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UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA
UNIDAD ACADÉMICA DE MEDICINA, ENFERMERÍA Y
CIENCIAS DE LA SALUD
FACULTAD DE MEDICINA
TEMA
“CIERRE DE DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE
EN NIÑOS MEDIANTE CATETERISMO”
Monografía previa a la obtención Del título de Médico
Investigador: Cristina Alvarado Hugo
Director: Dra. María Isabel Herrera
2011
CUENCA ECUADOR
Universidad Católica de Cuenca
Ductus Arterioso Persistente
DEDICATORIA
Dedico este trabajo a mis hermanas
sobrinos, y de manera especial a mis
adorados padres, por haberme apoyado
incondicionalmente.
Gracias a Uds. por su amor, compresión
Y por haber confiado en mí para alcanzar
una de mis metas.
Dios les bendiga siempre.
Con Amor Cristina.
ii
Universidad Católica de Cuenca
Ductus Arterioso Persistente
AGRADECIMIENTO
A la culminación de mi trabajo agradezco a DIOS
por haberme guiado siempre,
A las Autoridades y Catedráticos
De la Universidad Católica por haber brindado sus
conocimientos
y experiencia, y a la Dra. María Isabel Herrera directora y
guía del
Presente trabajo.
Cristina Alvarado Hugo.
iii
Universidad Católica de Cuenca
Ductus Arterioso Persistente
ÍNDICE
PRELIMINARES
Pág.
CARÁTULA
I
DEDICATORIA
II
AGRADECIMIENTO
III
ÍNDICE
IV
INTRODUCCIÓN
VIII
CONTENIDOS
CAPÍTULO I
1.GENERALIDADES
1
1.1Definición
1
1.2Anatom ia y Patologia
1
1.3Fisiopatologia
3
1.4Incidencia
4
1.5Facores de Riesgo
5
CAPÍTULO II
2 FACTORES DE RIESGO
6
2.1 Manifestaciones Clínicas
6
2.1.1 Ductus Arterioso Pequeño
6
2.1.2 Ductus Arterioso Moderado
7
2.1.3 Ductus Arterioso Grande
7
2.1.4 Ductus Silente
8
CAPÍTULO III
3 MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
9
3.1 Radiografía de Tórax
10
3.2 Electrocardiograma
10
3.3 Eco Cardiografía
10
iv
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Ductus Arterioso Persistente
3.4 Cateterismo Diagnóstico y Angiografía
11
3.5 Diagnóstico Diferencial
12
CAPÍTULO IV
4 COMPLICACIONES
13
4.1 Endarteritis
13
4.2 Hipertensión Pulmonar
13
4.3 Insuficiencia Cardiaca
13
4.4 Endocarditis
13
4.5 Arritmias
13
4.6 Aneurisma
13
CAPÍTULO V
5 TRATAMIENTO
14
5.1 Tratamiento Médico
14
5.1.1 Volumen de Líquidos
14
5.1.2 Diuréticos
14
5.1.3 Nutrición
14
5.2 Medicamentos
15
5.2.1 Indometacina
15
5.2.2 Ibuprofeno
17
5.3 Quirúrgico
17
5.3.1 Indicaciones
18
5.3.2 Complicaciones
19
5.4 Cateterismo
19
5.4.1 Técnicas
20
5.4.2 Indicaciones de Cierre
21
5.4.3 Contraindicaciones de Cierre
21
CAPÍTULO VI
v
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Ductus Arterioso Persistente
6 TIPOS DE DISPOSITIVOS
22
6.1 Dispositivo Doble de Sombrilla Rashkin
22
6.1.1 Técnicas de Uso
22
6.1.2 Complicaciones
22
6.2 Resorte Espiral Embolizante de Giamturco
23
6.2.1 Técnica de Uso
23
6.2.2 Complicaciones
23
6.3 Ocluzor Amplatzer
24
6-3-1 Técnica de Uso
24
6.3.2 Complicaciones
25
7 CONCLUSIONES
26
8 ANEXOS
27
vi
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Ductus Arterioso Persistente
Introducción
El ductus arterioso persistente es una patología importante, no sólo por la
morbimortalidad que su existencia conlleva sino también por su elevada incidencia.
El cateterismo cardiaco constituye actualmente un pilar fundamental en el
diagnóstico y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares en una amplia gama
de padecimientos congénitos, coronarios, valvulares y trastornos de conducción.
El ductus arterioso permeable es un conducto que conecta la aorta con la arteria
pulmonar. La circulación en el feto deriva la sangre de la arteria pulmonar a la aorta
a través del ductus arterioso.
Con la primera inspiración del neonato, la circulación cambia, se envía una mayor
cantidad de sangre a los pulmones, y comienza normalmente, a cerrarse el ductus
arterioso durante la primera semana de vida.
Cuando este conducto no se cierra fisiológicamente se establece un cortocircuito de
sangre desde la aorta hasta la arteria pulmonar, lo que provoca un excesivo aporte de
sangre a los pulmones que puede llegar a provocar insuficiencia cardiaca con
aumento de tamaño de la aurícula y ventrículo izquierdo.
La incidencia del ductus arterioso persistente es de 1 cada 2000-2500 recién nacidos
vivos a término, lo que representa el 5-10% de todas las cardiopatías congénitas.
El presente trabajo pretende dar a conocer sobre la patología cardiaca, las
complicaciones, de esta manera dar una clara visión del cateterismo cardiaco El
cierre del ductus arterioso permeable por cateterismo ha demostrado ser, un
procedimiento alternativo a la cirugía, seguro, efectivo y con baja tasa de
complicaciones.
He creído conveniente realizar este trabajo para dar a conocer a los profesionales
médicos y a la población en general la importancia de dicha patología, sus
complicaciones y su innovador tratamiento mínimamente invasivo como el
cateterismo cardiaco , Aunque son nueve años de intervencionismo cardiaco desde su
fundación en 1996, aun no se a difundido trabajos que permitan conocer y registrar
cómo ha evolucionado esta innovadora técnica desde sus inicios hasta la actualidad
ni tampoco el tipo de actividad diagnóstica y terapéutica que se practica. Por tanto
el presente trabajo pretende llenar ese vacío de conocimiento y dar una clara visión
de esta patología y el cateterismo cardiaco como tratamiento.
vii
Universidad Católica de Cuenca
Ductus Arterioso Persistente
Planteamiento del problema
Cuál es la evolución ductus arterioso persistente sus complicaciones y pronóstico del
cateterismo diagnóstico y terapéutico en dicha patología , para de esta manera llenar
los conocimientos deficientes a cerca de este tema tan importante para nuestro
desarrollo en la salud.
En el presente trabajo investigativo se ha planteado los siguientes objetivos:
Objetivo general.
Conocer la patología de Ductus Arterioso Persistente sus complicaciones que esta
conlleva, entender la fisiopatología su evolución y el pronóstico tras el tratamiento
realizado mediante cateterismo terapéutico.
Objetivos específicos
Conocer la patología de DAP, mediante el estudio del tema para determinar su
evolución, complicaciones, fisiopatología.

Identificar las manifestaciones clínicas más frecuentes, mediante el estudio
individual para emitir un diagnostico correcto.

Diferenciar cada uno de los métodos diagnósticos existentes, a través de un
proceso comparativo para establecer un método adecuado.

Determinar las complicaciones que puedan presentarse , mediante un estudio
científico , para disminuir la incidencia de las mismas

Establecer la seguridad y eficacia del cateterismo en DAP, frente a otros
tratamientos, mediante el análisis de otros tratamientos para un pronóstico favorable.

Identificar el tipo de dispositivo más adecuado que se utiliza en la actualidad,
mediante el análisis de cada uno de ellos, para disminuir los riesgos de
complicaciones post- cateterismo.
La metodología empleada en el presente trabajo utilice el método inductivo –
deductivo, y la técnica de la lectura científica que sirvieron para la recopilación de la
información
Los aspectos tratados en el siguiente trabajo se enfocaron al tratamiento del ductus
arterioso, sus complicaciones, y sus beneficios.
viii
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Ductus Arterioso Persistente
ix
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Ductus Arterioso Persistente- Capítulo I
CAPITULO I
GENERALIDADES
1.1 Definición
“El ductus arterioso es un componente esencial en la circulación fetal normal,
sirviendo como cortocircuito de derecha a izquierda para el flujo de sangre prenatal
de la arteria pulmonar a la aorta descendente. Normalmente inmediatamente después
del nacimiento, cuando cae la resistencia vascular pulmonar, ocurre el cierre
funcional; pero si permanece abierto mas allá de las primeras semanas de vida se
dice que es persistente”.1
1.2 Anatomía y patología
El ductus arterioso se origina a partir del sexto arco aórtico y en la vida fetal es un
vaso corto y ancho situado entre las arterias pulmonares, que permite el paso del 70%
del gasto ventricular derecho hacia la aorta descendente.
En la gran mayoría de pacientes se localiza a la izquierda, en algunos puede estar
localizado a la derecha y excepcionalmente, puede ser bilateral. Después del
nacimiento, como respuesta al incremento en la presión arterial de oxígeno, hay un
incremento en la resistencia sistémica y caída en la resistencia pulmonar, este
conducto debe cerrarse funcional y anatómicamente.
Cuando esto no sucede se mantiene un cortocircuito de izquierda a derecha que,
según su tamaño, puede inducir o no un incremento del retorno venoso pulmonar y
consecuentemente, a unas alteraciones hemodinámicas y clínicas específicas.
Desde su aparición en el embrión hasta su cierre definitivo, el ductus y sus
características histológicas se modifican siguiendo etapas, durante los primeros 5
meses de vida intrauterina.
1. BEEKMAN R. Robert , Coil Occlusion of Patent Ductus
1
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Ductus Arterioso Persistente- Capítulo I
La estructura de sus paredes es muy semejante a la de las demás arterias;
posteriormente las células de la lámina elástica invaden el sub endotelio y proliferan
formando una especie de cojinetes que sobresalen en su luz, igualmente, van
apareciendo fibras musculares espirales externas en la capa muscular que facilitarán
su constricción. 2
En la tercera etapa, inducida por el nacimiento, la contracción de las fibras espirales
reduce la luz y la longitud del ductus haciendo que los cojinetes se adosen, formando
lagos de sustancia mucoide y necrosis citolítica.
Finalmente se desarrolla fibrosis progresiva que lleva al cierre anatómico del ductus
y en la mayor parte de los individuos se establece como el ligamento arterioso.
En la mayoría de pacientes adopta una forma cónica con el extremo pulmonar de
menor tamaño que el aórtico; en ocasiones se observa una formación diverticular que
con mayor frecuencia se encuentra hacia la aorta y en pocos casos, puede convertirse
en aneurisma. 3
2 STAPPER O. Claudia, MD Cardiopatías Congénitas
3 PARRA B. J Rafael , Arch Cardiol Mex
2009, pgs 1 a 10
,
2
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Ductus Arterioso Persistente- Capítulo I
1.3 Fisiopatología
En el feto el ductus arterioso es el vaso por el que pasa el mayor porcentaje del gasto
del ventrículo derecho (entre el 55-60% del gasto ventricular) Las prostaglandinas
E1, E2 e I2 producen y mantienen su relajación activa, así como otros productos que
interactuarían por vías del citocromo o del óxido nítrico.
En el periodo postnatal el cierre del ductus se produce en dos fases: en las primeras
12 horas de vida la contracción y migración del músculo liso se acorta en sentido
longitudinal y circunferencial el Ductus Arterioso, ocluye la luz que produce el cierre
funcional. A las 2-3 semanas de vida concluye el proceso de fibrosis de las capas
media e íntima con el cierre permanente de la luz y conversión del ductus en el
ligamento arterioso. En el 90% de los niños nacidos a término el ductus arterioso está
cerrado a las 8 semanas de vida.
Los mecanismos exactos de estos procesos se conocen sólo parcialmente; entre los
factores implicados destacan el aumento de pO2 o la disminución de PGE2. La
presencia de una alteración genética que determinaría una deficiencia de músculo
liso frente a un aumento del tejido elástico.
La persistencia del ductus arterioso luego del periodo neonatal, tras la disminución
de la resistencia vascular pulmonar, produce un cortocircuito de izquierda–derecha.
3
Universidad Católica de Cuenca
Ductus Arterioso Persistente- Capítulo I
El resultado es el edema pulmonar y el fallo cardiaco izquierdo. También se pueden
disparar los mecanismos compensatorios mediados por el sistema simpático adrenal
y renina-angiotensina-aldosterona, con hiperdinamia, hipertrofia miocárdica y
retención de líquidos con sobrecarga de volumen.4
1.4 Incidencia
La incidencia, en series históricas, del PDA aislado en niños nacidos a término es de
1 en cada 2000- 2500 recién nacidos vivos lo que representa el 5-10 % de todas las
cardiopatías congénitas. Es más frecuente en niñas (2:1) respecto a niños.
Entre las asociaciones a destacar es la exposición a rubéola durante el primer
trimestre del embarazo que produce hasta un 60% de los casos de PDA asociado a
otras lesiones de arterias pulmonares y renales. También hay una mayor incidencia
asociada a teratógenos (alcohol, anfetaminas, anticonvulsivantes, fenitoína). Existen
casos asociados a cromosopatías (XXY) y se piensa que existe una base hereditaria
multifactorial.5
4. MEDRANO .C Dr , Zavanella C.Dr , Protocolos Diagnósticos y Terapéuticos en Cardiología Pediátrica ,
5 MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Cardiopatías Congénitas Operables Ed. Santiago: Minsal, 2007
95%
CARDIOPATIAS
4
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Ductus Arterioso Persistente- Capítulo I
2,5
2
1,5
Series1
1
0,5
0
NIÑOS
NIÑAS
1.5 Factores de Riesgo

Elevado: sulfato de magnesio prenatal, diabetes materna, hemorragia
preparto, embarazo múltiple y fototerapia.

Disminuido: esteroides prenatal y bajas dosis postnatales, hipertensión
materna, retraso del crecimiento intrauterino, SDR, diámetro del ductus.

La insuficiencia suprarrenal temprana contribuye a la asociación de DAP e
inflamación pulmonar con evolución respiratoria adversa.
5
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Ductus Arterioso Persistente- Capítulo II
CAPÍTULO II
FORMA DE PRESENTACIÓN CLÍNICA
2.1 Manifestaciones Clínicas
La clínica se relaciona con el tamaño del ductus, la cuantía del cortocircuito, la
relación entre las resistencias vasculares pulmonares y sistémicas y la sobrecarga de
volumen del miocardio.
2.1.1 Ductus Arterioso Pequeño
En estos casos las resistencias vasculares pulmonares bajan normalmente tras el
periodo neonatal. El flujo restrictivo produce un cortocircuito izquierda derecha
pequeño, con un leve aumento del flujo pulmonar respecto al sistémico y sin datos de
insuficiencia cardiaca izquierda.
Muy pocos paciente tienen síntomas, siendo el signo característico el soplo a la
auscultación. El desarrollo es normal, excepto en el caso de rubéola congénita.
Los pulsos periféricos suelen estar llenos y la presión del pulso arterial suele ser algo
mayor que la habitual. No suele encontrase un impulso precordial aumentado a la
palpación torácica.
A la auscultación el primer y segundo ruido son normales y suele haber un soplo que
no se ausculta en el periodo neonatal y que aparece cuando bajan las resistencias
pulmonares; es un soplo sistólico en niños pequeños y continuos en niños mayores.
Se ausculta mejor en el 2° espacio intercostal izquierdo infra y aumenta con la
inspiración.
El ECG y la radiografía de tórax son normales, salvo una leve prominencia del
tronco de la arteria y ramas pulmonares. La ecocardiografía es la prueba que
confirma esta sospecha diagnóstica, como en el resto de los casos.
2.1.2 Ductus Arterioso Moderado
6
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Ductus Arterioso Persistente- Capítulo II
La presencia de un cortocircuito izquierda derecha moderado puede producir
sintomatología como irritabilidad, taquipnea. La sintomatología aumenta a partir del
2°-3er mes de vida. En la mayoría de los casos se produce una hipertrofia miocárdica
compensatoria se suele palpar un frémito en el borde esternal superior izquierdo. A la
auscultación el primer y segundo ruidos están enmascarados por un soplo fuerte, a
veces se oye un 3er tono en el ápex.
El ECG suele ser normal en los lactantes, pero pueden aparecer signos de hipertrofia
en los niños mayores: profundas ondas Q y R prominentes en II, III y aVF como dato
de hipertrofia del ventrículo izquierdo. Una onda P ancha indica una dilatación de la
aurícula izquierda.
La radiografía de tórax muestra cardiomegalia con prominencia del ventrículo y
aurícula izquierda, tronco y ramas pulmonares, así como aumento de la vasculatura
pulmonar periférica.
2.1.3 Ductus Arterioso Grande
Los niños con una Persistencia de Conducto Arterioso grande tienen síntomas como
irritabilidad, retraso del crecimiento, cansancio fácil y diaforesis. Tienen taquipnea y
tiraje y cuadros de infección respiratoria frecuentes. Todo ello es reflejo de la
insuficiencia cardiaca izquierda y del edema pulmonar.
En la exploración destacan la taquicardia, taquipnea, ruidos crepitantes, pulsos
saltones, tensión arterial diferencial amplia con disminución marcada de la presión
diastólica, y en casos severos disminución de la presión sistólica.
El primer y segundo ruidos están acentuados y aparece un tercer tono en el ápex.
Generalmente se escucha un soplo sistólico un ruido en el foco pulmonar y en el 3er4° espacio intercostal. Se pueden encontrar otros soplos sistólicos inespecíficos en
foco aórtico o retumbo diastólico mitral en el ápex.
El ECG muestra el crecimiento del ventrículo izquierdo con ondas Q profundas y R
prominentes. Las ondas T pueden ser difásicas o invertidas. El crecimiento auricular
izquierdo se objetiva con ondas P anchas.
7
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Ductus Arterioso Persistente- Capítulo II
La radiografía de tórax exhibe cardiomegalia a expensas de la aurícula y ventrículo
izquierdo, junto al crecimiento del tronco y ramas pulmonares y aumento de la
vasculatura pulmonar periférica. Se puede encontrar un aumento del patrón venoso
pulmonar e infiltrado intersticial.
El crecimiento de la aurícula izquierda puede colapsar algún bronquio lobar
produciendo atelectasias o enfisema pulmonar.
2.1.4 Ductus ‘Silente’
En los últimos años, y debido al desarrollo de la ecocardiografía, ha sido frecuente el
hallazgo de un PDA pequeño en una exploración eco cardiográfica en pacientes sin
datos clínicos ni soplo típico de PDA.
Algunos denominan también como silente a aquellos ductus que tras su cierre quedan
con un mínimo cortocircuito no significativo con desaparición del soplo.
No hay datos amplios sobre la evolución clínica a largo plazo o sobre el riesgo de
endocarditis.6
6. MEDRANO .C Dr , Zavanella C.Dr , Protocolos Diagnósticos y Terapéuticos en Cardiología Pediátrica ,
6Benson LN, Cowan KN. The arterial Duct: its persistence and its patency.: Paediatric Cardiology, 2nd
edition London 2002; Cap 52: 1405-1459.
8
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Ductus Arterioso Persistente- Capítulo III
CAPÍTULO III
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
3.1 Radiografía de Tórax
Según el tamaño del DAP, los hallazgos radiológicos pueden variar desde una placa
normal en los pacientes con ductus pequeños hasta una francamente anormal en los
pacientes con ductus grandes. En los portadores de un defecto de moderado calibre
es evidente el incremento en el flujo sanguíneo pulmonar, con cardiomegalia a
expensas de la aurícula y el ventrículo izquierdo, dilatación del arco pulmonar y el
botón aórtico.
Cuando el ductus es grande el incremento del flujo pulmonar es importante y con
frecuencia es posible encontrar edema pulmonar; existe cardiomegalia importante a
expensas de aurícula y ventrículo izquierdo, el bronquio izquierdo se horizontaliza
por el rechazo ejercido por la aurícula izquierda. En los adultos dicha zona puede
calcificarse, determinando una mayor densidad radiológica.
En los pacientes que han desarrollado hipertensión pulmonar, el flujo pulmonar está
presente en los dos tercios proximales y ausente en el tercio distal de los campos
pulmonares; el tronco pulmonar y la porción proximal de las ramas se encuentran
dilatadas y la silueta cardíaca está levemente aumentada.
3.2 Electrocardiograma
Permite establecer la existencia de signos de sobrecarga volumétrica en cada caso.
Sus alteraciones dependen del tamaño y repercusión del ductus arterioso persistente.
En pacientes con ductus pequeños el electrocardiograma es generalmente normal.
9
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Ductus Arterioso Persistente- Capítulo III
En aquellos con ductus de moderado calibre es posible encontrar onda P bifásica en
V1 con componente negativo mayor que el positivo y signos de sobrecarga
volumétrica del VI con eje de qRS izquierdo; y R de gran voltaje en aVL, V5 y V6.
Los pacientes con ductus grandes presentan complejos qRS de gran voltaje desde V2
a V6 indicando sobrecarga ventricular.
En los pacientes que han desarrollado hipertensión pulmonar suprasistémica
predominan los signos de sobrecarga de presión del VD, mostrando eje de qRs hacia
la derecha, patrón qR en aVR y V1 asociado a ondas S profundas en V5 y V6.
3.3 Eco cardiograma
Permite el diagnóstico definitivo del ductus arterioso persistente mediante su
demostración en las proyecciones para esternal y supraesternal.
Además, en la mayoría de los pacientes es posible cuantificar el gradiente
aortopulmonar e inferir indirectamente la presión pulmonar. Se aconseja una
valoración minuciosa para descartar defectos estructurales asociados como
comunicación interventricular, interauricular o estenosis valvular pulmonar.
En los pacientes con ductus arterioso pequeño, las dimensiones de la aurícula y el
ventrículo izquierdo son normales, no existen signos de hipertensión pulmonar y el
único hallazgo es la presencia del conducto entre la porción proximal de la arteria
pulmonar izquierda y la región distal del arco aórtico con un cortocircuito de
izquierda a derecha, flujo sistodiastólico continuo con gradiente aortopulmonar
mayor que el 75% de la presión sistémica.
En los casos de ductus de moderado calibre, hay dilatación de la aurícula y el
ventrículo izquierdo, signos de hipertensión pulmonar leve a moderada, cortocircuito
de izquierda a derecha en la región ductal y gradiente aortopulmonar aproximado al
50% de la presión sistémica.
Cuando el ductus es grande, la dilatación de la aurícula y el ventrículo izquierdo es
importante; existen signos de hipertensión pulmonar moderada a importante y el
gradiente aortopulmonar es menor al 30% de la presión sistémica.7
10
Universidad Católica de Cuenca
Ductus Arterioso Persistente- Capítulo III
3.4 Cateterismo Diagnóstico y Angiocardiografia
Esta técnica se reserva para aquellos casos en que no es concluyente la ecocardiografía, cuando se sospecha la existencia de hipertensión pulmonar o como fase
previa al intervencionismo, durante el mismo procedimiento.
Se realiza mediante acceso venoso a las cavidades derechas y arteria pulmonar, desde
donde se sonda el ductus y arterial (aorta y ventrículo izquierdo).
Un ductus pequeño puede no reflejarse en las mediciones de saturaciones y
presiones. En un ductus moderado las presiones pulmonares sistólica, diastólica y
media pueden estar ligeramente elevadas, y la presión arterial sistémica diastólica
suele estar baja.
Las presiones medias de la aurícula izquierda suelen estar ligeramente elevadas. En
los ductus grandes estos datos son más llamativos y en los casos de hipertensión
pulmonar severa con cortocircuito derecha izquierda encontraremos los datos típicos
de presión media de arteria pulmonar en valores supra sistémicos.
La inyección de contraste en el final del arco aórtico en el origen de la aorta
descendente en proyección lateral u oblicua anterior izquierda demuestra la anatomía
ductal y nos sirve para realizar una clasificación en tipos morfológicos para el
tratamiento mediante el cierre con dispositivo.8
11
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Ductus Arterioso Persistente- Capítulo III
3.5 Diagnóstico Diferencial
El diagnóstico diferencial del ductus arterioso persistente debe hacerse con otros
cortocircuitos de izquierda a derecha que producen soplo sistodiastólico:

Ventana aortopulmonar.

Comunicación interventricular asociada a insuficiencia aórtica.

Fístulas arteriovenosas sistémicas.

Fístulas coronario cavitarias.

Estenosis valvular o supra valvular pulmonar.

Agenesia de la válvula pulmonar.

Fístulas arteriovenosas pulmonares y las colaterales sistémico pulmonares.
En cada caso, debe hacerse una valoración integral del paciente asociando la clínica
con los hallazgos radiológicos, electrocardiográficos y eco cardiográficos específicos
para llegar al diagnóstico preciso.
7. MEDRANO .C Dr , Zavanella C.Dr , Protocolos Diagnósticos y Terapéuticos en Cardiología Pediátrica ,
8. HEYMANN MA, Rudolph AM. Control of the ductus arteriosus. Physiol Rev 1975; 55: 6278
12
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Ductus Arterioso Persistente- Capítulo IV
CAPÍTULO IV
COMPLICACIONES
4.1 Endarteritis
La endarteritis bacteriana es una complicación extremadamente rara pero que puede
ser de gravedad. En la actualidad una pequeña parte de endarteritis se asocia a ductus
silente.
4.2 Hipertensión Pulmonar.
La hipertensión pulmonar puede causar daño pulmonar permanente. Una patente de
gran persistencia del conducto arterioso puede conducir al síndrome de Eisenmenger,
un tipo de hipertensión pulmonar irreversible.
4.3 Insuficiencia Cardíaca.
El conducto arterioso persistente eventualmente puede causar que el músculo
cardíaco se debilite, dando lugar a insuficiencia cardíaca, siendo una condición
crónica
4.4 Endocarditis
Por problemas estructurales del corazón, están en un mayor riesgo de endocarditis
infecciosa.
4.5 Arritmias
EL conducto arterioso persistente aumenta el riesgo de arritmias. Este aumento del
riesgo por lo general sólo ocurre con una patente de gran persistencia del conducto
arterioso.
4.6 Aneurismas
Se ha descrito una marcada dilatación del ductus arterioso o de su ampolla por cierre
del cabo pulmonar sin cierre del lado aórtico. Es un hallazgo infrecuente pero que
requiere del cierre quirúrgico, tanto en niños pequeños como en mayores, por el
riesgo de ruptura, sangrado o infección asociados. 9
9 Porstmann w, Wierny Rk PA , Catheter closure of patent ductus arteriosus Radiol Clin 1971;1 9:203
13
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Ductus Arterioso Persistente- Capítulo V
CAPÍTULO V
TRATAMIENTO
5.1 Tratamiento Médico
5.1.1 Volumen de líquidos
En el neonato con DAP confirmado se debe hacer un balance estricto, disminuyendo
el aporte hídrico para evitar el exceso hídrico y el aumento de peso. Esto es de suma
importancia para disminuir posibles complicaciones por edema y exceso de agua
corporal.
5.1.2 Diuréticos
Los diuréticos no forman parte del tratamiento del DAP, aunque algunos autores
sugieren su administración si existen datos radiológicos de edema pulmonar. No se
recomienda la furosemida porque podría aumentar el DAP, debido a su acción
inhibidora de prostaglandinas.
Además de aumentar la producción de prostaglandinas y la prevalencia de la
permeabilidad del conducto, puede inhibir el efecto de la indometacina para cerrarlo.
Su utilización induce riesgos metabólicos, hídricos, electrolíticos, renales e
hipoacusia. Por tanto, no se recomienda usar diuréticos y menos la furosemida.
5.1.3 Nutrición
En DAP, sobre todo en un RNP con sepsis, es un factor de riesgo para la intolerancia
alimenticia y puede haber cambios citológicos en las células gastrointestinales con
apoptosis que llevaría a ECN.
Con DAP, debido al riesgo aumentado de insuficiencia cardiaca, ECN y riesgo de
muerte se restringe los volúmenes alimentarios, que si se hace en forma prolongada
lleva a insuficiente aporte calórico y déficit nutricional. Esto conlleva a la nutrición
parenteral cuanto más perdura el DAP.
Si se diagnostica un DAP de tamaño pequeño, que no presenta repercusión
hemodinámica, ni cortocircuito significativos mediante ECO Doppler, se podría
continuar con estimulación enteral.
Si el niño es tratado con indometacina endovenosa se recomienda no alimentar por
vía enteral durante 48-72 horas, hasta que se resuelva el problema. Si el niño estaba
alimentándose previamente es recomendable suspender la alimentación al menos 4
horas previas al inicio de la terapia. A pesar de que el ibuprofeno tiene menos efecto
14
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Ductus Arterioso Persistente- Capítulo V
negativo sobre el flujo mesentérico se recomienda tener la misma conducta que con
la indometacina.
Una vez que se ha estabilizado y/o cerrado el DAP podría realimentarse con leche
materna de preferencia, comenzando a las 24-48 horas de terminada la terapia. El
aumento debe ser gradual y con precaución El volumen total a aportar será el que
requiera el niño para compensar sus pérdidas según estricto balance hídrico.
El consumo de oxígeno es en general elevado cuando existe DAP. Esto se debe al
deterioro de la función pulmonar por aumento de la permeabilidad pulmonar y
consecuente edema pulmonar y aumento de la presión hidrostática, resultando la
disminución de la distensibilidad pulmonar. Hay además, una insuficiencia cardíaca
congestiva secundaria a cortocircuito de izquierda a derecha. Puede haber acidosis
metabólica o mixta con daño celular y reducción de la producción de surfactante.10
5.2 Medicamentos
5.2.1 Indometacina
Este medicamento es un inhibidor de la ciclo-oxigenasa. Comenzó a usarse para el
cierre farmacológico del DAP en RNP en la década del 70; produce oliguria y está
contraindicada si hay insuficiencia renal, creatinina >2.5mg/dl, sangramiento activo,
trombocitopenia <25000 y ECN.
La administración de indometacina produce cambios en la hemodinámica y
oxigenación cerebral con la disminución de la perfusión cerebral, atenúa la respuesta
vascular fisiológica al CO2 y la disminución del flujo sanguíneo cerebral, con un
incremento de la extracción fraccionada de oxígeno, manteniéndose intacta la tasa
metabólica de CO2 del cerebro.
El tratamiento con indometacina del DAP puede ser profiláctico y precoz, ante
signos clínicos presentes o tardío.
El uso profiláctico de indometacina (6-24 h) reduce la incidencia de DAP.
Incrementa la necesidad de oxígeno adicional del tercero al séptimo día y disminuye
los volúmenes urinarios en los primeros 4 días de vida. Protege a las neuronas
atenuando el estrés oxidativo y la lesión por reperfusión y no aumenta la incidencia
de alteraciones del neurodesarrollo a largo plazo.
Si el tratamiento se inicia precozmente en la vida postnatal (entre 2 y 4 de vida) es
mayor la efectividad, hasta un 90%.
Es un enfoque terapéutico con signos clínicos presentes entre los días 2-5 días. Hay
más éxito terapéutico, prevención de la insuficiencia cardíaca y del deterioro clínico.
15
Universidad Católica de Cuenca
Ductus Arterioso Persistente- Capítulo V
Con tratamiento tardío el éxito se encuentra entre 50-66%.
Cuanto más inmaduro es el neonato es más difícil el cierre ductal con tratamiento
farmacológico (fracaso de 30% con EG <28 semanas) y cuando la edad gestacional
es > 33 semanas y la postnatal >7 días el fracaso puede ser hasta el 66% porque la
efectividad de los inhibidores de la ciclo-oxigenasa disminuye marcadamente, debido
a que la capacidad del DAP de responder a la PG2 disminuye a medida que aumenta
la edad gestacional y la edad postnatal.
La tasa de fracaso y/o reapertura varia alrededor del 25-30% y es mayor con edad
gestacional <28 semanas y peso al nacer <1000g. El éxito de una segunda serie es de
sólo 30-40%. 11
La dosis de Indometacina endovenosa son 3 dosis en total, cada 12 horas.
< 48 horas de vida >48 horas de vida > 7 días de vida
1ª dosis 0.2 mg/kg 0.2 mg/kg 0.2 mg/kg
2ª dosis 0.1 mg/kg 0.2 mg/kg 0.25 mg/kg
3ª dosis 0.1 mg/kg 0.2 mg/kg 0.25 mg/kg
5.2.2 Ibuprofeno
Este medicamento es un inhibidor de la ciclo-oxigenasa. Desplaza la unión de la
bilirrubina con la albúmina por lo que deben monitorizarse los niveles de bilirrubina
del paciente.
Este medicamento está asociado a otras sales, que varía según el producto (lisina,
trometanol).
Tiene las mismas contraindicaciones que la indometacina en el tratamiento del DAP,
aunque tiene menos riesgos que esta cuando hay oliguria. Su efectividad en el DAP
es similar a la indometacina.
El ibuprofeno aumenta la capacidad de autorregular el flujo sanguíneo cerebral,
protege la función neuronal en el estrés oxidativo y no afecta la vasorreactividad de
la circulación cerebral al CO2.11
Dosis de Ibuprofeno endovenoso: 3 dosis en total, cada 24 horas
1ª dosis 10 mg/kg
2ª dosis 5 mg/kg
3ª dosis 5 mg/kg
5.3 Quirúrgico
Pacientes con ductus arterioso persistente y un gran cortocuito izquierda–derecha con
síntomas de falla congestiva deben ser operados a un criterio de emergencia, en
cuanto se hace el diagnostico.
16
Universidad Católica de Cuenca
Ductus Arterioso Persistente- Capítulo V
En el paciente asintomático con un pequeño ductus arterioso persistente, la cirugía es
un procedimiento profiláctico. La persistencia de un cortocircuito de pequeño a
moderado en el cual los síntomas de falla congestiva no son un problema, se puede
operar de forma electiva, aunque existen el pequeño riesgo de endocarditis infecciosa
o aneurisma ductal, que es probablemente más significativo.
10 prematuroscl/guiasneo/ductusarterioso/htm2007pag5-6-7
En
caso
de hipertensión
elevada
síndrome
de Neisenmenger,
11 Van
Overmeire
B A comparisonpulmonar
of ibuprofen and
indometh con
for clos
of patent ductus
Engl Med 2007 el cierre no
mejora los síntomas y tienen una mortalidad elevada. En los niños, tanto la selección
como la ligadura múltiple es adecuada.
El corto y ancho ductus arterioso persistente presenta un riesgo trans operatorio
mayor, como también lo es su dilatación, presencia de un aneurisma o calcificación.
Se han descrito varias técnicas en las que se utiliza el aparato de circulación
extracorpórea y cierre desde el interior de la aorta o la arteria pulmonar o se puede
emplear una desviación aortica ya sea entre aurícula izquierda y arteria femoral para
ocluir la aorta . Solo la ligación tiene una alta incidencia de cortocircuito residual en
el ductus arterioso persistente que es corto y ancho, por lo que se prefiere la ligación
y también división. 12
Se lleva a cabo por una toracotomía posterolateral izquierda en el cuarto espacio
intercostal. A partir de aquí se pueden realizar dos tipos de cirugía correctiva:
a)
Ligadura Quirúrgica
b)
División Quirúrgica
5.3.1 Indicaciones
a. Contraindicación del tratamiento medicamentoso.
b. Fallo o no respuesta del DAP al tratamiento medicamentoso.
c. RN de muy bajo peso con DAP de gran tamaño con grave alteración
hemodinámica y respiratoria por evaluación clínica y eco cardiográfica.
5.3.2 Complicaciones
Las complicaciones en el sitio de la ligadura incluyen dehiscencia, dilatación
mediastinal superior de forma rápida en la región del hilio izquierdo. Quilotorax o
parálisis del nervio laríngeo recurrente y raramente daño en el nervio frénico.
Endocarditis infecciosa, falla cardiaca por lesión intracardiaca.
Esta técnica debe realizarse a partir de las 8 y 16 semanas de edad. El pronóstico es
bueno y la tasa de mortalidad es inferior al 4 %. No debe realizarse en pacientes con
fallo cardiaco congestivo.
5.4 Cateterismo
17
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Ductus Arterioso Persistente- Capítulo V
El cierre con dispositivo se ha desarrollado en los últimos años, desde las
descripciones iniciales en la década de los 70 realizadas por Porstmann con el
dispositivo tipo ‘tapón’ y en la de los 80 por Rashkind con el dispositivo tipo ‘doble
paraguas’.
El primero en descubrir fue galeno. En 1907 Munro por primera vez propone la
corrección quirúrgica mediante la ligadura, pero hasta 1938 Gross pudo llevar a cabo
con éxito .En 1966 Porstman describió la técnica con catéter cerrando el ductus con
un tapon de Ivaloa . En 1975 Gianturco propuso el cierre con un resorte espiral de
acero inoxidable cubierto con fibras sintéticas trombogénicas.
En 1976 Friedman y Heymann dieron a conocer el cierre del ductus con el uso de
medicamentos. Rasakind y Cuaso realizaron los primeros cateterismos con un
dispositivo en forma de sombrilla doble en 1976. Pero a partir de 1990 se ha
utilizado el Coil de Gianturco para el cierre del conducto arterioso.
Las modificaciones técnicas y escasas complicaciones han hecho esta técnica de
elección frente al cierre quirúrgico en la mayor parte de los centros, los pacientes y
en la mayor parte de los tipos de PDA. Se han utilizado diferentes tipos de
dispositivos.13
5.4.1 Técnica
La técnica se suele realizar con anestesia local. El acceso suele hacerse por vía
venosa canalizando el ductus desde la arteria pulmonar a la aorta, desplegando el
dispositivo en retirada y colocándolo en el ductus. En ocasiones se realiza por vía
arterial aunque la posibilidad de complicaciones son mayores.
Los dispositivos más utilizados precisan introductores de pequeño tamaño (4-5F). Su
eficacia es mayor en ductus pequeños (sobre todo en menores de 3mm y no mayores
de 6 mm). Al desplegarlos adoptan una forma helicoidal con un diámetro que debe
ser un 20 o 30% mayor que el diámetro mínimo del ductus.
Están recubiertos de fibras de material protrombótico y tras 5 o 10 minutos de su
implantación se puede objetivar la oclusión total mediante una nueva angiografía en
la aorta. Si existiera un cortocircuito residual relevante se pueden implantar nuevos
dispositivos. Otros dispositivos de uso extendido son de tipo oclusor, desde el tipo
paraguas de Rashkind al actual Amplatzer. Son más útiles que el coil en ductus de
mayor tamaño (> 4mm), y su inconveniente es que precisan introductores de mayor
tamaño, por lo que se limitan a niños mayores. Además, su costo es mayor.
Luego del procedimiento se recomienda realizar una radiografía de tórax y un
ecocardiograma antes del alta para confirmar la posición normal del dispositivo y la
ausencia de cortocircuitos residuales. El alta se realiza de forma precoz.
18
Universidad Católica de Cuenca
Ductus Arterioso Persistente- Capítulo V
Las complicaciones son infrecuentes siendo las principales el cierre incompleto con
persistencia o nueva aparición de cortocircuitos residuales, la embolización del
dispositivo que suele ser precoz y raramente tardía, la obstrucción de estructuras
vecinas (rama pulmonar izquierda, aorta descendente), o la presencia de hemólisis
intravascular además de las posibles lesiones relacionadas con el acceso vascular
(hematoma, trombosis).
Tras la colocación de los dispositivos se recomienda mantener la profilaxis de
endocarditis alrededor de 6 meses (tiempo de endotelización completa del
dispositivo) tras la objetivación de la desaparición del cortocircuito.
Se debe realizar una angiografía previo a cualquier intento de cierre del ductus
arterioso persistente ; realizando una proyección lateral y frontal para visualizar
cámaras derecha e izquierda que permite una estimación precisa del tamaño , forma
y posición del mismo .
Los pacientes permanecen internados entre 18 y 24 horas bajo cobertura antibiótica
y sometida a control de los sitios de punción y de parámetros hemodinámicas.
5.4.2 Indicaciones de Cierre
Las indicaciones de cierre son controvertidas. En la actualidad existen diferentes
niveles de evidencia clasificados como:
Clase I: Condiciones en las que el cierre del PDA es apropiado:
 Pacientes sintomáticos

b. Pacientes con soplo continuo

c. Pacientes asintomáticos con soplo sistólico
Clase II: Condiciones en las que el cierre del PDA puede estar (o no) indicado:
 Pacientes con ductus silentes como hallazgo ecocardiográfico
Clase III: Condiciones en la que hay acuerdo en que el cierre del PDA es
inapropiado:
 Pacientes con enfermedad vascular pulmonar irreversible
Tanto las guías de la American Heart Association como las de la Sociedad Española
de Cardiología, así como la mayoría de los cardiólogos pediátricos no recomiendan
19
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Ductus Arterioso Persistente- Capítulo V
el cierre del ductus silente. Sin embargo se considera prudente el seguimiento y la
profilaxis de endocarditis.14
5.4.3 Contraindicaciones de cierre

La resistencia vascular pulmonar es mayor de 8 wood

La resistencia pulmonar / resistencia sistémica mayor de 4 wood

La presión arterial pulmonar sistólica es mayor al 60% de presión arterial
sistólica aun sin cortocircuito de derecha izquierda .
Guía anatómica / material de uso
Clase I: ductus menores de 2,5mm : Coils – Gianturco
Clase II: ductus mayores de 2,5 : Amplatzer – Nit Occlud.
12 NOVO G. E, Bermúdez R, Herraiz I, et al. Cierre de ductus en ninos mediante dispositivo. Rev Esp Cardiol 2006; 52
13 Porstmann W, Wierny L,. Catéter closure of patent ductus arteriosus. Clinics of North America 1971; 9:203-218
14 Zabala Jl. Protocolos cardiopatía pediátrica Maya ME . Cardiologia intervencionista.Nueva Terapeutica en CC 2005
20
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Ductus Arterioso Persistente- Capítulo VI
CAPÍTULO VI
TIPOS DE DISPOSITIVOS
6.1 Dispositivo Doble de Sombrilla de Rashkind
La prótesis es pequeña, con dos sombrillas a las cuales esta adherida dos capas de
esponja de espuma de poliuretano sobre acero inoxidable, que tiene un anillo
prostético para ensamblar, con resortes a especie de brazos
Existen dos tamaños del dispositivo oclusor, de 12mm y de 17mm para ductus de
medición estimada, menor de 4mm y menor de 8mm respectivamente.
.
6.1.1 Técnica de Uso
El catéter es colocado percutáneamente dentro de la vena femoral derecha, se
introduce y se avanza a la arteria pulmonar principal y con una guía de alambre
rígida intercambiable se entra al extremo pulmonar del ductus y se baja por la aorta
descendente. La sombrilla oclusora es después ensamblada y asegurada.
6.1.2 Complicaciones
En ocasiones el dispositivo se enreda en la válvula tricúspide necesitando que sea
removido mediante intervención quirúrgica de emergencia.
Los brazos del dispositivo en el extremo pulmonar puede obstruir el flujo de la
arteria pulmonar izquierda y en el extremo aórtico puede protruir hacia la aorta
descendente.
6.2 Resorte Espiral Embolizante de Gianturco
El Coil es un dispositivo con un núcleo central metálico rodeado de material
trombogénico, que al ser liberado adopta una forma de espiral. Existen diferentes
tamaños y se diferencian por el calibre del núcleo central, la longitud del mismo y el
diámetro de las vueltas de espira.
21
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Ductus Arterioso Persistente- Capítulo VI
Los resortes de embolización están hechas de espiral de acero inoxidable al que están
adheridas fibras sintéticas de dracón que promueven una máxima trombogenicidad.
El rango de diámetro de estos resortes van desde 0.25 pulgadas a 0.52 pulgadas y de
diferente longitud.
6.2.1 Técnica de Uso
Después de identificar la anatomía mediante angiografía, cuando el ductus se cierre,
se debe escoger tanto el resorte adecuado como el catéter a utilizar. El diámetro de
resorte de Giamturco debe ser dos veces el diámetro más angosto del ductus arterioso
persistente.
El resorte debe ser enviado por un catéter de punta compuesta cuando el ductus es
muy tortuoso, el resorte espiral se puede cubrir con trombina antes de ser colocado
en el catéter, protegiéndole de las células sanguíneas, evitando la adherencia de las
mismas.
Se verifica que la posición del catéter sea adecuada por angiografía, antes que se
despliegue el resorte, al extremo de la arteria pulmonar y al extremo aórtico . Se
realiza una angiografía final para confirmar la posición del resorte en el ductus. La
trombosis completa puede tomar de 3 – 10 minutos.
6.2.2 Complicaciones
Incluyen recanalización, endarteritis y coartación de la aorta adquirida, estenosis de
la arteria pulmonar izquierda debido a un posicionamiento inadecuado,
tromboembolia, aneurisma femoral, esclerosis de la arteria pulmonar izquierda.
6.3 Oclusor Amplatzer
Es un dispositivo en forma de tapón, un disco aórtico de retención, constituido por
una malla de nitinol y que cuenta con material trombogénico en su centro. Una vez
22
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Ductus Arterioso Persistente- Capítulo VI
liberado de su vaina adquiere la forma preestablecida, pudiendo ser reenvainado y
vuelto a desplegar.
Se utiliza en pacientes con un peso mayor de 5 kg, resistencias vasculares
pulmonares ≤ 8 Unidades Wood/m,2 y tamaño del conducto ≥ 2.0 mm de diámetro
mínimo.
6.3.1 Técnica de Uso
El procedimiento se realiza bajo sedación. Se canaliza en la arteria y vena femorales.
Después de registrar las presiones pulmonares y sistémicas se realiza un aortograma
en proyecciones lateral y oblicua, para definir la morfología y el tamaño del
conducto.
Se selecciona un dispositivo por lo menos 1 a 2 mm mayor al diámetro del extremo
pulmonar del conducto, y el dispositivo se introduce atornillado a la punta del cable
liberador, y a través del sistema de liberación se lleva hasta la aorta descendente; en
este sitio se retira la camisa del sistema para abrir el disco de retención, el cual se
posiciona en el extremo aórtico del conducto. Diez minutos después del implante se
realiza una angiografía en aorta descendente, para determinar el cortocircuito
residual.
A las 24 horas siguientes se realiza un ecocardiograma y una radiografía de tórax,
para evaluar la forma y posición del dispositivo. Se utiliza el Doppler color para
detectar y cuantificar cualquier cortocircuito residual.16
6.3.2 Complicaciones
Los problemas técnicos relacionados con el procedimiento, son
1) Imposibilidad para posicionar el dispositivo dentro del ámpula aórtica, por
no haber valorado correctamente el tamaño del CAP;
2) Cualquier dificultad relacionada con el avance, implante y retiro del
dispositivo,
3) Funcionamiento inadecuado del mismo dispositivo o cualquier
componente del sistema de liberación.
Las complicaciones mayores son: mortalidad relacionada con el procedimiento,
lesión de la arteria femoral, sangrado mayor de 5% del volumen sanguíneo estimado,
o migración del dispositivo hacía la luz de una rama pulmonar o aorta descendente.
Se indica durante los seis meses posteriores al procedimiento profilaxis contra
endocarditis bacteriana, así como el uso de ácido acetilsalicílico (5mg/kg/día) .17
23
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Ductus Arterioso Persistente- Capítulo VI
16 BEEKMAN R. Robert , Coil Occlusion of Patent Ductus Arteriosus. University of Michigan .
http://www-east.elsevier.com/jac/2801/jac1445bs.htm
17 Masura J Amplatzer Duct Occluder: in-mediate and short-term results. J Am Coll Cardiol; 2006; 31: 878-882.
24
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Conclusiones
CONCLUSIONES
Por todo lo expuesto debo concluir que en la actualidad emplear el cierre mediante
cateterismo en pacientes que presentan ductus arterioso persistente tiene las
siguientes ventajas:

El tiempo de estancia intrahospitalaria en el cierre satisfactorio es de dos días;
beneficiando al paciente y a la institución, ya que disminuyen los costos de
hospitalización en comparación con el cierre quirúrgico y a su vez reducen las
complicaciones.

El porcentaje de complicaciones tanto leves como graves
es bajo. Las
complicaciones más frecuente son las relacionadas con los procedimientos.

El pronóstico a largo plazo tras el cierre completo es excelente. No hay datos
suficientes de la evolución a largo plazo de los ductus silentes o mínimos no
cerrados.

En el cierre percutáneo del Ductus arterioso la eco cardiografía es una
herramienta hasta el momento insustituible en el diagnóstico y seguimiento.

El cierre percutáneo es el método de elección para cierre del DAP en
pacientes de casi todas las edades y tipos de anatomía.
25
Universidad Católica de Cuenca
Bibliografía
BIBLIOGRAFÍA
Bermúdez-Cañete R, Santoro G, Bialkowsky J et al. Patent ductus arteriosus
occlusion using de-tachable coils. Am J Cardiol 1998; 82: 1547-1559.
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Michigan . http://www-east.elsevier.com/jac/2801/jac1445bs.htm
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representación del Primer Grupo de Consenso Clínico SIBEN. Primer consenso
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MAROTO C, Enríquez de Sala-manca F, Herráiz I, Zabala JI. Guías de práctica
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MEDRANO .C Dr , Zavanella C.Dr , Protocolos Diagnósticos y Terapéuticos en
Cardiología Pediátrica ,Art Capítulo 7, paginas 1 a 14.
MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Cardiopatías Congénitas Operables en
menores de 15 años . 1st Ed. Santiago: Minsal, 2007.
MORENO F. epidemiologia de las cardiopatías congénitas.Protocolos de la Sociedad
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NOVO G. E, Bermúdez R, Herraiz I, et al. Cierre de ductus en ninos mediante
dispositivo de Rashkind: resultados comparativos. Rev Esp Cardiol 1999; 52:
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PARRA B. J Rafael , Arch Cardiol Mex 2009, paginas 1 a 10
26
Universidad Católica de Cuenca
Bibliografía
STAPPER O. Claudia, MD Cardiopatias Congenitas ,Segunda Edicion , paginas 50
a 59.
PORSTMANN W, Wierny L, Warn-keH, Gerstberger G, Romaniuk PA. Catéter
closure of patent ductus arteriosus. Radiology Clinics of North America 2001; 9:203218.
27
Universidad Católica de Cuenca
Anexos
ANEXOS
1. DISEÑO DE MONOGRAFIA
2 .ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE DAP
28
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Anexos
UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA
UNIDAD ACADÉMICA DE MEDICINA, ODONTOLOGÍA,
ENFERMERÍA Y CIENCIAS DE LA SALUD
FACULTAD DE MEDICINA
DISEÑO DE MONOGRAFÍA
I.
DATOS INFORMATIVOS
1. TEMA:
CIERRE DE DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE EN NIÑOS MEDIANTE
CATETERISMO
2. DIRECTOR:
Dra. María Isabel Herrera
3. INVESTIGADORA:
Srta. Cristina Alvarado Hugo
4. MÉTODO
Método Inductivo – Deductivo
5. TÉCNICA
Técnica de la lectura científica
6. FUNDAMENTOS LEGALES
Mediante el cumplimiento de los requisitos legales que la Facultad exige, como
es el de haber aprobado los 5 años de estudio y 1 ano de internado rotativo, tal como
establece el reglamento, estoy apta para presentar el diseño de monografía cuyo tema
es “CIERRE DE DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE EN NIÑOS MEDIANTE
CATETERISMO”. El mismo que será aprobado por el Honorable Consejo Directivo,
para la previa obtención del Título de Médico.
II.
JUSTIFICACIÓN
Si consideramos, que dentro de las cardiopatías congénitas que se presentan, el
10% son pacientes que evidencian problemas de ductus arterioso persistente. Si el
DAP se mantiene permeable, sin importar la edad del paciente ni el diámetro que este
tenga presentará complicaciones graves como: la insuficiencia cardiaca, endocarditis
29
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Anexos
bacteriana e hipertensión pulmonar. Creo conveniente difundir la terapéutica actual
que se emplea mediante cateterismo.
El propósito por el cual se realizó el presente trabajo, fue conocer la evolución y sus
complicaciones, para de esta manera llenar los conocimientos deficientes.
Actualmente el pronóstico de los pacientes con ductus arterioso persistente es muy
buen, gracias a su pronta detección con innovadores métodos diagnósticos como su
cierre temprano mediante cateterismo cardiaco disminuyendo significativamente la
morbilidad y mortalidad.
El cierre del ductus arterioso persistente por cateterismo cardiaco ha disminuido la
estancia intrahospitalaria, costos y complicaciones en comparación al cierre
quirúrgico.
Debido a que el tratamiento bajo cateterismo conlleva una baja incidencia de
complicaciones y de este modo obtener resultados satisfactorios para la salud.
III.
OBJETIVOS
Objetivo General
Conocer la patología de Ductus Arterioso Persistente sus complicaciones que
esta conlleva, entender la fisiopatología su evolución y el pronóstico tras el
tratamiento realizado mediante cateterismo terapéutico.
Objetivos Específicos

CAPÍTULO I
GENERALIDADES
Conocer la patología de DAP, mediante el estudio del tema para determinar
su evolución, complicaciones, fisiopatología.

CAPÍTULO II
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Identificar las manifestaciones clínicas más frecuentes, mediante el estudio
individual para emitir un diagnostico correcto.

CAPÍTULO III
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
Diferenciar cada uno de los métodos diagnósticos existentes, a través de un
proceso comparativo para establecer un método adecuado.

30
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Anexos

CAPÍTULO IV
COMPLICACIONES
Determinar las complicaciones que puedan presentarse , mediante un estudio
científico , para disminuir la incidencia de las mismas

CAPÍTULO V
TRATAMIENTO
Establecer la seguridad y eficacia del cateterismo en DAP, frente a otros
tratamientos, mediante el análisis de otros tratamientos para un pronóstico favorable.

CAPÍTULO VI
TIPOS DE DISPOSITIVOS
Identificar el tipo de dispositivo más adecuado que se utiliza en la actualidad,
mediante el análisis de cada uno de ellos, para disminuir los riesgos de
complicaciones post- cateterismo.
IV.
RECURSOS
1. INSTITUCIONALES

Biblioteca Universitaria

Biblioteca Personal

Universidad Católica de Cuenca
2. HUMANOS
Catedráticos de la Universidad Católica de Cuenca, Unidad Académica de
Medicina, Odontología y Ciencias de la Salud.
Dra. María Isabel Herrera, Doctor en Medicina General especialización en Pediatría
y profesora de la cátedra de Pediatría.
3. MATERIALES

Materiales de Escritorio.

Equipo de Cómputo

Material Bibliográfico
4. ECONÓMICOS
Autofinanciamiento
V.
ESTRUCTURA
31
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Anexos
INTRODUCCIÓN
Se presentará luego del proceso de investigación .
32
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Anexos
CONTENIDOS
CIERRE DE DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE EN NIÑOS MEDIANTE
CATETERISMO
CAPÍTULO I
GENERALIDADES
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
Definición
Anatomía y Patología
Fisiopatología
Incidencia
Factores de Riesgo
CAPÍTULO II
FORMAS DE PRESENTACIÓN CLÍNICA
2.1 Manifestaciones Clínicas
2.1.1 Ductus Arterioso Pequeño
2.1.2 Ductus Arterioso Moderado
2.1.3 Ductus Arterioso Grande
2.1.4 Ductus Silente
CAPÍTULO III
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
Rx de Tórax
ECG
Ecocardiograma
Cateterismo y Angiocardiograma
Diagnóstico diferencial.
CAPÍTULO IV
COMPLICACIONES
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
Endoarteritis
Hipertensión Pulmonar
Endocarditis
Arritmia
Aneurisma
CAPÍTULO V
33
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Anexos
TRATAMIENTO
5.1 Tratamiento Médico
5.1.1 Volumen de Líquidos
5.1.2 Diuréticos
5.1.3 Nutrición
5.2 Medicamentos
5.2.1 Indometacina
5.2.2 Ibuprofeno
5.3 Quirúrgico
5.3.1 Indicaciones
5.3.2 Complicaciones
5.4 Cateterismo
5.4.1 Técnica
5.4.2 Indicaciones de cierre
5.4.3 Contraindicaciones de cierre
CAPÍTULO VI
TIPOS DE DISPOSITIVOS
6.1 Dispositivo doble de sombrilla rashkind
6.1.1 Técnica
6.1.2 Complicaciones
6.2 Resorte de Giamturco
6.2.1 Técnica
6.2.2 Complicaciones
6.3 Ocluzor Amplatzer
6.3.1 Técnica
6.3.2 Complicaciones
CONCLUSIONES
Se redactará cuando se finalice el proceso de investigación.
34
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Anexos
BIBLIOGRAFÍA
BEEKMAN R. Robert , Coil Occlusion of Patent Ductus Arteriosus. University of
Michigan . http://www-east.elsevier.com/jac/2801/jac1445bs.htm
HUGO H. Zapata, MD.; GOMEZ T. Carlos, MD. Revista Colombiana de
Cardiología. Octubre 2008, Vol. 11 No. 5
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HEYMANN MA, Rudolph AM. Control of the ductus arteriosus. Physiol Rev 1975;
55: 6278
MEDRANO .C Dr , Zavanella C.Dr , Protocolos Diagnósticos y Terapéuticos en
Cardiología Pediátrica ,Art Capítulo 7, paginas 1 a 14.
MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Cardiopatías Congénitas Operables en
menores de 15
años . 1st Ed. Santiago: Minsal, 2007.
NOVO G. E, Bermúdez R, Herraiz I, et al. Cierre de ductus en ninos mediante
dispositivo de Rashkind: resultados comparativos. Rev Esp Cardiol 1999; 52:
172-80.
PARRA B. J Rafael , Arch Cardiol Mex 2009, paginas 1 a 10
STAPPER O. Claudia, MD Cardiopatias Congenitas ,Segunda Edicion , paginas 50
a 59.
35
ALGORITMO
MANEJO DE DUCTOS ARTERIOSO PERSISTENTE
,
Factores de riesgo para PCA
Signos y síntomas
Signos y Síntomas
Valoración cardiológico-pediátrica
Radiografía de tórax,
electrocardiograma,
ecocardiograma
¿Se confirma el
diagnostico de PCA
PCA < 3 mm sin
soplo, asintomático,
sin sobrecarga VI
Primera
Elección Evitar
cierre
PCA < 3 mm con
síntomas o
sobrecarga VI
PCA ≥ 3mm
Sin HAP, HAP(leve,
moderada o
severa), cortocircuito
de izquierda a
derecha < 6UI Woo
PCA+ HAP severa,
cortocircuito
bidireccional,≥6 UI
Wood
PCA +
lesiones
asociadas
Tratamiento
individualizado
Cierre percutáneo
Coil
Oclusión total
(valorar cada 5
año
Prueba de vaso reactividad
pulmonar y oclusión temporal
del conducto
Segunda elección
con base en
decisión informada
con acuerdo médicopaciente
Cierre percutáneo:
Primera elección en:
≥ 5 Kg
PCA calcificados (adultos)
Si las características anatómicas y tamaño del
conducto lo permiten
Si se cuenta con el dispositivo adecuado para el
caso en particular y si el grupo a cargo del
procedimiento tiene experiencia con el
Procedimiento
Alta de cardiología
contrarreferencia para otras
pruebas diagnósticas
NI
H
No apto para cierre.
Envío a 2do nivel a
neumología
cardiología
Prueba
positiva?
Cierre quirúrgico
Decisión del grupo médico a cargo
Decisión del paciente y/o cuidador
PCA aneurismático
Antecedente de endarteritis
Conductos arteriosos que por su tamaño y/o
localización sobrepasan tamaños de dispositivo
disponible o que impide o dificulta o incrementa
los riesgos de colocación. Experiencia del grupo
a cargo del procedimiento
¿cortocircuito
Residual persistente,
significativo
¿Cortocircuito
Residual persistente,
significativo
Seguimiento
cada 5 años
EJH
ALTA
Profilaxis antibiótica y programar cierre si es posible vía percutánea,
de lo contrario quirúrgico
Fig MORENO F. epidemiologia de las cardiopatías congénitas.Protocolos de la Sociedad Española de Cardiopatias Congenitas
actu2005:www.aeped.es/protocolos
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