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CAPÍTULO 12
Escleroterapia de las venas varicosas grandes
PRINCIPIOS GENERALES
No importa el tamaño, todas las varicosidades resultan de una presión venosa elevada que produce la dilatación de las paredes de la
vena. Para tratar con eficacia las venas varicosas grandes, las fuentes
anormales de alta presión deben ser encontradas y eliminadas. Para
tratar las venas de cualquier tamaño mediante cualquier método, los
mejores resultados serán obtenidos cuando el plan de tratamiento
se base en una comprensión completa de la anatomía del circuito
del reflujo. Los puntos principales de reflujo de alta presión se deben
tratar primero, aunque las áreas más distales pueden ser muy visibles
y representar más molestias al paciente.
Cuando se ha hecho un correcto diagnóstico subyacente y se ha
desarrollado un plan apropiado de tratamiento, la escleroterapia
puede ser una terapia efectiva para las venas de cualquier calibre.
Sin embargo, mientras el reflujo sea más grande y más proximal al
punto de entrada, y cuanta más alta sea la presión en ese punto,
mayor es la probabilidad de recurrencias tempranas.
Aunque hay una preferencia extensa por la ablación endovenosa en los pacientes con incompetencia de la unión, la escleroterapia
exitosa de la unión safenofemoral (USF) es posible bajo la guía
Dúplex.1 Muchos médicos experimentados utilizan la escleroterapia
para la incompetencia de la unión, pero la esclerosis de las várices
troncales con reflujo de la unión de alto grado requiere a menudo
técnicas y esclerosantes especiales de alta potencia que no son parte del arsenal básico. El flebólogo inexperto tiene poca probabilidad
de tener éxito con tales esfuerzos y esto no se acepta como estándar
de atención en EUA. Una regla práctica razonable es que si las maniobras como la de Valsalva pueden provocar el reflujo a través del
USF con el paciente en supino, la unión será probablemente resistente a los métodos básicos de la escleroterapia de vaso grande.
Las varicosidades que se originan de la incompetencia del perforante generalmente son favorables a la escleroterapia, no importa
cuán grandes y retorcidos puedan aparecer.2 Las várices grandes
pueden ser de hasta 30 mm o más de diámetro, pero el mismo
abordaje básico es útil para todos los vasos en los cuales el reflujo
pueda ser identificado. Los principios de la escleroterapia en una
vena grande se enumeran en la Tabla 12-1.
Hacer un diagnóstico correcto
Es posible tener cierta cantidad de éxito a corto plazo con un paciente ocasional simplemente inyectando esclerosantes en cualquier vena
TABLA 12-1
Principios de la escleroterapia de la vena grande
• Identificar y tratar los puntos de reflujo específicos
• El orden del tratamiento es de proximal a distal
• Tratar las venas grandes antes que las venas pequeñas
• Vaciar la vena de la sangre mediante varias maniobras
• Tratar la varicosidad completa en un solo tiempo
• Comprimir inmediata y adecuadamente
• Los pacientes deambulan después del tratamiento
aracniforme y venas varicosas visibles. Sin embargo, este abordaje
casual no conducirá a una práctica flebológica exitosa, porque el número de fallas en el tratamiento y de complicaciones será muy alto.
El éxito a largo plazo depende primero de hacer un diagnóstico correcto: identificar las fuentes de reflujo que han causado el problema
y que causarán la recurrencia si no es tratado correctamente.
PASOS ANTES DEL TRATAMIENTO
Cuando los pacientes se presentan para el tratamiento de las venas
varicosas, la historia y el examen físico son muy importantes (véase
el Capítulo 25 para los cuestionarios y las formas apropiados). Las
piernas del paciente deben ser examinadas cuidadosamente con el
paciente de pie de modo que las várices más sutiles se hagan visibles.
La prueba no invasiva (véanse los Capítulos 6, 8, 9 y 10) es importante para establecer la anatomía anormal. Según lo discutido anteriormente, una USF que funciona incorrectamente debe ser corregida antes de que las varicosidades asociadas distales sean tratadas.
La educación y el consentimiento del paciente también son importantes (véase el Capítulo 11). Las contraindicaciones al tratamiento de la escleroterapia deben ser investigadas (Tabla 12-2). Después
de que se tomen las fotografías y sean revisadas las instrucciones pre
y postratamiento, se puede proceder con una primera «prueba» de
inyección de tratamiento. La primera sesión de tratamiento se limita
generalmente a un pequeño número de sitios de telangiectasias más
que de varicosidades, por varias razones. Se puede observar así al
paciente por cualquier reacción alérgica, juzgar la eficacia de una
concentración particular y de una clase de agente esclerosante, y
observar cualquiera de las reacciones al adhesivo o a las almohadillas
de goma espuma usadas para la compresión. También sirve para familiarizar al paciente con la escleroterapia, al médico tratante, al entorno clínico y a la sensación de la aguja fina. El sitio de prueba también
se debe ajustar a la recomendación del fabricante (Angiodynamics/
Henry Schein) en el prospecto del paquete del tetradecil sulfato de
sodio. Aunque según el instructivo inserto en el nuevo Asclera® (polidocanol) (Merz Aesthetics, EUA), no se requiere test de inyección.
TABLA 12-2
Contraindicaciones para la escleroterapia
• Paciente postrado en cama
• Obstrucción arterial severa
• Diabetes (dependiente de la severidad)
• Historia de obstrucción venosa profunda con flujo anterógrado en las
varicosidades
• Alergia al agente esclerosante o urticaria después del tratamiento anterior
• Estados hipercoagulabilidad —que pueden predisponer a trombosis que se
extiende en el sistema venoso profundo
• Embarazo (la compresión es el tratamiento de elección)
• Obesidad masiva
• Pobre tolerancia a las medias de soporte
• Condición médica no controlada
80 ESCLEROTERAPIA Y TRATAMIENTO DE LAS VENAS
Si un paciente presenta varicosidades abultadas, antecedentes
familiares fuertes de venas varicosas, una extensa red reticular y
enrojecimiento o telangiectasia prominente alrededor del tobillo, o
tiene síntomas de dolor o de inflamación de la pierna, se debe realizar una investigación con Doppler o un examen Dúplex en la primera consulta. Si la investigación es positiva para incompetencia de
grandes vasos, se debe realizar un mapeo Dúplex completo de la
pierna afectada antes de la primera sesión de tratamiento completo
del paciente (Capítulo 10).
Adoptar un plan de tratamiento apropiado
1. Comenzar con los puntos de entrada del reflujo: si el tratamiento de
las venas más grandes es por ablación o por escleroterapia, el
sitio principal del reflujo de alta presión se debe corregir primero. Si no es controlado, el paciente sufrirá casi siempre una
reaparición temprana de las venas aracniformes y de las venas
varicosas—sean por los vasos nuevamente reclutados o por los
vasos tratados que se han reabierto—. Cada plan de tratamiento
está dirigido primero a la ablación del reflujo de alta presión, y
solamente secundariamente a la ablación de los vasos superficiales que pueden ser de mayor preocupación para el paciente.
2. Tratar las várices proximales antes de la telangiectasia distal: los vasos
proximales y los grandes vasos a menudo son la mayoría de los
conductos que producen alta presión en los vasos más pequeños
y más distales; así, el tratamiento generalmente debe moverse
desde lo proximal hasta lo distal y desde los vasos más grandes
hasta los más pequeños. Los pacientes intentarán insistir a menudo que los vasos más visibles sean tratados primero, incluso
si son más pequeños y más distales. La explicación cuidadosa
del tratamiento racional generalmente convencerá al paciente
para que siga las recomendaciones médicas. Las telangiectasias
no asociadas se pueden tratar en cualquier punto.
3. Dificultades del tratamiento que comienza distalmente. Hay varios
problemas que se presentan a menudo cuando se trata primero
un área de varicosidades de la rama distal o de las venas aracniformes sin manejar el sitio principal de reflujo. Una vez que se
eliminan los vasos más obvios, el paciente puede considerar el
tratamiento completo y puede no volver al tratamiento dirigido
al sitio del reflujo. Esto conduce a una recurrencia temprana en
casi todos los pacientes. En algunos casos, las varicosidades
distales sirven como conducto de «salida» reduciendo la presión
en el circuito del reflujo permitiendo que el reflujo entre de
nuevo a las venas profundas en una localización más distal.
Cuando éste es el caso, se cierran las venas distales antes de
tratar el reflujo proximal que causa una subida inmediata de la
presión estática en el circuito. Esto causa a menudo una apariencia muy rápida de una gran cantidad de telangiectasia exuberante nueva que aqueja mucho al paciente (Figura 12-1). La escleroterapia que comienza con los vasos distales puede causar la
trombosis secundaria de más segmentos proximales, haciendo
imposible inyectar los segmentos proximales en una consulta
posterior. Si no hay suficiente lesión endotelial, el vaso trombosado se recanalizará y el problema original recurrirá.
4. Tratar un vaso entero en una sola vez: cuando una porción de una
varicosidad se trata y otra no, el segmento no tratado a menudo
se trombosa y se siente duro y doloroso. Sin embargo, puesto
que no ha habido destrucción endotelial verdadera, esa porción
del vaso se recanaliza rápidamente y aparece como una falla del
tratamiento.
5. Vaciar las venas de la sangre antes y después de la inyección: cualquier
sangre remanente en la vena servirá para diluir el esclerosante
inyectado, haciéndolo menos eficaz. Las maniobras que pueden
reducir la cantidad de sangre en la vena conducirán a un mejor
resultado con una concentración inicial más baja de esclerosante. La reducción de la cantidad de sangre también reduce teóricamente el riesgo de pigmentación postesclerosis. Muy comúnmente, esto se logra tratando al paciente mientras está en supino
m FIGURA 12-1 Nuevas telangiectasias que ocurren en un sitio de tratamiento
anterior en el cual una vena de salida distal ha sido esclerosada. El tratamiento de
la vena de reflujo proximal podría haber prevenido esto.
en una mesa eléctrica. Las piernas pueden estar en una posición
neutral o la cama puede ser inclinada en Trendelenburg invertido para reducir más el volumen de sangre en las venas. Después
de la inyección, la pierna se puede elevar para drenar la sangre.
La compresión manual se puede hacer primero, seguido por la
compresión con las almohadillas y vendajes. Finalmente, la vena
puede ser comprimida en el postratamiento mediante el uso de
la media de compresión de 30-40-mmHg.
6. Mantener la compresión después del tratamiento: la ablación eficaz
de las várices tratadas es mucho más probable cuando las microfibrillas de colágeno pueden atravesar el vaso completo de pared
a pared, y esto es más probable cuando el vaso se mantiene
comprimido después del tratamiento. La compresión también
reduce la cantidad de coágulo intravascular (trombo postratamiento) en el vaso tratado, reduciendo así el dolor, la inflamación,
la equimosis y la deposición de hemosiderina en los tejidos. La
compresión también es deseable porque es una forma eficaz de
profilaxis contra la trombosis de la vena profunda en el período
postratamiento.
7. Mantener el paciente deambulante: la inyección de escleroterapia
produce lesión endotelial local y la alteración de la coagulación
circulante y de los factores fibrinolíticos. Esto aumenta el riesgo
teórico de trombosis venosa profunda. Para prevenir esta complicación, es muy importante que la estasis venosa sea evitada
después de la escleroterapia. Junto con la compresión, el aumento de la deambulación es una manera importante de prevenir o
de reducir la formación del trombo.
8. Reevaluar el diagnóstico cuando sea necesario: siempre que un paciente no pueda responder al tratamiento según lo esperado, el
diagnóstico subyacente debe ser cuestionado. Aunque algunos
pacientes pueden ser muy resistentes al tratamiento, la mayoría
de las fallas del tratamiento resultan porque los puntos de alta
presión no reconocidos previamente han sido dejados sin tratamiento. El examen de ultrasonido Dúplex es bastante útil en la
reevaluación de un paciente que tiene un fracaso en el tratamiento o que ha tenido una recurrencia temprana después de un
tratamiento aparentemente exitoso.
CAPÍTULO 12 • ESCLEROTERAPIA DE LAS VENAS VARICOSAS GRANDES 81
A
B
C
D
E
G
F
m FIGURA 12-2 Método de inyección de la vena grande mediante la técnica de canulación directa supina. A. Se examina y se evalúa la pierna entera. Las várices
grandes de la rama de la VSMA sin observar reflujo en la USF. Los cambios iniciales de la dermatitis por estasis se observan en el tobillo. B. Canulación de la aguja (calibre
30) con el paciente en una posición supina. C. El aumento de la posición de Trendelenburg aplana la vena con retroceso de la sangre oscura en el eje de la aguja o la jeringa. La inyección procede entonces. D. Después de 1 cc de volumen de inyección, la presión se aplica por 1 minuto y la solución se esparce a las ramas vecinas. E. Las
ramas adicionales se tratan entonces con un tratamiento espaciado en intervalos de 3-4 cm. F. Vista previa al tratamiento comparada con la G. G. Punto final del tratamiento apropiado con colapso y contracción total de la vena seleccionada. La compresión se aplica entonces con rollos de algodón y medias de compresión sobrepuestas.
TÉCNICA PARA LA ESCLEROTERAPIA
DE LAS VÁRICES GRANDES
Si la varicosidad es superficial y fácilmente visible desde la superficie
de la piel, la escleroterapia puede ser realizada sin guía Dúplex (Figura 12-2). Una aguja de calibre 27- 30 en una jeringa de 3cc se emplea
a menudo para esta técnica. La aguja se avanza mientras aspira la jeringa hasta que la aspiración de sangre venosa oscura indique la penetración en el lumen. En este punto, se inyecta lentamente 0,5-1,0
cc de esclerosante concentrado o de espuma en el sitio. Si se siente
alguna resistencia mientras avanza el émbolo de la aguja, si se detecta alteración en la vena o si el paciente experimenta dolor severo, la
inyección se detiene de inmediato. Las concentraciones y las dosificaciones de esclerosantes más comunes se enumeran en la Tabla 12-3.
La aguja se retira y se redirige al sitio siguiente. Al concluir el tratamiento, la vena se debe ver contraída. Los ejemplos de tratamiento
exitoso de la vena varicosa se muestran en la Figura 12-3.
TRATAMIENTO DE LAS VENAS VARICOSAS
RETICULARES
Para tratar las venas reticulares, la concentración, la intensidad y el volumen de la solución esclerosante disminuyen con la disminución del
diámetro de la vena. Las soluciones esclerosantes usadas más comúnmente para las venas reticulares son el tetradecil sulfato de sodio (Sotradecol®), en concentraciones de 0,1%-0,2% de espuma o 0,2%-0,5%
82 ESCLEROTERAPIA Y TRATAMIENTO DE LAS VENAS
TABLA 12-3
Dosificación de esclerosantes para la escleroterapia de la venas grandes
Volumen de la
concentración del esclerosante
Concentración
Volumen
Tetradecil sulfato de
sodio(Sotradecol®)
0,5–3%
Máximo 10 cc de 3%
Polidocanol (Aethoxysklerol,
Asclera®)
1–5%
Máximo 20 cc de 3%
Variglobin (Sal Iodino Poliyodinato) 1–6%
(no aprobado por la FDA)
Máximo 2 cc de 6%
Sclerodex® (solamente reticular)
No diluido
Máximo 20 cc por sesión
Hipertónico 23,4%
No diluido
Máximo 20 cc por sesión
m FIGURA 12-4 Sangre venosa oscura (flecha) retirada en el eje de la aguja
para asegurar la colocación correcta dentro de la varicosidad reticular.
* Máximo de 10 cc de polidocanol en el US por paquete.
ESCLEROTERAPIA GUIADA POR ULTRASONIDO
DÚPLEX
de líquido, y el polidocanol (Asclera®), en concentraciones de 0,25%-0,5%
de espuma o de 0,5%-1,0% de líquido. Estas venas generalmente son
completamente superficiales y son azules visiblemente y por lo general
no requieren de guía Dúplex. Las venas reticulares subdérmicas y sus
telangiectasias asociadas deben ser tratadas solamente después de que
todas las fuentes reconocidas del reflujo hayan sido tratadas con escleroterapia y/o cirugía. Si las telangiectasias deben ser tratadas, las venas
reticulares que las alimentan también deben ser tratadas, porque el
tratamiento de venas reticulares reduce considerablemente el índice de
recurrencia de las telangiectasias y el índice de efectos secundarios.3
Con el paciente acostado, se inserta una jeringa de 3 cc con una
aguja calibre 30 en el vaso. Se dobla la aguja para permitir la colocación paralela a la superficie de la piel facilitando la canulación.
Cuando la sensación de perforación de la vena se siente, el émbolo
se hala suavemente hasta que la sangre venosa roja oscura comienza a aparecer en el eje transparente (Figura 12-4). El volumen inyectado debe ser lo suficiente para llenar la vena reticular en cuestión y
raramente excederse de 0,5 cc por sitio de inyección.
A
B
Antecedentes
El ultrasonido Dúplex de flujo a color ha probado su valor para la
imagenología anatómica y para el mapeo del reflujo venoso en los
pacientes con la insuficiencia venosa. Cuando es utilizado para el
mapeo preoperatorio y para la evaluación postoperatoria de los resultados, el ultrasonido puede mejorar dramáticamente los resultados
dirigiendo la intención de la terapia exactamente donde es necesario.
En manos experimentadas, el ultrasonido también puede ser
utilizado en el intraoperatorio para guiar a la administración del
esclerosante hacia las áreas del reflujo. El procedimiento del ultrasonido Dúplex completo implica cinco pasos esenciales:
1. Localización preoperatoria y marcaje externo de las áreas de
reflujo a ser tratadas.
C
D
m FIGURA 12-3 Escleroterapia exitosa de la vena varicosa. A. Vena de Giacomini antes de la escleroterapia. B. Vena de Giacomini después de tres sesiones de escleroterapia espaciadas 3 semanas después (la primera utilizó 1 cc al 2% de Sotradecol® proximalmente, con otros cinco sitios con 0,5 cc al 1% de Sotradecol® y 0,1% de
Sotradecol® en las telangiectasias distales asociadas; las segundas dos sesiones se utilizaron solamente 1% de Sotradecol®). C. La típica varicosidad de la rama posteromedial grande fuera de la vena safena mayor (en la llamada región de Dodd). D. Tres meses después en una sesión se utilizó 1% de Sotradecol®, 1 cc en cada uno de
los tres sitios espaciados (3 cc en total), mostrando una resolución excelente.