no son recomendables por los problemas que originan.
Si la falta de adherencia al tratamiento es un factor determinante para la no consecución del éxito terapéutico, su
mantenimiento dentro de unos niveles aceptables constituye un reto importante para los agentes de salud involucrados en el manejo de estos pacientes. Por este motivo, la
participación activa del farmacéutico es esencial en esta pa-
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tología. Un aspecto muy importante que se observa en este
estudio es que los pacientes permanecen durante bastante tiempo con el mismo tratamiento, sin precisar cambios
en él. Hay que tener en cuenta que cuanto más haya sido
expuesto el paciente a un gran número de fármacos y/o de
grupos farmacológicos, mayor será la probabilidad de aparición de resistencias. Si no es preciso cambiar de esquema
terapéutico porque se mantiene la eficacia, no se observa intolerancia o se manejan adecuadamente los efectos adversos
que se presenten, la probabilidad de mantener un adecuado
estado de salud, tanto desde el punto de vista de control de
la enfermedad como del de mantenimiento de la calidad de
vida, será mayor. Ello contribuye a mejorar no sólo la supervivencia del paciente sino también su bienestar, aproximándolo a los valores medios de la población general.
Dada la no aleatorización del estudio, convendría que se realizaran otros en donde ésta exista, otorgando una mayor validez
a los resultados conseguidos. Asimismo, hubiera sido muy deseable estudiar la variación de los principales resultados clínicos
(carga viral y número de copias de CD4+). El objetivo principal
de toda intervención farmacéutica, y sanitaria en general, ha de
ser mejorar todos los resultados de salud, siendo los clínicos los
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ESTUDIOS DE PROGRAMAS DE ATENCIÓN FARMACÉUTICA
tAbLA 2. recoMendAcioneS PArA increMenTAr lA AdHerenciA Al TArGA
• Identificar y corregir los problemas que la dificulten, antes
del inicio del tratamiento.
• Control a las 2-4 semanas del inicio para corregir los posibles
factores limitantes.
• Monitorización en cada visita.
• Participación de equipo pluridisciplinar (médico, enfermero,
psicólogo, farmacéutico) en el control.
de mayor relevancia. Finalmente cabe destacar que las farmacias recibieron 9,5 $ por cada prescripción dispensada, aspecto
que debe ser tenido en cuenta por todos los integrantes del sistema de salud, atendiendo al coste y a los beneficios obtenidos.
CONCLUSIONES
Los autores concluyen que los pacientes del grupo de intervención se beneficiaron del servicio farmacéutico prestado, permaneciendo con regímenes terapéuticos más potentes durante
más tiempo y observando una menor incidencia de combinaciones contraindicadas, con respecto a los pacientes del grupo
de control; el coste fue sólo un diez por ciento superior. Habrá
que esperar a disponer de datos más allá del primer año para
ver la evolución de todos los resultados de salud. Of
Abreviaturas empleadas: AZT: zidovudina; iP: inhibidores de la
proteasa; iTiAn: inhibidores de la transcriptasa inversa análogos
de nucleósidos; iTinAn: inhibidores de la transcriptasa inversa no
análogos de nucleósidos; MTM: medication therapy management;
sida: síndrome de inmunodeficiencia adquirida; viH: virus de la inmunodeficiencia humana; TArGA: terapia antirretroviral de gran
actividad; Ti: transcriptasa inversa.
bibLioGRAFÍA
1. Knobel H, Urbina o, González A, Sorli M, Montero M, carmona A
et al. impact of diferent patterns of nonadherence on the outcome of
highly active antiretroviral therapy in patients with long-term followup. Hiv Med. 2009;10(6):364-9.
2. Gross r, Tierney c, Andrade A, lalama c, rosenkranz S, eshleman S, et al. Modified directly observed antiretroviral therapy compared with self-administered therapy in treatment-naive Hiv-1 infected patients: a randomized trial. Arch intern Med.
2009;169(13):1224-32.
3. Hirch J, rosenquist A, best b, Miller T, Gilmer T. evaluation of the
first year of a pilot program in community pharmacy: Hiv/AidS medication therapy management for Medi-cal beneficiaries. J Manag care
Pharm. 2009;15(1):32-41.
4. GeSidA. documento de consenso de Gesida/Plan nacional sobre el Sida respecto al tratamiento antirretroviral en adultos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana. (Actualización enero
2010). disponible en: http://www.msps.es/ciudadanos/enflesiones/
enfTransmisibles/sida/publicaciones/profSanitarios/docconsensoTArGeSidAPnSene2010imprimir.pdf [acceso en agosto de 2010].
FicHA del eSTUdio
Pregunta de investigación
¿Puede el farmacéutico comunitario manejar al paciente con viH/sida para obtener mejores resultados
de salud?
objetivo general
evaluar la adherencia durante el primer año de implementación del servicio farmacéutico de manejo
de la terapia farmacológica en pacientes con viH/sida..
objetivos específicos
evaluar las combinaciones contraindicadas; estimar el coste por paciente con y sin intervención.
Tipo de estudio
estudio de cohortes, prospectivo, controlado, no aleatorizado.
Muestra
10 farmacias de intervención y 2.103 de control; 1.353 pacientes en farmacias de intervención y 5.665
en control.
criterios de inclusión
Pacientes mayores de 18 años con viH/sida y en tratamiento, que habían recibido al menos la mitad de
sus medicamentos en las farmacias del estudio.
criterios de exclusión
no pertenecientes a Medi-cal.
Tiempo de seguimiento
12 meses.
intervención
Manejo de las reacciones adversas; evaluación de la adherencia y sus dificultades; diseño de regímenes
específicos a las necesidades del paciente.
variables
dependientes
número y tipo de regímenes terapéuticos; tasa de adherencia; uso de combinaciones contraindicadas;
incidencia de infecciones oportunísticas; coste sanitario.
variables universales
Sexo, edad, etnia.
variables complementarias
cobertura sanitaria doble.
Adherencia: 56,3 vs 38,1% (p<0,001)
resultados
(intervención vs control)
exceso de fármacos dispensados: 19,7 vs 44,8% (p<0,001)
Uso de combinaciones contraindicadas: 11,6 vs 16,6 (p<0,001)
coste total por paciente: 40.596 vs 36.937 $ (p<0,001)
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vol 29 nÚM 6 novieMbre-dicieMbre 2010
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